Экспертные вопросы организации медицинской реабилитации пациентов с дорсопатиями

В современной отечественной литературе отсутствует единое наименование клинических проявлений, связанных с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Для обозначения боли в нижней части спины в XVIII в. D. Cotunnius предложил термин «ишиас», в XIX столетии J. Dejerine, а в начале XX в. М.С. Маргулис и другие российские неврологи употребляли название «пояснично-крестцовый радикулит». Позже Я.Ю. Попелянский, основываясь на работах морфологов H. Luschka и G. Schmorl, ввел в отечественную медицину понятие «остеохондроз», которое впоследствии стали использовать необоснованно широко для обозначения любых дегенеративных изменений позвоночника.

В настоящее время, с точки зрения многих отечественных авторов под термином «дор-сопатия» подразумеваются болевые синдромы и неврологические расстройства в области спины невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными и/или воспалительными заболеваниями позвоночника и прилегающих к нему мышц.

В современных англоязычных медицинских изданиях наиболее часто используется название «back pain» («боль в спине»), которое становится все более популярным и в русскоязычной неврологической литературе.

Согласно МКБ-10, «дорсопатией» (блок M40-M54) называют группу болезней костномышечной системы и соединительной ткани (класс XIII). К дорсопатиям относят «деформирующие дорсопатии» (M40-M43), «спондилопатии» (M45-M49) и «другие дорсопатии» (M50-M54).

Безусловно, ведущим клиническим симптомом дорсопатии является боль. Однако очевидно, что не всегда и не у всех пациентов дорсопатия ассоциирована с болью, а рентгенологические или МРТ-признаки дорсопатии могут быть выявлены у лиц, не предъявляющих никаких жалоб. Это в полной мере касается и «остеохондроза позвоночника» (M42), представляющего собой один из вариантов «деформирующей дорсопатии» и «поражений межпозвоночных дисков» (M50 и M51).

С другой стороны, при возникновении боли в области спины далеко не всегда возможно обнаружить ее связь с дорсопатией. Нередко для определения причины возникновения боли в спине требуются значительное время и глубокое обследование.

В ситуациях, когда наиболее вероятно, что боль в спине обусловлена дорсопатией, но этиология ее остается неуточненной, согласно МКБ-10, предлагают использовать термин «дорсалгия» (M54), причем к этой рубрике относят и «радикулопатию» (М54.1), и «ишиас» (M54.3), и «боль в низу спины» (M54.5).

Описанная выше терминологическая путаница затрудняет для практикующих врачей не только формулировку диагноза у больных с болевым синдромом, обусловленным дегенеративными заболеваниями позвоночника [10], но и определение тактики ведения пациентов: выбор средств для купирования боли, планирование объема обследования, решение вопроса о необходимости госпитализации, выбор режима двигательной активности, прогнозирование и профилактику рецидивов боли.

При возникновении острой боли, с одной стороны, крайне важным является скорейшее ее купирование для возобновления привычной двигательной активности пациента, при этом затраты времени и средств на выполнение обследований, призванных подтвердить наличие у больного остеохондроза позвоночника и (или) протрузии межпозвонкового диска, далеко не всегда оправданно.

С другой стороны, существует риск несвоевременной диагностики тяжелых заболеваний позвоночника и нервной системы, поскольку временный эффект, достигнутый при использовании анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), может создать у пациента и доктора ложное впечатление о выздоровлении. Вероятность того, что у человека, впервые обратившегося за врачебной помощью в связи с болью, будет диагностирована дорсопатия, весьма велика. По данным Н.Н. Яхно и соавт., в Российской Федерации 124

пациенты наиболее часто жалуются на боль в области поясничного (35 % случаев) и шейного (12%) отделов позвоночника.

Велика также вероятность того, что назначение анальгетиков или НПВП не обеспечит ожидаемого полного и быстрого купирования боли. Доля пациентов, страдающих от хронической боли в спине, в различных популяциях варьирует от 15 до 45 %; например, в США среди лиц трудоспособного возраста она составляет 15 %, а среди пожилых людей – 27 % .

Среди лиц, получающих в поликлинике больничный лист в связи с дорсопатией получает каждый четвертый обратившийся. Примерно треть обращений за листом нетрудоспособности по профилю неврологических заболеваний по причине поясничного остеохондроза. В этих условиях лица, получающие больничный лист, в 10 % нетрудоспособны длительнее 1 недели.

