Электронейромиографические характеристики состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей у больных с грыжей межпозвонкового диска LIV-V в процессе хирургического лечения

Компрессионный корешковый синдром при грыжах межпозвонкового диска в поясничном отделе проявляется рядом симптомов, таких как боль в пояснице с иррадиацией в нижние конечности, гипестезия кожных покровов, слабость мышц, иннервируемых компримированным корешком. Наиболее эффективным в настоящее время методом лечения данной патологии является оперативный (при соответствующих показаниях) – чрескожная эндоскопическая нуклео-

МАТЕРИАЛ

Методом электронейромиографии (ЭМГ) были протестированы мышцы нижних конечностей 25 пациентов в возрасте от 21 до 58 лет (средний возраст 40,0±2,0 лет), из них 16 мужского и 9 – женского пола, поступивших для томия, интерламинэктомия с удалением грыжи [2, 3, 4].

Цель исследования состояла в пред- и послеоперационной нейрофизиологической оценке выраженности амиотрофий в системе нижних конечностей у больных с компрессионно-ишемическим синдромом поясничной локализации, подвергнутых хирургическому лечению по поводу грыжи межпозвонкового диска LIV-V с использованием технологии интерламинэктомии.

И МЕТОДЫ лечения в «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова. Все больные предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности, а также в ряде случаев на ограничение движений в ниж- них конечностях, снижение или утрату чувствительности кожных покровов в соответствующих дерматомах бедер, голеней, стоп.

Регистрация и анализ биоэлектрической активности мышц левых и правых нижних конечностей производилась с использованием цифровой системы ЭМГ/ВП "Viking IV" (Nicolet, США.). Использовалась глобальная ЭМГ (проба «максимальное произвольное напряжение»). Тестировались мышцы m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (c.l.), m. rectus femoris, m. biceps femoris. Методом стимуляционной ЭМГ (регистрация М-ответов) регистрировались ответы m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (c.l.), m. rectus femoris, m. extensor digitorum brevis, m. soleus, m. flexor digitorum brevis. Анализировалась средняя амплитуда суммарной ЭМГ (СА ЭМГ) и максимальная амплитуда М-ответа (АМО). В процессе обработки полученных результатов ЭМГ-данные были сгруппированы в соответствии с латерализацией корешкового син- дрома – у 18 больных отмечена преимущественно левосторонняя компрессия, а у 7 человек – правосторонняя. Всем пациентам была проведена операция интерламинэктомия с удаление грыжи межпозвонкового диска. ЭМГ-обследования проводились: до операции, на момент окончания лечения и выписки из стационара и при контрольных осмотрах (спустя 311 мес. после завершения лечения).

Для оценки достоверности изменения анализируемых ЭМГ-характеристик использовался пакет непараметрических методов статистики «MegaStat for Exel» с привлечением W-критерия Вилкоксона.

Определение тяжести нарушений рассматриваемых электрофизиологических параметров проводилось при использовании контрольных величин (N), полученных при ЭМГ-обследованиях 32 неврологически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту, полу с исследуемой выборкой больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Выявлено, что до операции значения средней амплитуды (СА) глобальной ЭМГ были сниженными от легкой до умеренной степени, причем как на пораженной конечности, так и на контралатеральной (табл. 1). В частности, в отведении от m. tibialis anterior на стороне большей выраженности корешкового синдрома зафиксировано значение 0,54±0,06 мВ, что на 16,9 % ниже (P<0,05) относительно контрольной (здоровые испытуемые) величины 0,65±0,03 мВ. Соответствующее значение СА ЭМГ контралатеральной конечности составило 0,58±0,05 мВ, то есть на 10,8 % ниже (P<0,05) контрольной величины. Более значительный функциональный дефицит отмечен по отведению от m. rectus femoris, где на более пораженной нижней конечности среднее значение СА ЭМГ (0,28±0,04 мВ) оказалось сниженным на 31,7 % (P<0,05) относительно величин, зарегистрированных у здоровых субъектов (0,41±0,04 мВ). Одноименная мышца контрала- теральной конечности характеризовалась несколько более сохранным функциональным статусом – 0,31±0,05 мВ (т.е. отмечено снижение показателя относительно контрольной величины на 24,4 % (P<0,05)). Аналогичная ситуация выявлена и при тестировании m. gastrocnemius (c.l.): на более пораженной конечности снижение СА ЭМГ составило 30,0 % (абсолютное значение – 0,28±0,03 мВ при норме 0,40±0,05 мВ; (P<0,05)), а на контралатеральной – 15,0 % (0,34±0,05 мВ; (P<0,05)). Умеренное снижение значений СА ЭМГ без существенной асимметрии отмечено также в отведениях от m. biceps femoris. В частности, на более пораженной и менее пораженной конечностях средние значения анализируемого показателя составили соответственно 0,47±0,07 мВ и 0,48±0,06 мВ, что на 24,2 % (P<0,05) и 22,6 % (P<0,05) ниже контрольной величины (0,62±0,08 мВ).

