Электрофизиологическая оценка эффективности прямой электронейростимуляции в реабилитации больных с посттравматическими брахиоплексопатиями

Проблема лечения травматической брахиоп-лексопатии имеет большую социальную значимость в связи с распространенностью данной патологии, длительной нетрудоспособностью и инвалидностью населения. Повреждения плечевого сплетения занимают по частоте и тяжести клинических проявлений ведущее место среди травм нервных стволов верхней конечности [2]. Острая травма является наиболее частой причиной плечевой плексопатии [7, 14]. Открытые повреждения нервных стволов составляют 20,5 %, закрытые – 38,5 %, туннельные синдромы встречаются в 41 % случаев [1, 9]. На первом месте среди травм плечевого сплетения стоит травма, полученная в результате дорожно-транспортных происшествий (77-86 %) [5, 6, 8, 15]. Родовая травма плечевого сплетения встречается с частотой 0,1-0,46 %. В 8090 % случаев повреждения наблюдаются у мужчин трудоспособного возраста до 50 лет [1, 2, 5]. По данным различных авторов, выход на инвалидность в результате поражения стволов плечевого сплетения колеблется от 45 % до 75 % [3, 13]. Степень восстановления функции периферических нервов остается низкой, а сроки лечения длительными [4, 6, 9, 14]. Восстановление функциональных возможностей конечности, так же, как и лечение болевых синдромов, обусловленных травмой плечевого сплетения, до настоящего времени остается сложной, до конца не решенной проблемой. В последние годы, наряду с совершенствованием чисто хирургических технологий, все шире применяются комбинированные методы лечения, включающие, в частности, такой компонент, как прямая электростимуляция нервных стволов (ПЭНС) посредством имплантированных электродов. Благодаря ПЭНС удается существенно ускорить восстановление движений и чувствительности после травм и заболеваний нервов конечностей, устранить присущие нейропатиям вегетативно-трофические расстройства, обеспечить адекватной заместительной нагрузкой поврежден- ные нервные структуры, т.е. в конечном итоге ускорить реиннервацию денервированных периферических сенсомоторных структур.

Цель настоящей работы состояла в электро-миографической оценке эффективности комплексной нейрореабилитации больных с брахи-оплексопатиями травматического генеза, основанной на прямой электростимуляции нервных стволов плечевого сплетения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы данные функционального состояния периферических нейромоторных структур у 32 больных (25 – мужского, 7 – женского пола) в возрасте от 19 до 67 (43,4±2,8) лет, поступивших на лечение в отделение вертебрологии и нейрохирургии РНЦ «ВТО» в поздние сроки после травмы плечевого сплетения. Из них 14 человек имели левостороннее поражение, а 18 – правостороннее. По степени тяжести двигательных расстройств (использовалась модификация шестибалльной шкалы оценки мышечной силы по R.Van der Ploeg и соавт., (1984) выборка больных распределилась следующим образом: моноплегия – 12, грубый монопарез – 18, умеренный монопарез – 22. Показанием к операции являлось отсутствие регресса неврологической симптоматики. Ко всем пациентам применена следующуя схема хирургического вмешательства: после трехкратной обработки операционного поля при пальпации нервного ствола проводили клинический и ЭМГ-контроль аппаратом «Стимулплекс» (Россия) расположения нервного ствола. Затем под местной анестезией производили разрез кожи до 2 мм, через иглу Дюфо проводили к нервному стволу электрод и фиксировали его накожным швом. Данная методика позволяет малоинвазивно и с минимальной травматичностью устанавливать электроды для прямой электростимуляции нервных стволов. В послеоперационном периоде электростимуляция нервных структур производилась посредством имплантированных электродов низкочастотным импульсным током (использован 2-канальный портативный электростимулятор «Миоритм-021») интенсивностью 20-40 мА, 1-2 раза в день по 1015 минут в течение 30 дней. Параллельно с этим проводилась нейротропная и сосудистая терапия, ЛФК, массаж, а также другие реабилитационные мероприятия, подбираемые индивидуально.

