Экстравазальная компрессия дистальных отделов коронарных артерий при иммобилизирующем интерстициальном фиброзе сердца - ангиографический симптомокомплекс Шевченко-Брэдо

Помимо общепринятой концепции развития сердечной недостаточности (СН) по причине апоптоза или некроза кардиомиоцитов и замещения их рубцом, в настоящее время принято считать, что изменения в интерстициальном внеклеточном матриксе и коронарной микроциркуляции также играют важную роль в развитии патологического структурного ремоделирования миокарда, которое определяет развитие СН [1; 2].

Морфологический субстрат ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) – процессы, происходящие на всех уровнях структурной организации сердца: активация определенных участков генома, молекулярные, клеточные, интерстициальные изменения, клинически выражающиеся нарушениями функциональных возможностей сердца в ответ на действие патологического фактора [3].

Интерстициальный фиброз сердца (ИФС) является частой патологоанатомической находкой при сердечно-сосудистых заболеваниях различной этиологии, проявляющихся недостаточностью кровообращения [4]. Он описывается диффузным, непропорциональным, избыточным накоплением волокон коллагена I и III типов в строме сердца и способствует дисфункции ЛЖ [5].

ИФС на стадии выраженных структурных изменений приводит к нарушению микроциркуляции, лим-фодренажа, формированию коронарной ангиопатии, прогрессированию СН, объясняет неудовлетворительные результаты хирургического лечения пациентов с сопутствующей ИБС [6; 7]. Хотя существуют многочисленные исследования механизмов возникновения ИФС, принципов его диагностики, применение этих знаний в клинической практике для улучшения результатов лечения больных в настоящее время недостаточно [8; 9].

В нашем исследовании описан важный ангиографический симптомокомплекс коронарной стадии ИФС ( Шевченко-Брэдо ) у пациентов с СН, его морфологические основы и патофизиологические проявления.

Шевченко Ю.Л., Бойцов С.А., Ульбашев Д.С. и др.

ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ИММОБИЛИЗИРУЮЩЕМ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОМ ФИБРОЗЕ СЕРДЦА – АНГИОГРАФИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС ШЕВЧЕНКО-БРЭДО

Материалы и методы

В проспективное исследование включены результаты наблюдений 82 пациентов, находившихся на лечении в Клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с 2020 по 2024 гг. 73 пациента с ИБС перед аорто-коронарным шунтированием: группа I (n = 33) – пациенты с ИБС и иммобилизующим интерстициальным фиброзом сердца. Группа II (n = 40) – пациенты с ИБС без ИФС. Средний возраст пациентов составил 63,26±5,7 лет (I группа), 64,9±6,6 лет (II группа) (Табл. 1).

Для оценки проявлений ангиографического симпо-томокомплекса Шевченко-Брэдо рассмотрена III группа пациентов (n = 9) с признаками СН и сниженной фракцией выброса, у которых не было диагностировано ИБС. По строгим показаниям [10] этим пациентам была выполнена эндомиокардиальная биопсия миокарда, исключены миокардит, амилоидоз. У больных выявлен ИФС с тяжелой степенью экстравазальной компрессии периферического венечного русла (коронарная стадия) (Табл. 2).

Критериями включения в исследование явились: ФВ ЛЖ менее 50%, определение наличия или отсутствия (для группы II) интерстициального фиброза (данные магнитно-резонансной томографии сердца с гадолинием, биопсии миокарда ЛЖ).

Критерии невключения в исследование: больные ИБС с сочетанным гемодинамически значимым поражением клапанов сердца, аневризмой ЛЖ, требующей реконструкции, выраженной недостаточностью функции почек, печени, онкологической патологией.