На производстве лица с нетрудоспособностью по доросопатиям – это рабочие, выполняющие интенсивный квалифицированный физический труд. В 4–8 раз реже нетрудоспособны инженерно-технические и административные работники (Magora А., Taustein J., 1969; Rowe R., 1971; Chaffin D., 1974).

Отмечается тенденция роста числа пациентов, которые нетрудоспособны по причине поясничного остеохондроза, что подтверждается официальными данными. Поражают при этом как колебания заболеваемости в стране в течение одного десятилетия (от 8–10 до 3–4 на 100 работающих), так и сезонные колебания заболеваемости поясничным остеохондрозом представителей различных профессий. (Ходарев С.В., 2001).

Очевидно значение и экономической составляющей, связанной с вертеброгенными заболеваниями. Так, в Великобритании в 1994г. по причине обращений по поводу боли в спине было потеряно 52 млн рабочих дней, более высокая частота обращений была зафиксирована только по заболеваниям органов дыхания и кровообращения. В 1999г. этот показатель увеличился до 90 млн рабочих дней, причем 75% составили пациенты в наиболее трудоспособном возрасте – от 30 до 59 лет.

По данным Р.Л. Гэлли, принимая во внимание затраты 5 млрд долл. на диагностирование и лечение болей в спине, а также 14 млрд долл., выделенные на компенсацию нетрудоспособности, инвалидность и судебные издержки, можно сделать вывод, что синдром боли в пояснице является третьим наиболее дорогостоящим заболеванием после болезней сердца и онкологии. Как показывают данные прогнозов, расходы, связанные с нетрудоспособностью по причине болей в спине, будут увеличиваться и значительно влиять на национальный бюджет здравоохранения в обозримом будущем [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].

Возникает закономерный вопрос, какие симптомы и синдромы дорсопатий определяют заболеваемость с утратой трудоспособности? Необходимо подчеркнуть, что это не только рентгенологические и неврологические признаки сами по себе. Эти признаки могут быть грубыми у трудоспособного и отсутствующими у неработоспособного пациента. В первую очередь должна учитываться степень выраженности болевых ощущений как индикатор возможности или невозможности приспособления пациента, и в качестве критерия облегчения условия труда, освобождения от труда и обеспечения покоя.

В действительности продолжительность временной нетрудоспособности зависит от клинических особенностей неврологического синдрома, уровня и локализации повреждения, длительности периода обострения, профессии больного, условий труда [1, 2, 3, 4, 5]. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (в соответствии с МКБ 10) при дорсопа- тиях приведены в методических рекомендациях Минздрава РФ и Фонда социального страхования РФ от 21.08.2000 г. № 2510/9362-34, 02-08/10-1977П.

В связи с тем, что в каждом конкретном случае рекомендуется индивидуальный подход нормативным документом определены ориентировочные сроки. В качестве примера приведем сроки нетрудоспособности при люмбаго. Согласно нормативному документу при люмбаго ориентировочные сроки временной нетрудоспособности составляют 3–5 дней. Однако врачи рекомендуют данный срок только на соблюдение постельного режима, особенно для лиц физического труда, а затем больничный лист продляется еще на несколько дней.

Дорсопатии являются частым поводом для экспертизы трудоспособности, поэтому количество допускаемых ошибок достаточно велико. Главными причинами среди которых считаются: отсутствие параллелизма между клинической картиной и данными МРТ диагностики (к примеру у 30–40% лиц независимо от возраста встречаются асимптомные грыжи межпозвонковых дисков); хронический прогрессирующий характер заболевания с частыми обострениями, недостаточная компетентность врачей общего профиля в вопросах этиологии, патогенеза дорсопатий и новых методов лечения, в том числе оперативных.

В некоторых случаях не учитывается возможная роль соматоформного, ипохондрического, истерического расстройства в клинике психогенной хронической боли, а также расстройство адаптации, влияние социального неблагополучия, возможно рентные установки больного, как возможные причины хронической боли в спине с «демонстрацией» выраженных проявлений ограничения профессиональной деятельности.

Спорные вопросы экспертизы, подозрение на симуляцию и аггравацию разрешаются в процессе динамического наблюдения с помощью клинических и параклинических методов.

В условиях социально-экономического кризиса следует учитывать сложности пациента в приобретении лекарств, прохождении необходимых реабилитационных процедур, и, как следствие, хронизацию болезни.

Когда возникает необходимость принятия решения о временной нетрудоспособности, а также при установлении группы инвалидности следует в первую очередь руководствоваться анамнезом и клинической картиной болезни, а затем данными дополнительных методов исследования (томографии, рентгенографии, электромиографии, тономиометрии, термографии и т.д.).