Регистрация и анализ суммарной биоэлектрической активности мышц верхних конечностей (тип отведения биполярный, диаметр электродов – 8 мм, межэлектродное расстояние – 10 мм) производилась с использованием цифровой системы ЭМГ и ВП "Viking II" («Nicolet», США.). Функциональная проба «максимальное произвольное напряжение». Тестируемые мышцы: m. deltoideus (por.med.), m. biceps brachii (cap.lon.), m. triceps brachii (cap.lon.), m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, mm. thenar, mm. hypothenar. В качестве контроля использованы данные 20 неврологически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту, полу с исследуемой выборкой больных. Сроки обследования больных: до операции, по завершении курса лечения (спустя 35 дней после извлечения стимулирующих электродов), в течение первого года («контроль 1») и спустя 1-3 года («контроль 2») после окончания лечения. Во всех случаях тестировались мышцы как пораженной, так и контралатеральной конечностей. В качестве основных анализируемых признаков использовалась средняя амплитуда ( СА ) суммарной ЭМГ, рассчитываемая с помощью программы «MVA-test» на пике максимального произвольного напряжения мышцы. При этом учитывались максимальные значения СА, полученные при выполнении пациентом двух-трех функциональных проб в отношении каждой тестируемой мышцы. По экранной копии зарегистрированного фрагмента суммарной ЭМГ определяли также частоту следования ее колебаний ( ЧСК ).

Для оценки достоверности изменения анализируемых характеристик использованы – W- и T-критерии Вилкоксона. Принятый уровень статистической значимости выводов – 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Усредненные по срокам обследования показатели СА и ЧСК мышц плеча, предплечья и кисти пораженной конечности у больных с брахиоп-лексопатиями представлены в таблицах 1 и 2.

В дооперационном периоде на стороне поражения отмечено типичное для брахиоплексопатии значительное снижение показателя СА относительно контралатеральной конечности, свидетель- ствующее о развившемся после травмы и выраженным в той или иной степени дефиците моторной иннервации тестируемых мышц, связанным с нарушением анатомической целостности части нервных волокон и развившимся впоследствии локальным компрессионно-ишемическим синдромом. В восьми отведениях от мышц пораженной конечности амплитуда суммарной ЭМГ была снижена в среднем на 57,5 % относительно аналогичных значений одноименных мышц контралатеральной конечности. Минимальные ЭМГ-признаки моторного дефицита у обследованных нами больных (снижение СА на 43,9 %) отмечены по результатам тестирования mm. thenar, а максимальное посттравматическое снижение функциональных возможностей периферических нейромо-торных структур (на 70,4 %) выявлено в отведении от m. deltoideus (por.med.). Значения ЧСК ЭМГ в отведениях от мышц пострадавшей конечности были снижены в среднем на 22,9 % от аналогичных величин контралатеральной конечности и данных здоровых испытуемых. В целом, доопе-рационная картина распределения мышц пораженной конечности по степени отклонения показателей суммарной ЭМГ от соответствующих величин контралатеральной конечности, а также данных здоровых испытуемых, соответствует преобладанию в анализируемой выборке больных с преимущественным поражением верхнего первичного ствола плечевого сплетения (синдром

Таблица 1

Средняя амплитуда ( СА ) и частота следования колебаний ( ЧСК ) суммарной ЭМГ мышц плеча (М±m)

Дюшена-Эрба).

На момент окончания лечения зафиксирована положительная динамика СА суммарной ЭМГ – по семи из восьми отведениям пораженной конечности. В частности, наблюдалось увеличение показателя СА в среднем на 18,6 %. Лишь по отведению от m. deltoideus (por.med.) анализируемый показатель остался практически на дооперацион-ном уровне (до операции 0,59±0,18 мВ; спустя 35 дней после снятия электродов 0,60±0,17 мВ). Выявленные изменения СА были статистически не значимы (p>0,05). Наиболее выраженный прирост СА после проведения курса прямой электростимуляции нервных стволов отмечен в отведениях от m. flexor carpi radialis (на 33,3 %) и m. triceps brachii (cap.lon.) (на 24,0 %). Следует отметить, что по окончании лечения каких-либо существенных изменений ЧСК ЭМГ не наблюдалось. Во всех отведениях изменения ЧСК не превышали нескольких процентов и были статистически не значимы (p>0,05).