Все пациенты дали согласие на включение в исследование, которое проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Проведение исследования одобрено этическим комитетом федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансные исследования сердца выполнялись на томографе Siemens Magnetom Aera 1.5Т с использованием контрастного усиления (Гадовист). Для выявления фиброзных изменений миокарда левого желудочка до и после введения контрастного вещества и отсроченного сканирования применялось Т1-картирова-ние. Исследование выполнялось по короткой оси через базальный, средний и апикальный сегменты, а также по 2-камерной и 4-камерной осям – для визуализации верхушки левого желудочка. Полученные данные обрабатывались с построением карт показателей Т1-времени продольной релаксации. При совмещении пиксельных карт до и после контрастирования рассчитывалась фракция внеклеточного объёма (extracellular volume, ECV), отражающая степень интерстициального фиброза.

Табл. 1. Клинико-демографичекая характеристика пациентов I и II групп

Критерий		I группа (n = 33)	II группа (n = 40)	Значения p
Возраст, годы (M±SD)		63,26±5,7	64,9±6,6	0,24
Мужской пол, n (%)		24 (72,7)	30 (75,0)	0,83
ИМТ кг/м2 (M±SD)		28,09±4,1	29,5±4,0	0,09
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), n (%)		4 (12,1)	5 (12,5)	0,97
Курение, n (%)		12 (36,4)	15 (37,5)	0,93
Сахарный диабет 2 типа, n (%)		10 (30,0)	14 (35,0)	0,68
Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), Me [Q1–Q3] (%)		41 [33–46]	43 [34; 47]	0,8
Артериальная гипертензия, n (%)		29 (87,9)	31 (77,5)	0,25
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, n (%)		2 (6,1)	3 (7,5)	0,82
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе, n (%)		26 (78,8)	35 (87,5)	0,32
ФК стенокардии напряжения	III, n (%)	24 (72,7)	30 (75,0)	0,87
	IV, n (%)	9 (27,3)	10 (25,0)	0,87
ФК ХСН по NYHA	I, n (%)	3 (9,1)	4 (10,0)	0,9
	II, n (%)	20 (60,6)	28 (70,0)	0,4
	III, n (%)	9 (27,3)	7 (17,5)	0,32
	IV, n (%)	1 (3,0)	1 (2,5)	0,91

Табл. 2. Клинико-демографичекая характеристика пациентов III группы

Критерий		III группа (n = 9)
Возраст, годы (M±SD)		55,9±5,9
Мужской пол, n (%)		5 (55,6)
ИМТ кг/м2 (M±SD)		27,0±4,0
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), n (%)		0 (0)
Курение, n (%)		1 (11,1)
Сахарный диабет 2 типа, n (%)		0 (0)
Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), Me[Q1; Q3] (%)		40 [33;45]
Системные заболевания соединительной ткани, n (%)		4 (44,4)
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, n (%)		0 (0)
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе, n (%)		0 (0)
Онкологические заболевания (лучевая терапия)		3 (33,3)
Нарушения ритма сердца		8 (88,8)
ФК ХСН по NYHA	I, n (%)	0 (0)
	II, n (%)	4 (44,45)
	III, n (%)	4 (44,45)
	IV, n (%)	1 (11,1)

Эхокардиография

ЭхоКГ выполняли на аппарате «General Electric Vivid 7» (USA) с использованием трансторакальных датчиков. Учитывали следующие показатели: размер и объем левого предсердия; размер правого желудочка; характеристики ЛЖ: его конечные диастолический и систолические объемы, ударный объем, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ. Исследовали функцию клапанного аппарата сердца. Регионарную и глобальную систолическую функцию ЛЖ измеряли по формуле Simpson. При оценке локальной сократимости ЛЖ использова-

Шевченко Ю.Л., Бойцов С.А., Ульбашев Д.С. и др.

ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ИММОБИЛИЗИРУЮЩЕМ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОМ ФИБРОЗЕ СЕРДЦА – АНГИОГРАФИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС ШЕВЧЕНКО-БРЭДО лась 17-сегментарная схема его строения. Использовался метод «Speckle-tracking» для отслеживания траектории движения (tracking) акустических маркеров миокарда (speckle) в ходе сердечного цикла, последующей компьютерной обработки и получения цифровых значений, графики и диаграммы деформации, скорости деформации ЛЖ (глобальной деформации) и его сегментов (региональной деформации) в продольном, циркулярном, радиальном направлениях. Определялось скручивающее движение ЛЖ (twist), как разность значений ротации в конце систолы на уровне верхушечных (Rotapex) и базальных (Rotbas) сегментов в градусах. Оценивалась выраженность скрутки (torsion), как отношение угла скручивания к длине ЛЖ в продольной плоскости (для более детального анализа и косвенного выявления интерстициального фиброза).

Ангиография

Селективная многопроекционная коронароанги-ография выполнялась на ангиографической установке Toshiba Infinix (Япония) по стандартному протоколу с оценкой полученных результатов двумя независимыми специалистами. Для визуализации венозной фазы выполнялись правая косая каудальная проекция (RAO 20–30°/ CAU 20–30°), правая косая краниальная проекция (RAO 20–30°/ CRA 20–30°) при ангиографии левой коронарной артерии; левая косая краниальная проекция (LAO 10–20°/ CRA 10–20°) при ангиографии правой коронарной артерии, частотой кадров была 15 в 1 сек.

Гистологический метод

Пациентам выполнялась эндомиокардиальная биопсия или интраоперационная биопсия (каждый пациент подписывал согласие на вмешательство): в I группе – 33 пациентам (100%), во II группе – 25 пациентам (62,5%), в III группе 9 пациентам (100%). Для морфологического исследования биоптатов миокарда материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине сразу после взятия. Гистологическое исследование проводили в вакуумном аппарате стандартным методом с использованием изопропила и этанола. Материал разливался в блоки из гомогенизированного парафина толщиной 5 мм. Непосредственно перед окрашиванием и проведением иммуногистохимических реакций были сделаны гистологические срезы толщиной 4–5 мкм. Монтаж гистологических срезов осуществляли на положительно заряженных стеклах с сушкой в соответствии с рекомендациями производителя. Полученные срезы депарафинизировали и окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике. Окрашивание срезов по методикам Вайгерта, Массона (трихромный метод) и Ван Гизона проводили с использованием готовых наборов (Bio-Optica, Италия) в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Статистический анализ

Статистические расчеты проведены в программе St-atistica 12 (StatSoft, США). Оценено соответствие данных нормальному распределению (критерии Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова). Показатели описательной статистики включали: число наблюдений (n), среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), медиану (Ме), нижний и верхний квартили [Q1–Q3]. При распределении, близком к нормальному, для нескольких групп использован однофакторный дисперсионный анализ. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, анализ выполнялся с помощью непараметрических критериев: U-критерия Манна-Уитни для сравнения между двумя выборками, U-критерия Краскела-Уоллиса для сравнения между несколькими независимыми выборками. При анализе таблиц сопряженности, для номинальных параметров использовался критерий χ2 Пирсона. Для рассчитанного отношения шансов (ОШ) определялся 95% доверительный интервал (95% ДИ). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Наиболее важным клиническим проявлением иммобилизующего интерстициального фиброза у исследуемых пациентов являлась сердечная недостаточность. Иммобилизация кардиомиоцитов постепенно ухудшала диастолическую и систолическую функции, соответственно, уменьшалась фракция выброса ЛЖ, что в итоге приводило к недостаточности кровообращения.

По клиническим, морфологическим и инструментальным данным выявлено пять стадий ИФС:

I – латентная бессимптомная стадия (начальные изменения в соединительной ткани – выявление маркеров фиброза), диагноз ставится только на основе биопсии, по данным МРТ эта степень ИФС не визуализируется (объем внеклеточного пространства (ECV) менее 25%);

II – стадия минимальных клинических проявлений – умеренный фиброз с повышенным содержанием коллагена I и III типа (по данным биопсии); удлинение времени «нативного» Т1, увеличение внеклеточного объема (ECV) 25–30% (по данным МРТ).

III – стадия диастолической дисфункции (выраженный межуточный фиброз со значительным преобладанием коллагена I типа). Увеличение внеклеточного объема (ECV) 30–35% (по данным МРТ).