Главным симптомом, который приводит к нетрудоспособности, является боль. Боль в спине на фоне дорсопатии нередко является сочетанной. По длительности выделяют острую (менее 4 нед.), подострую и хроническую (более 12 нед.) боль. Хронизация боли способствует возникновению у пациента тревожных и депрессивных расстройств, формированию «болевого поведения», что изменяет восприятие боли. Наличие болевого синдрома и его интенсивность (в том числе для исключения аггравации) можно установить вполне объективно на основании:

• •    изменения конфигурации позвоночника: наличие сколиоза, чаще гомолатерального, исчезновения физиологического лордоза в поясничном и шейном отделах, усиления кифоза в грудном отделе);

• •    дефанса длинных мышц спины, чаще одностороннего, сохраняющегося при горизонтальном положении на животе;

• •    резкого ограничения подвижности позвоночника до полной «блокировки»;

• •    нарушения походки;

• •    различные шкалы для оценки интенсивности (слабая, умеренная, сильная) боли, а одной из наиболее удобных и универсальных является визуально аналоговая шкала (ВАШ).

В норме стояние на одной ноге сопровождается напряжением паравертебральных мышц на противоположной стороне (контрлатерально). На стороне опорной ноги (ипсилатерально) паравертебральные мышцы расслабляются. Это обусловлено перераспределением центра тяжести (чтобы не упасть) посредством непроизвольного наклона верхней части тела в сторону опорной ноги. В результате этого, для стабилизации данной позы и происходит напряжение паравертебральных мышц (паравертебральные мышцы на противоположной стороне относительно опорной ноги фиксируя наклоненное туловище в сторону опорной ноги – непроизвольно напрягаются, а паравертебральные мышцы на стороне опорной ноги, не имея задачи фиксировать наклоненное в их сторону туловище – непроизвольно расслабляются).

При остеохондрозе с наличием острого или подострого люмбо-ишиалгического или корешкового синдрома, если обследуемому удается стоять на одной ноге, ипсилатеральная мышца не выключается (не расслабляется вследствие развития локальной или регионарной миофиксации, пострадавших двигательных сегментов позвоночного столба – мышечнотонический синдром). Данный феномен называется «симптомом ипсилатерального (гомола-терального) напряжения паравертебральной мышцы», и, учитывая его непроизвольный рефлекторный генез, может применяться во врачебной экспертизе.

Объективную оценку в диагностике вертебропатологии дают авторские тесты. Нами был разработан и применен метод для контроля эффективности мышечного напряжения при вер-тебропатологии (рац.предложение №618/04 выдан БРИЗ Клиник САМГМУ, 2004), который проводился следующим образом.

Пациента просили наклониться в сторону и оставаться в таком положении около 1 минуты, затем в другую сторону и также удерживать положение наклона до 1 минуты. В результате, если болезненность или парестезии усиливались при наклоне в сторону напряженных мышц, то гипертонус считали патогенным компрессирующим фактором. В этом случае лечение было направлено на его устранение.

Если боли нарастали при наклоне в сторону, противоположную гипертонусу, то последний считался защитной реакцией мышц. Сопровождая наклон в сторону легким наклоном вперед или прогибанием назад, по увеличению болезненности можно сделать предположение о том, какие структуры позвоночного столба поражены.

Если боль усиливается при наклоне вперед, то ирритация исходит из дисков или передней продольной связки (при грыже диска, спондилезе). С прогибанием назад чаще связаны боли при спондилоартрозе и миозите. Использование нашей пробы позволило дифференцированно подходить к вопросу снятия мышечного напряжения, что повышало эффективность лечения и способствовало поддержанию адаптивных реакций. Для установления рабочей синергии мышечных групп (содружественной работы), а также степени напряжения мышц проводили тономиометрию. Измерение силы мышц позволяло судить о состоянии нервной регуляции паравертебральных мышц. Повышение мышечного тонуса являлось косвенной характеристикой болевого синдрома, чем интенсивнее была боль, тем значительнее повышался миотонус.

Представление о подвижности позвоночника дают наблюдения за походкой, манерой сидеть, ложиться и вставать, излишними движениями при одевании, раздевании (например, снятие обуви с помощью палки или применение дополнительных промежуточных разгрузочных двигательных актов и «позных» установок). Во время ходьбы пациент щадит больную ногу, касаясь пола только носком.