Мышца	Параметр	Конечность	I	II	III	IV
m. deltoideus (por. med.)	СА (мВ)	КК	1,99±0,19	2,05±0,29	1,43±0,34	2,13±0,66
		ПК	0,59±0,18	0,60±0,17	0,52±0,20	0,57±0,17
	ЧСК (к/с)	КК	148,6±8,3	156,7±8,38	160,0±9,5	174,4±21,0
		ПК	110,4±6,8	103,8±6,7	121,5±13,3	139,1±11,2*
m. biceps brachii (cap. lon.)	СА (мВ)	КК	1,97±0,25	2,02±0,43	2,08±0,66	3,04±0,65
		ПК	0,71±0,24	0,79±0,20	0,60±0,22	0,74±0,16
	ЧСК (к/с)	КК	203,9±11,4	180,0±21,8	183,3±20,1	190,0±17,3
		ПК	129,0±10,5	134,2±9,0	143,1±18,1	159,1±14,9*
m. triceps brachii (cap. lon.)	СА (мВ)	КК	1,11±0,14	1,14±0,23	1,04±0,35	1,13±0,26
		ПК	0,50±0,17	0,62±0,21	0,42±0,13	0,52±0,11
	ЧСК (к/с)	КК	209,0±9,9	190,8±19,0	186,7±14,3	198,9±16,0
		ПК	126,4±10,7	125,0±10,1	148,6±15,5	170,0±20,6*

Примечание: I – до лечения, II – окончание лечения, III – «контроль 1», IV – «контроль 2»; КК – контралатеральная конечность, ПК – пораженная конечность; * – значения достоверно (р<0,05) отличаются от дооперационных величин

Таблица 2

Средняя амплитуда ( СА ) и частота следования колебаний ( ЧСК ) суммарной ЭМГ предплечья и кисти (М±m)

Мышца	Параметр	Конечность	I	II	III	IV
m. flexor carpi radialis	СА (мВ)	КК	1,14±0,17	0,72±0,14	0,97±0,24	0,79±0,21
		ПК	0,36±0,07	0,48±0,09	0,65±0,18	0,48±0,05*
	ЧСК (к/с)	КК	247,9±9,9	229,2±14,3	256,7±22,6	290,0±18,5*
		ПК	193,0±13,7	195,0±12,9	204,0±20,2	243,0±18,4*
m. flexor carpi ulnaris	СА (мВ)	КК	0,71±0,08	0,77±0,17	0,79±0,24	0,73±0,22
		ПК	0,33±0,09	0,38±0,07	0,40±0,14	0,41±0,07*
	ЧСК (к/с)	КК	284,8±13,66	272,7±26,18	284,0±17,20	320,0±12,54
		ПК	221,8±21,3	213,3±17,3	223,6±34,2	240,0±29,0
m. extensor digitorum	СА (мВ)	КК	1,18±0,09	1,15±0,23	1,15±0,22	1,14±0,29
		ПК	0,46±0,11	0,54±0,11	0,55±0,13	0,55±0,13
	ЧСК (к/с)	КК	265,2±12,0	236,7±22,8	246,7±22,3	312,5±18,5*
		ПК	193,0±14,1	183,3±13,6	197,7±18,8	260,0±23,9*
mm. thenar	СА (мВ)	КК	1,80±0,23	1,79±0,16	1,87±0,18	2,06±0,37
		ПК	1,01±0,23	1,23±0,20	1,12±0,24	1,24±0,17
	ЧСК (к/с)	КК	257,6±10,5	250,8±20,7	275,0±7,2	293,7±11,2*
		ПК	255,0±12,3	223,2±13,2	261,7±17,4	285,0±20,3
mm. hypothenar	СА (мВ)	КК	1,50±0,15	1,52±0,19	1,88±0,46	1,43±0,22
		ПК	0,84±0,16	0,90±0,18	1,12±0,30	0,96±0,16
	ЧСК (к/с)	КК	235,4±12,5	226,7±13,4	230,0±22,4	267,5±30,7
		ПК	213,7±17,6	205,5±15,4	245,0±21,8	248,6±22,6

Примечание: обозначения те же, что и в таблице 1.