IV – стадия систолической и диастолической дисфункции (выраженный интерстициальный фиброз). Увеличение внеклеточного объема (ECV) 35–40% (по данным МРТ).

V – стадия коронарной ангиопатии (крайне выраженный межуточный фиброз с наружной компрессией периферических коронарных артерий (по данным гистологического исследования) и/или увеличение внеклеточного объема (ECV) более 40% (по данным МРТ).

В нашем исследовании в I группе наиболее часто выявлялись III (27,3%) и IV (30,3%) стадии ИФС (Табл. 3). У всех пациентов III группы (группа без ИБС) определялась V (коронарная) стадия ИФС.

В анамнезе у пациентов с ИФС и ИБС наиболее часто наблюдались нарушения ритма и проводимости

Шевченко Ю.Л., Бойцов С.А., Ульбашев Д.С. и др.

ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ИММОБИЛИЗИРУЮЩЕМ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОМ ФИБРОЗЕ СЕРДЦА – АНГИОГРАФИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС ШЕВЧЕНКО-БРЭДО

Табл. 3. Стадии ИФС с их морфологическими изменениями у пациентов I группы

Стадии ИФС Морфологическое описание Группа I (n = 33) I–II стадии Начальные изменения соединительной ткани, увеличение количества коллагена I и III типов 6 (18,2%) III стадия Структура коллагена I типа представлена в виде хаотичного пересечения пучков и сеток, образующих замкнутые пространства вокруг отдельных кардиомиоцитов. Такой каркас также включает более многочисленные пучки волокон коллагена III типа, располагающиеся неупорядоченно без четко различимых пространственных структур 9 (27,3%) IV стадия Наблюдается плотный, грубый соединительнотканный коллагеновый «каркас» 10 (30,3%) V стадия Выявляется выраженный фиброз с экстравазаль-ной констрикцией периферических коронарных артерий 8 (24,2%) сердца при сравнении со II группой: 15 (45,5%) пациентов в I группе, 8 (20%) – во II группе ОШ 3,33 (95% ДИ 1,18-9,38) (p = 0,02).

По данным МРТ, при Т1-картировании в I группе отмечалось статистически значимо большее удлинение времени «нативного» Т1: 1128,0 [1059; 1181] мс, по сравнению со II группой – 952,0 [914; 993] мс, при р<0,0001, а также увеличение объема межклеточного пространства (ECV): 39,0 [34; 50]% (I группа), 24,5 [21; 28]% (II группа) при р<0,0001 (Рис. 1).

В III группе отмечалось удлинение времени «нативного» Т1: 1150,0 [1080; 1210] мс, увеличение ECV: 39,0 [35; 52]%.

По данным специального гистологического исследования, на препаратах, окрашенных по методикам Вайгерта, Массона и Ван Гизона, средняя площадь зон фиброза (процентное отношение участков фиброза к общей площади исследуемого фрагмента ткани) в I группе составила 18,7 [11; 27]%.

Отмечено достоверное увеличение количества коллагеновых волокон I типа у пациентов I группы (4795 [3992; 6157] в 1 мм2) по сравнению с группой сравнения (2123,5 [1331; 3377] в 1 мм2), р<0,0001. Волокна располагались случайным образом, образуя сетевидные структуры (Рис. 2). Количество коллагена III типа также было выше в группе пациентов с ИФС: 3531 [2350; 4905] в 1 мм2 (группа I), 1712 [1010; 2130] в 1 мм2 (группа II), р<0,0001 (Рис. 2).

По данным многочисленных исследований, анализе коронарографий у пациентов c ИФС выявлялся симпто-мокомплекс Шевченко-Брэдо :

• 1.    Истончение конечных ветвей коронарных артерий, приобретающих вид «мышиных хвостов».

• 2.    Увеличение продолжительности пассажа контраста по коронарным артериям.