Укорочение опорной фазы на ногу со стороны люмбоишиалгии, а также «симптом двойного укорочения» ноги на стороне люмбоишиалгии – нога частично согнута в тазобедренном и коленном суставах и разогнута в голеностопном суставе (опора на носок), позволяет придавать пострадавшему вертебро-пельвио-мембральному сегменту необходимую анталгиче-скую позную установку, что позволяет щадить пострадавшие позвоночные двигательные сегменты; в итоге, вся нагрузка приходится на здоровую ногу.

В положении сидя пациент нагружает ягодичную (седалищную) область на стороне противоположной люмбалгии или люмбоишиалгии (соответственно разгружая аналогичную область на больной стороне) посредством упора руками в подлокотник или на сиденье, а при шейном остеохондрозе разгружает шейный отдел, поддерживая голову руками и упираясь в стол (что не является облигатным проявлением).

При натяжении нервных корешков или мышц вертебро-пельвио-мембрального сегмента (участвующих в миофиксации) со стороны болевого синдрома и/или контрлатерально наиболее характерны симптомы Ласега, Нери, симптом «поклона» (при наклоне вперед – двойное укорочение ноги со стороны люмбоишиалгии с опорой ноги на пальцы стопы – носок).

У пациентов с выраженными проявлениями люмбоишиалгии и проявлениями мышечнотонических реакций (выявляемых посредством симптома Ласега, который в некоторой степени они могут симулировать), отсутствие боли в икроножной мышце при разгибании большого пальца стопы в положении лежа на спине (отрицательный симптом Турина) может указывать на аггравацию (при комплексной оценке с другими экспертными тестами).

Для спондилоартритов (СПА) характерны энтезиты – воспаления энтезисов, анатомических мест соединения хрящевой, сухожильной, связочной или фасциальной тканей с костью. Энтезиты клинически проявляются спонтанной болью или болью, усиливающейся при движении и пальпации, возможной припухлостью данного места. Возможны рентгенологические находки в виде небольших «рыхлых» остеофитов.

При СПА встречаются клинические «перекресты» (overlap syndrome) и множественные внесуставные проявления: со стороны кожи и ногтей (псориазоподобные, гиперкератоз, узловатая эритема, гангренозная пиодермия); изъязвление слизистой оболочки щек; воспалительные процессы глаз (передний увеитирит, иридоциклит, конъюнктивит); кишечника (изъязвление толстой и/или тонкой кишки); воспалительные изменения в мочеполовом тракте (в частности уретрит и/или простатит); тромбофлебит, аортит и др.

Для СПА характерны семейная агрегация, отрицательные реакции крови на ревматоидный фактор, анти-нуклеарный фактор, но ассоциация с HLA-B27 – маркером крови на сак-роилеит. Рентгенологические изменения в позвоночнике при СПА включают изменения фасеточных суставов, изменения в костных частях прилежащих ребер, окостенение межпозвонковых связок, множественные синдесмофиты (симметричные, соединяющиеся при болезни Бехтерева с формированием «бамбуковой палки»). Выделяют 4 стадии сакроилеита (обычно симметричный при болезни Бехтерева и асимметричный при других СПА): подозрение на сакроилеит; эрозии и склероз; эрозии, склероз и начальный анкилоз; тотальный анкилоз сакроилеальных сочленений.

Клинически спондилоартриты характеризуются как общими симптомами (слабость, астения, лихорадка, похудание и др.), так и болями с тугоподвижностью в позвоночнике и периферических суставах. Функциональная недостаточность позвоночника определяется при СПА простыми симптомами, перечисленными ниже.

Симптом Томайера – способность доставать кончиками пальцев кистей пола при несогнутых коленях. В норме пол достается пальцами пациента.

Симптом Шобера – расстояние между точками пересечения оси позвоночника с линией, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса, и точкой на 10 см выше. При максимальном наклоне пациента вперед это расстояние увеличивается до 14 см.

Симптом Отта – расстояние в 30 см вниз от остистого отростка 7-го шейного позвонка (vertebera promi-nens). При максимальном наклоне вперед данное расстояние увеличивается до 35 см.

Уменьшение в сантиметрах данных объемов движений показывает степень ограничения сгибательной функции позвоночника как при спондилоартритах, так и других дорсопатиях.

На тугоподвижность позвоночника при анкилозирующем спондилите указывают и другие симптомы. Например, симптом «подбородок-грудина» – неспособность прижать подбородок к грудине при замкнутых зубах. Симптом «натянутых вожжей» – уплотнение, уплощение и контурация паравертебральных мышц-разгибателей спины при наклоне вперед.