Таблица 1 Амплитуда суммарной ЭМГ мышц нижних конечностей у больных с грыжей межпозвонкового диска L_IV-V позвонка (мВ)

Примечание: + - значения показателей, статистически значимо (P<0,05) отличающиеся от контрольных величин, полученных при ЭМГ-обследованиях здоровых лиц; * - значения показателей, статистически значимо (P<0,05) отличающиеся от дооперационных величин.

На момент завершения лечения и выписки пациентов из стационара обнаружено, что в большинстве рассматриваемых отведений усредненные значения СА ЭМГ оказались ниже дооперацион-ных, за исключением m. rectus femoris, не претерпевшей существенных изменений (0,27±0,04 мВ -более пораженная конечность, 0,30±0,04 мВ – контралатеральная). В частности, средние показатели СА ЭМГ, рассчитанные по отведению от m. tibialis anterior, снизились относительно исходного уровня на 11,1 % (более пораженная конечность) и 20,7 % (контралатеральная конечность). Абсолютные значения составили соответственно 0,48±0,06 мВ и 0,46±0,04 мВ. В отведении от m. gastrocnemius (c.l.) выявлено незначительное снижение СА ЭМГ на стороне большего проявления корешкового синдрома: показатель составил 0,24±0,04 мВ, снизившись на 14,3 %, а на контралатеральной стороне – 0,30±0,05 мВ (снижение на 11,8 %). Наибольшая дестабилизация функционального состояния в этот период отмечена в отношении m. biceps femoris. В указанном отведении значения СА ЭМГ уменьшились на 25,5 % (пораженная конечность) и на 22,9 % (контралатеральная сторона). Абсолютные значения СА ЭМГ составили 0,35±0,06 мВ и 0,37±0,05 мВ соответственно. Таким образом, на данном этапе обследований выявлено углубление функциональной недостаточности в системе регуляции произвольного управление напряжением тестируемых мышц нижних конечностей, что, по-видимому, является следовой реакцией центральных и периферических сенсомоторных структур на проведение оперативного вмешательства.

В ближайшие (3-11 месяцев) сроки после завершения лечения отмечена тенденция к возрастанию значений СА ЭМГ относительно послеоперационного периода с выходом показателя на доопе-рационный уровень и (в ряде случаев) с превышением его. В частности, в отведениях от m. tibialis anterior усредненные значения СА ЭМГ увеличились в контрольные сроки до исходного уровня и составили 0,52±0,12 мВ на пораженной стороне и 0,58±0,10 мВ – на контралатеральной. Средние величины СА ЭМГ m. rectus femoris в обоих случаях превысили дооперационные значения: более пораженная конечность - на 14,3 %, составив 0,32±0,07 мВ; менее пораженная – на 29,0 %, увеличившись до 0,40±0,07 мВ (Р<0,05). ЭМГ-характеристики же m. gastrocnemius (c.l.), напротив, оказались несколько ниже исходного уровня. В частности, на более пораженной и менее пораженной конечностях СА ЭМГ составила соответственно 0,22±0,05 мВ и 0,31±0,06 мВ, что ниже доопе-рационных значений на 21,4 % и 8,8 %. Что касается СА ЭМГ m. biceps femoris, то возросшие в контрольные сроки значения показателя более пораженной конечности составили лишь 93,6 % от до-операционного уровня (0,44±0,11 мВ), а контралатеральной – 108,3 % (0,52±0,08 мВ).