• 3.    Позднее контрастирование венечного синуса и его притоков:

• а)    позднее контрастирование;

• б)    позднее и слабое контрастирование;

• в)    отсутствие контрастирования в результате увеличенной длительности пассажа и снижения концентрации препарата.

У всех пациентов (100%) с первичным ИФС без ИБС (III группа) выявлен симптомокомплекс Шев-

Б

А

Рис. 1. МРТ-изображения по короткой оси сердца с T1-картированием у пациента К.,58 лет с ИФС. Карты T1 до (А) и после (Б) контрастирования. У пациента наблюдается усиление диффузного фиброза, о чем свидетельствуют высокие значения ECV (34, 36%).

Шевченко Ю.Л., Бойцов С.А., Ульбашев Д.С. и др.

ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ИММОБИЛИЗИРУЮЩЕМ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОМ ФИБРОЗЕ СЕРДЦА – АНГИОГРАФИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС ШЕВЧЕНКО-БРЭДО

Рис. 2. Увеличение объема интерстициального пространства миокарда ЛЖ у пациентов с ИФС за счет отложения коллагеновых волокон (окраска по Массону, увеличение х 300,400).

Рис. 4. А – пассаж контрастного вещества по коронарным артериям; Б – заполнение коронарного синуса.

I группа                          II группа

63,64%                77,50%

есть симптом

нет симптома

Рис. 5. Коронарография пациента Ч.,59 лет с ИБС и ИФС. Диффузная экстраваскулярная фиброзная компрессия дистальных отделов коронарных артерий.

Рис. 3. Круговые диаграммы, отражающие частоту выявления ангиографического симптомокомплекса Шевченко-Брэдо в I и II группах.

ченко-Брэдо, продолжительность пассажа контрастного вещества от ствола левой венечной артерии до коронарного синуса составила – 6,4 [5,8; 6,9] секунд (при скорости ангиографии 15 кадров в секунду и ЧСС пациентов 70–80 в минуту). Этот симптомокомплекс специфичен для коронарной стадии ИФС, однако может по-разному проявляться при других его формах: первичном ИФС, индуцированном и при сочетании ИФС с ИБС. В I группе больных статистически значимо чаще выявлялась ангиографическая картина диффузного истончения дистальных отделов венечных артерий по типу «мышиных хвостов» (симптомокомплекс Шевченко-Брэдо), чем во II группе: 63,64% (n = 21) против 22,5% (n = 9) наблюдений ОШ 6,03 (95% ДИ 2,16-16,83) (р = 0,0004) (Рис. 3–6). Отмечалось увеличение времени выявления венозной фазы – замедление появления контрастного вещества в коронарном синусе (в исследуемой группе после введение 400 мкг нитроглицерина интракоронарно продолжительность пассажа контрастного вещества от ствола левой венечной артерии до коронарного синуса – 5,9 [4,6; 6,5] секунд, во II группе – 4,9 [3,8; 5,4] секунд (р<0,0001), при скорости 15 кадров в секунду и ЧСС пациентов 70–80 в минуту.

При сопоставлении этих наблюдений с данными гистологического исследования, оказалось, что в случаях

Рис. 6. Коронарография пациентки Л.,61 года с ИФС. Наблюдается истончение их дистальных отделов коронарных артерий (симптом Шевченко-Брэдо).

тяжелой и крайне тяжелой стадии иммобилизующего ИФС было выявлено их экстравазальное сдавление (Рис. 7).

По данным спекл-трекинг эхокардиографии, в исследуемых группах пациентов отмечены статистически значимые различия в показателях выраженности систолического поворота: 0,8 [0,5; 0,9] градус/см (I группа) 1,1 [0,7; 1,5] градус/см (II группа), при р = 0,007 (Табл. 4).

Шевченко Ю.Л., Бойцов С.А., Ульбашев Д.С. и др.

ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ИММОБИЛИЗИРУЮЩЕМ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОМ ФИБРОЗЕ СЕРДЦА – АНГИОГРАФИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС ШЕВЧЕНКО-БРЭДО

Рис. 7. Изменение структуры миокарда ЛЖ у пациента с ИФС, стадия коронарной ангиопатии (у пациента с выявленным симптомокомлексом Шевченко-Брэдо гистологически отмечалась крайне тяжелая степень фиброза с вовлечением и констрикцией периферического коронарного русла). А, Б – экстравазальная компрессия коронарных артериол (окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 400).

Табл. 4. Показатели спекл-трекинг эхокардиографии в исследуемых группах

Критерий	I группа (n = 33)	II группа (n = 40)	Значения p
ФВ ЛЖ, Me [Q1; Q3], %	41 [33; 46]	43 [34; 47]	0,8
Глобальная продольная деформация (global longitudinal strain – GLS), Me [Q1; Q3], %	-9,0 [-13; -5]	-8 [-11; -5]	0,73
Глобальная циркулярная деформация (global circular deformation GCS), Me [Q1; Q3], %	-10 [-12; -5]	-8,5 [-15; -5]	0,84
Ротация, скручивание ЛЖ (twist), Me [Q1; Q3], градусы	3,7 [1,1; 5,7]	4 [2,0; 6,9]	0,41
Выраженность скручивания ЛЖ (torsion), Me [Q1; Q3], градусы/см	0,8 [0,5; 0,9]	1,1 [0,7; 1,5]	0,007

Обсуждение

В настоящее время выделяют два основных типа интерстициального фиброза: репаративный, замещающий зоны некротизированных кардиомиоцитов, и реактивный, возникающий в периваскулярном пространстве, пе-римизии и эндомизии в ответ на воздействие различных внешних и внутренних факторов (перегрузка давлением или объемом, ишемия, нарушение обмена веществ, воспаление и т.д.) [11; 12]. Однако все чаще наблюдаются случаи выявления разных видов ИФС у одного и того же пациента, поэтому разделение считается весьма условным – фиброз считается гетерогенным состоянием с разными подтипами и сложной патофизиологией [5; 13; 14]

По данным проведенного исследования, ИФС встречается у пациентов с ИБС, и морфологически характеризуется увеличением объема коллагеновых волокон в интерстициальном пространстве миокарда, которые можно достоверно визуализировать с помощью гистологического исследования и МРТ с контрастированием. В межклеточном пространстве происходят качественные и количественные изменения. В нашем исследовании у пациентов с ИФС отмечалось увеличение объема интер-стиция, расширения зоны фиброза за счет повышения содержания коллагена I и III типов со значимым преобладанием первого по сравнению с группой сравнения. Нарушение регуляции коллагена может зависеть от клинического состояния, так при СН с гипертонической болезнью [15] или при аортальном стенозе [16] соотношение коллагена I типа будет избыточным, однако по некоторым данным, при ишемической кардиомиопатии увеличивается объем волокон коллагена III типа [17].

Накопление фиброзной ткани приводит к дисфункции ЛЖ, аритмиям, нарушению снабжения миокарда кислородом и неблагоприятным отдаленным исходам [18; 19]. Динамически меняются физико-химические свойства волокон, степень межмолекулярной ковалентной связи, поперечного сшивания между фибриллами [20–22]. Перестройка коллагена и кардиомиоцитов нарушает передачу импульса кардиомиоцитами и сократительной способности миокарда, способствует развитию предсердной и желудочковой аритмии, создавая уязвимую среду для возобновления активности [23]. Кроме того, миофибробласты могут модулировать электрическую активность кардиомиоцитов посредством прямого физического взаимодействия с этими клетками или посредством секретируемых паракринных факторов [23]. В нашем исследовании у пациентов контрольной группы в анамнезе отмечалось статистически значимо большее количество случаев нарушения ритма и проводимости сердца, по сравнению с группой сравнения.