Симптом Форестье когда затылок больного отстоит от стены при прижатии к ней спиной. На наличие сакроилеита указывают симптомы Кушелевского – появление болей в сак-роилеальных суставах при сдавлении гребней подвздошных костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях, при надавливании на согнутый в 90 градусов коленный сустав и контралатеральный гребень подвздошной кости.

В диагностике миофасциального синдрома (МФС) – варианта соматогенной боли, источником которой являются скелетные мышцы и прилегающие фасции, в частности в области позвоночника, выделяют большие критерии: жалобы на региональную боль, пальпация тугого «тяжа» в мышце, характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств (парестезий), ограничение объема движений. К малым критериям относят: воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при пальпации триггерных точек (ТрТ), локальное сокращение при пальпации ТрТ или инъекции в ТрТ, а также уменьшение боли при растяжении мышцы, лечебной блокаде, уколе «сухой» иглой.

В понятие МФС при дорсопатиях можно включить патологию энтезисов, которая нередко отмечается в местах прикрепления: шейных мышц к затылочному гребню, надостной мышцы к ости лопатки, ромбовидных мышц к внутреннему углу лопатки и др.

В.О. Маркс (1978 г.) отмечал болевые точки в местах прикрепления к костям m. sacrospinales, m. gluteus maximus, перехода длинной мышцы спины в сухожилие, в области перехода m. tensor fasciae latae в ягодичную фасцию, в местах повреждения над- и межостных связок. МФС характеризуется локальным болевым синдромом скелетной мышцы и сопутствующим спазмом, которые взаимно усиливают друг друга.

Клиника грыжи диска включает в себя: боль в спине и, возможно, в ноге; усиление боли при кашле, чихании, смехе; анталгический сколиоз; усиление боли при вертикальном положении, при подъеме выпрямленной ноги. Болевой синдром может наблюдаться длительное время.

Ремиссия болевого синдрома при межпозвонковой грыже может возникнуть при фиброзном анкилозе (самопроизвольной иммобилизации позвонкового сегмента), уменьшении реактивного отека сдавливаемого корешка, адаптации корешка к новой анатомической ситуации, гибели нервного корешка, уменьшении отека и набухания диска, высыхании пролапса диска.

Клиническая картина болезни Форестье характеризуется скованностью и затрудненностью движений при поворотах тела и наклонах. Возможны слабые боли в позвоночнике. Симптомы наиболее отчетливо наблюдаются после сна, длительного нахождения в одной позе, после физической нагрузки, к концу дня. Симптомы могут носить как периодический, так и постоянный характер. Степень их выраженности может быть различной.

Диагноз ставится на основании опроса пациента, осмотра и данных рентгеновских снимков. На рентгенограмме за признаки болезни Форестье могут быть ошибочно признаны разрастания синдесмофитов и продольных связок по типу «бамбуковой палки», характерные для болезни Бехтерева. Во избежание данной ошибки рентгеновские снимки делаются не только в прямой, но и в боковой проекции. Боковая проекция отчетливо отображает характерные признаки болезни Форестье – грубое окостенение преимущественно передней продольной связки.

Таким образом, клинико-экспертная деятельность врача обязана выявить самовнушен-ные или нарочито выпяченные симптомы. Необходимо отметить две группы пациентов:

• 1)    компенсированных, но аггравирующих (фиксация внимания на провоцирующих болезнь производственных факторах, а не на симптомах; больные обращаются вначале к юристу, затем к врачу);

• 2)    чрезмерно жалующихся и «ушедших в болезнь» («все болит», дыхание с судорожным вдохом) с чрезмерной защитной эмоциональной реакцией на пальпацию (при повторной пальпации «невзначай», не реагируют).

Трудности при экспертизе связаны не только со сложностью оценки объективных признаков и выраженностью боли, но и с определением экспертной значимости боли как таковой. Ошибки при решении этих вопросов определяются, как следует из всего изложенного, рядом нижеизложенных факторов.

Необоснованными являются попытки судить о состоянии тяжести процесса по выраженности мышечно-тонических реакций и симптомов натяжения без учета патогенетической значимости в каждом случае при различных позах у пациента.

Ошибки появляются, когда врач при оценке синдромов дорсопатий игнорирует их многообразие, ограничиваясь представлениями об одних лишь корешковых синдромах. Переоценка ролисимптомов выпадения корешка, которые могут быть клинически незначимыми остаточными явлениями, или недоучет тяжести заболевания при отсутствии корешковых явлений – важный источник ошибочных суждений о степени трудоспособности.

При сосудистых или опухолевых неврологических заболеваниях, определение диагноза и установление экспертного прогноза ориентировочны – подробные знания в современном здравоохранении устанавливаются.