Результат анализа амплитуд М-ответов (А-МО) в дооперационном периоде свидетельствует о том, что иннервационный (моторный) дефицит в системе нижних конечностей колебался от легкой степени выраженности (в большинстве случаев) до умеренной (табл. 2). Кроме того, в отведениях от m. tibialis anterior усредненные значения данного показателя оказались близки к нормативным значениям (7,85±0,17 мВ): 7,48±0,47 мВ – на пораженной конечности и 8,79±0,40 мВ – на контралатеральной. Средние величины А-МО в отведениях от m. rectus femoris и m. soleus менее пострадавшей конечности также почти не отличалась от контрольных величин: абсолютные значения составили соответственно 19,60±0,88 мВ (при норме 21,10±0,44 мВ) и 25,73±1,35 мВ (26,56±0,56 мВ). Наибольшее снижение А-МО зафиксировано в отведении от m. extensor digitorum brevis более пораженной конечности (P<0,05) – на 43,0 % (6,03±0,79 мВ при нормативном значении 10,58±0,40 мВ). На контралатеральной стороне А-МО в отведении от указанной мышцы составила 8,19±0,79 мВ, что на 22,6 % ниже (P<0,05) нормы. Незначительное снижение значений анализируемого показателя отмечено в отведениях от мышц более пораженной конечности: m. rectus fe-moris – на 12,7 % (P<0,05) (18,43±0,89 мВ), m. soleus – на 19,4 % (P<0,05) (21,42±1,50 мВ), m. flexor digitorum brevis – на 19,5 % (14,59±1,22 мВ). В отведении от m. flexor digitorum brevis контралатеральной конечности А-МО уменьшился на 21,0 % (до 14,33±1,09 мВ). В отедении от m. gastrocnemius (c.l.) отмечено снижение А-МО на более пораженной конечности на 26,5 % (P<0,05) (до 23,13±1,64 мВ), а на контралатеральной – на 16,2 % (P<0,05) (до 26,36±1,23 мВ). Далее, на момент окончания лечения и выписки больных из стационара динамика амплитуды максимальных М-ответов характеризовалась в большинстве отведений незначительным снижением в пределах нескольких процентов (в среднем – на 7,0 %) относительно до-операционного уровня, причем это снижение оказалось статистически значимым (Р<0,05) в отведении от m. rectus femoris контралатеральной конечности). В контрольные (3-11 месяцев) сроки после лечения в большинстве отведений отмечалась тенденция к возрастанию средних значений А-МО, в ряде случаев с превышением дооперационных величин. Отчетливой положительной динамикой анализируемого показателя относительно исходного уровня характеризовались следующие отведения: m. extensor digitorum brevis более пораженной стороны (отмечен прирост показателя на 23,5 % до уровня 7,45±1,19 мВ); m. rectus femoris более пораженной стороны (на 3,4 % до 19,06±1,33 мВ) и контралатеральной – на 7,3 % до 21,04±1,57 мВ; m. gastrocnemius (c.l.) более пораженной конечности (на 7,6 % до 24,89±2,48 мВ); m. soleus более пораженной конечности (на 4,1 % до 22,30±2,30 мВ) и контралатеральной – на 2,3 % до 26,31±2,74 мВ. В остальных отведениях А-МО в контрольные сроки не возросла, т.е. анализируемые показатели оказались несколько ниже дооперационного уровня – в среднем на 5,2 %. Относительно невысокий процент прироста значе- ний ЭМГ-показателей после операции (в сравнении с группой больных, оперированных по методике чрескожной эндоскопической нуклеотомии [1]) может быть связан с более значительными размерами грыжи межпозвонкового диска у рассмотренной группы больных и относительно более высокой травматичностью операции интерламинэктомии.

При анализе дооперационных ЭМГ-данных особый интерес вызвал тот факт, что дефицит СА ЭМГ m. tibialis anterior более пораженной конечности составил 16,9 %, а значения А-МО в этом же отведении оказались ниже нормы всего на 4,7 %. В одноименном отведении контралатеральной конечности средние величины СА-ЭМГ были также на 10,8 % ниже нормы, в то время как А-МО этой же мышцы соответствовала показателям контрольной выборки испытуемых (здоровые субъекты). Таким образом, у обследованных больных при сохранной (по критерию А-МО) моторной иннервации, обнаруживается недостаточность в системе регуляции произвольного напряжения данной мышцы, что отражается в сниженных значениях СА ЭМГ при выполнение теста «максимальное произвольное напряжение). Выявленный феномен связан с обострением болевого синдрома в области сенсомоторной иннервации со стороны n. tibialis при выполнении максимальной произвольной тыльной флексии стопы (проявление т.н. «синдрома натяжения нервного ствола») и соответственно рефлекторным ограничением максимального произвольного напряжения тестируемой мышцы. Иными словами, диссоциация в степени снижения СА ЭМГ и А-МО косвенно характеризует степень интенсивности болевых ощущений, возникающих у пациента в условиях выполнения им функциональной пробы.

Аналогичная картина наблюдалась и в отведении от m. rectus femoris: СА ЭМГ на более пораженной конечности оказалась снижена относительно контрольных величин на 31,7 %, на менее пораженной - на 24,4 %; А-МО соответственно на 12,7 % и 7,1 %. Предполагается, что снижение А-МО m. rectus femoris обусловлено функциональной разгрузкой «антигравитационных» групп нижних конечностей.

Несколько иные результаты получены при сопоставлении показателей произвольной и вызванной биоэлектрической активности m. gastrocnemius (c.l.). Показано, что СА ЭМГ указанной мышцы на более пораженной конечности оказалась ниже контрольной величины на 30,0 %, а А-МО – на 26,5 %. Из приведенных данных видно, что разница между относительными величинами показателей СА и АМО незначительна. На условно интактной конечности наблюдалась аналогичная картина – СА ЭМГ по сравнению с контролем была снижена на 15,0 %, а А-МО – на 16,2 %. Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии эффекта увеличения интенсивности болевых ощущений при выполнении функциональной пробы.

Результаты проведенных исследований позволяют заключить, что используемая в нейрохирургическом отделении РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова методика удаления грыжи межпозвонкового диска LIV-V, основанная на технологии интерламинэктомии, характеризуется эффективностью в плане последующего восстановления функций нейромоторного аппарата нижних конечностей. Что касается выявленной в определенных отдельных отведениях диссоциации между степенью снижения амплитуд произвольной и вызванной биоэлектрической активности тестируемой мышцы, то этот феномен может быть использован в качестве дополнительной (наряду с применением шкал VAS и NRS) количественной характеристики выраженности и локализации болевого синдрома у больных с грыжей межпозвонкового диска в поясничном отделе позвоночника.

Таблица 2

Амплитуда М-ответов мышц нижних конечностей у больных с грыжей межпозвонкового диска LIV-V позвонка (мВ)

Примечание: обозначения те же, что и для таблицы 1.