Экстраартикулярный метод закрытой спицевой туннелизации зоны патологической перестройки по типу болезни Кёнига у пожилой пациентки

Локальный асептический субхондральный некроз мыщелков бедра при выраженном дистрофическом процессе в коленном суставе встречается часто. Так, по сведениям А.Ю. Каюмова с соавторами [1], болезнь Кёнига наблюдается в 51,1 % случаев при третьей стадии гонартроза. В руководстве по травматологии и ортопедии под редакцией Ю.Г. Шапошникова (1997) указано, что патологические очаги обнаруживают в мыщелках бедренной кости в 93 % случаев дегенеративнодистрофических изменений преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет [2].

В настоящее время признанным методом хирургического лечения болезни Кёнига является артроскопический с включением резекции дис-секатов, шейвирования и аутопластики [3].

Не умаляя значения современных интраарти-кулярных методов лечения данной болезни в достижении благоприятных результатов, не всегда удается получить положительную динамику органотипической перестройки некротических участков мыщелка. Более того, по данным А.Ю. Каюмова с соавт. (2006), при применении артроскопических операций при третьей и четвертой стадиях деформирующего артроза коленного сустава (по классификации Outerbridge, 1961) в 30 % случаев наблюдается прогрессирование заболевания. В связи с этим понятен интерес исследователей к поиску альтернативных малоинвазивных способов лечения, позволяющих получить стойкий положительный эффект с улучшением качества реабилитации при болезни Кёнига у гериатрических больных, особенно женщин.

В лаборатории патологии суставов РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова разработан метод спицевой экстраартикулярной закрытой туннелизации патологического очага. Он применен с положительным анатомо-функциональным результатом лечения у трех пациенток пожилого возраста с субком-пенсированной стадией гонартроза. Это побудило нас опубликовать клиническое наблюдение.

Больная Д., 61 год, поступила в клинику Центра по поводу двустороннего идиопатического гонар-троза II стадии с выраженным болевым синдромом. Клинически определяли сгибательно- разгибательную контрактуру левого коленного сустава 90-165°. Со слов пациентки, обострение болей в левом коленном суставе наступило 2 года назад, когда, выходя из автобуса, оступилась на левую ногу. Через 2 недели покоя болевой синдром уменьшился. Лечилась консервативно по месту жительства (диклофенак, витамины, кортексин, пирацетам). Отмечала улучшение, но подниматься по лестнице по прежнему было трудно из-за болей.

При поступлении на рентгенограмме в переднезадней проекции во внутреннем мыщелке левой бедренной кости определяли костнохрящевой дефект неоднородной структуры со склеротической границей очага деструкции и прерывистостью линии хрящевой поверхности (рис. 1, а). На компьютерных томограммах патологический очаг был локализован в заднем отделе внутреннего мыщелка бедренной кости (рис. 2, а, б). Дефект по площади составлял половину контактной поверхности мыщелка. Ультразвуковое исследование при поступлении показало, что структура внутреннего мыщелка бедра неоднородна в центре с фрагментами хрящевой поверхности и костной деструкцией.

В клинике Центра под эпидуральной анестезией больной выполнена малоинвазивная операция: закрытая субхондральная туннелизация зоны патологической перестройки внутреннего мыщелка бедренной кости. Очаг деструкции туннелирован спицами толщиной 1,8 мм. Спицы вводили субхонд-рально со стороны противоположного мыщелка бедренной кости наклонно с охватом всей зоны перестройки по периферии и центру заднего отдела мыщелка (рис. 1, б). По окончанию туннелирования спицы удаляли. После операции на период восстановительного лечения рекомендовали ходьбу с помощью костылей без нагрузки на левую ногу. Время стационарного лечения составило 45 дней.

Динамика восстановительного лечения по поводу болезни Кёнига протекала со следующими структурными изменениями.

На рентгенограммах через 2,5 месяца после операции (рис. 1, в) структура кости в патологической зоне перестройки стала более равномерной, остеопороз мыщелка сохранялся, ограничительная граница (ободок) склероза не прослеживался; через 6 месяцев на рентгенограммах (рис. 1, г) структура кости в проекции патологического очага перестройки однородная, непрерывность хрящевой поверхности восстановлена, склероз отсутствует. При ультразвуковом исследовании через 6 месяцев после туннелизации контур внутреннего мыщелка левой бедренной кости (рис. 3) непрерывный и ровный. Деструкции и фрагментации хрящевой поверхности нет. Компьютерная томография коленного сустава через 6 месяцев показала, что в заднем отделе мыщелка на сравнительных сканах отмечается восстановление структуры кости (рис. 2, в, г). Резорбция контактных хрящевых поверхностей значительно уменьшилась, структурно костный дефект активно восстанавливается.

Рис. 1. Рентгенограммы больной Д., 61 года: а – до лечения; б – в процессе туннелирования патологической зоны; в – через 2,5 месяца; г – через 6 месяцев

а

б

г

Рис. 2. Компьютерные томограммы больной Д.: а, б - до лечения; в, г – через 6 месяцев после туннелизации

Рис. 3. Сонограммы больной Д. через 6 месяцев после выписки из клиники

При клиническом осмотре пациентки через 6 месяцев после выписки из клиники интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась, при подъеме по лестнице на 4-й этаж отмечает легкие боли. Увеличилась функция сустава: безболезненное полное разгибание и сгибание до 50º. Дистанция стабильной безболевой ходьбы до 2 км. Считает, что улучшилось качество жизни. Удовлетворена лечением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пожилых пациентов с гонартрозом при возникновении ограниченных асептических некрозов мыщелка бедра (болезнь Кёнига) целесообразно использовать закрытую тотальную спицевую туннелизацию патологического очага. Операция малоинвазивна, легко переносится больными. Спицевая туннелизация позволяет стимулировать репаративный процесс в очаге деструкции посредством улучшения микроциркуляции и трофики в тканях коленного сустава. Восстанавливается конфигурация (конгруэнтность) суставных поверхностей.

Операция экстраартикулярного закрытого субхондрального туннелирования является альтернативой другим методам интрасуставных вмешательств при болезни Кёнига.