В ближайшие (до 1 года) сроки после завершения лечения («контроль 1») наблюдалась разнонаправленная динамика показателя СА ЭМГ. В частности, в трех из восьми отведений пораженной верхней конечности отмечено возрастание анализируемого показателя относительно послеоперационного уровня. При этом усредненное значение СА m. flexor carpi radialis пораженной конечности возросло относительно предыдущей величины на 35,4 %, m. flexor carpi ulnaris возрос 5,3 %, mm. hypothenar на 24,4 %. В отведении m. extensor digitorum зафиксирована стабилизация СА на уровне, превышающем исходный. В остальных четырех отведениях наблюдалось в различной степени выраженное снижение СА : m. deltoideus (por.med.)  на 13,3 %; m. biceps brachii (cap.lon.)

на 24,1 %; m. triceps brachii (cap. lon.) на 32,3 %; mm. thenar   на 8,9 %. В сроки обследований

«контроль 1» все тестируемые мышцы характеризовались незначительным (в среднем на 12,0 %) увеличением ЧСК суммарной ЭМГ.

Обследования, проведенные в сроки «контроль 2» также выявили несколько полиморфную, но в целом позитивную картину изменения СА ЭМГ. В частности, в семи из восьми отведений итоговые значения СА остались выше до-операционных величин. При этом средний прирост показателя зарегистрирован на уровне 17,5 %. Исключение составило лишь усредненное значение СА m. deltoideus (por.med.) (0,57±0,17 мВ), которое осталось практически на дооперационном уровне. Наиболее отчетливый прирост СА (на 33,3 %; p<0,05) в сравнении с дооперационным уровнем отмечен в отведении от m. flexor carpi radialis. Статистически значимый прирост СА ЭМГ (на 24,2 %) наблюдался также в отведении от m. flexor carpi ulnaris. Что касается изменений ЧСК в отдаленные сроки после проведения курса прямой электронейростимуляции, то во всех анализируемых отведениях отмечена отчетливая положительная динамика этого показателя относительно предыдущих («контроль 1») величин. В сравнении с доопера-ционными величинами ЧСК ЭМГ возрос в среднем на 22,6 %, причем в ряде отведений [m. deltoideus (por. med.), m. biceps brachii (cap.lon.), m. triceps brachii, m. flexor carpi radialis, m. extensor digitorum] статистически значимо.

Целесообразно отметить, что в доопераци-онном периоде показатели контралатеральной конечности в большинстве отведений соответствовали нормативным величинам. После завершения курса прямой электронейростимуляции нервных структур поврежденного плечевого сплетения каких-либо существенных изменений ЭМГ-характеристик мышц контралатеральной конечности нами не выявлено. Исключение составляют m. biceps brachii (cap.lon.) и mm. thenar, в отведении от которых итоговые значения СА ЭМГ оказались выше доопераци-онных соответственно на 54,3 % (p>0,05) и 14,4 % (p>0,05). Что касается ЧСК ЭМГ мышц контралатеральной конечности, то в большинстве отведений изменение этого показателя характеризовалось незначительным ростом. Наиболее отчетливо эта тенденция прослеживается в отдаленные сроки после лечения в отведениях от m. flexor carpi radialis и mm. thenar. Эти факты интерпретированы нами как следствие возросшей функциональной нагрузки на контралатеральную конечность в условиях пребывания больного в стационаре.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенных исследований в целом подтверждают достаточно высокую эффективность применения прямой электростимуляции поврежденных нервных стволов в комплексном лечении больных с посттравматическими нейропатиями. Высказано предположение, что механизм текущего (в процессе лечения) и отсроченного (в ближайшие и отдаленные сроки после лечения) позитивного влияния прямой электростимуляции на проводниковые структуры компримированных фрагментов нервных стволов основан на усилении ослабленного экстра- и интраневрального кровотока, особенно в области невриномы [12] (эффект активации нейроваскулярного взаимодействия) и интенсификации транспортно-метаболических процессов в функционально инактивированных нервных волокнах [11], что первоначально способствует восстановлению их проводниковых свойств, а в отдаленные сроки после лечения более благоприятному течению процесса реиннервации денервированных сенсомоторных структур за счет сохранившейся фракции регенерирующих аксонов. Несомненно, что изложенные выше представления о механизмах терапевтического эффекта прямой электростимуляции нервов нуждаются в дальнейших уточнениях и экспериментальных обоснованиях. Прямая электронейростимуляция технически несложна, малотравматична и может быть легко реализована не только квалифицированным нейрохирургом, но и хирургом общей практики, а также ортопедами-травматологами.