Особо важным моментом в усугублении фиброза является компрессия периферических отделов коронарных артерий, причем процесс начинается с артериол. Отложение фиброзной ткани увеличивает расстояние диффузии кислорода, что приводит к нарушению снабжения кардиомиоцитов кислородом [24]. В связи с этим было показано, что периваскулярный фиброз обратно пропорционален резерву коронарного кровотока при СН [25]. В это время могут появляться клинические, инструментальные признаки коронарной недостаточности, не отвечающей на соответствующую терапию. Развивается ангиопатия в результате сдавления артерии извне – соединительная ткань как муфта «окутывает» их. В исследовании специально рассмотрена группа пациентов (n = 9) с коронарной стадией первичного ИФС, при которой проявляется весьма специфичный ангиографический симптомокомплекс Шевченко-Брэдо – истончение дистальных отделов коронарных артерий и замедление пассажа контраста. При экстравазальной фиброзной компрессии страдают периферические артериолы, увеличивается склонность основных коронарных артерий к спазмированию в результате нарушения нервной регуляции. Происходит задержка пассажа контраста по артериям на уровне микроциркуляторного русла. Гистологически отмечаются изменения соединительной ткани и периваскулярная иммобилизация. Особенно ярко этот симптомокомплекс проявлен у пациентов с коронарной стадией первичного ИФС, однако встречается и при сочетании ИФС с ИБС. Определение этого симптомокомплекса у больных ИБС без выявленного ИФС (II группа) объясняется диффузным атеросклеро-

Шевченко Ю.Л., Бойцов С.А., Ульбашев Д.С. и др.

ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ИММОБИЛИЗИРУЮЩЕМ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОМ ФИБРОЗЕ СЕРДЦА – АНГИОГРАФИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС ШЕВЧЕНКО-БРЭДО

Ангиографический синдром Шевченко-Брэдо

Морфологическое исследование

Иммуногистохимическое исследование

Определение ИФС по данным ЭхоКГ

Определение объема внеклеточного пространства, оценка ИФС по МРТ с контрастированием

Оценка лабораторных маркеров фиброза

Рис. 8. Принципы диагностики интерстициального фиброза сердца у пациентов с СН.

тическим поражением артерий, очаговыми фиброзными изменениями в результате перенесенного ранее ИМ и, соответственно, нарушениями микроциркуляции, поэтому необходима комплексная оценка результатов различных методов диагностики.

У пациентов с ИБС и ИФС определение деформации миокарда и скручивания ЛЖ с помощью спекл-трекинг эхокардиографии может быть весьма полезным инструментом количественной оценки функции сердца в целом.

Поскольку ИФС влияет на клиническую картину пациентов с ИБС, результаты их медикаментозного и хирургического лечения, целесообразно интегрировать оценку фиброза в обследование этих пациентов перед операцией. Несмотря на то, что биопсия является «золотым стандартом» диагностики, существует ряд ограничений в ее использовании, поэтому в повседневной практике необходимы альтернативные неинвазивные методы (ЭхоКГ, МРТ, лабораторные биомаркеры и др.). Описанный ангиографический симптомокомплекс Шев-ченко-Брэдо является важным звеном в выявлении ИФС у пациентов (Рис. 8).

Заключение

Формирование интерстициального иммобилизирующего фиброза практически всегда является неотъемлемым звеном патологического процесса ремоделирования сердца. Продолжающееся чрезмерное накопление измененных коллагеновых волокон приводит к нарушению ритма, ригидности миокарда и, как следствие, к диастолической и впоследствии к систолической дисфункции. В конечном счете небла- гоприятное ремоделирование при прогрессирующем межуточном фиброзе сердца приводит к тяжелой сердечной недостаточности и неблагоприятным исходам, в том числе и у пациентов с сопутствующей ИБС. Несмотря на то, что биопсия является «золотым стандартом» диагностики ИФС, в последнее время появились современные неинвазивные методы визуализации фиброза миокарда in vivo, которые все чаще используются в научных исследованиях и в клинике. Таким образом, ангиографический симптомокомплекс Шевченко-Брэдо является специфическим признаком ИФС, который может быть самостоятельной причиной сердечной недостаточности.