Электронейромиографические критерии оценки неврологических нарушений у больных с переломами костей таза

По данным разных авторов, частота неудовлетворительных результатов лечения травмы таза составляет 25-60 % (А.Ю. Милюков, 2000). Нередко они сопровождаются неврологическими нарушениями проксимальной локализации на уровне пояснично-крестцового сплетения. Переломы костей таза, массивные разрушения мягких тканей в результате рвано-ушибленных и размозженных ран, тракция и сопутствующие этим травмам кровоизлияния приводят в итоге к развитию рубцово-спаечного процесса с компрессией седалищного нерва. Повреждения нерва такого типа часто распознаются в поздние сроки после травмы, что обусловлено тяжелым состоянием больного в острый период и отсутствием хирургической настороженности в отношении возможного повреждения нерва.

Различия в лечебной тактике связаны с недостаточно разработанными критериями диагностики, вопросами этиопатогенеза и хирургического лечения. Неврологические осложнения при повреждениях тазового кольца могут быть обусловлены прямой, одномоментной травмой нервных стволов с признаками анатомического перерыва нервных волокон и без анатомического перерыва, с признаками аксонопатии или очаговой демиелинизации. Отломки подвздошной кости и крестца при дистракции при значительном смещении фрагментов таза могут привести к повреждению нервных стволов. Сдавление нерва (сплетения) может происходить отломками, головкой бедра, гематомами. Дистрофические изменения в конечности наблюдаются при длительной иммобилизации пациентов с травмой таза.

Цель: с помощью электонейромиографичско-го (ЭНМГ) исследования дать объективную оценку неврологических нарушений у больных с различными типами переломов костей таза по классификации АО и сравнить с результатами клинического неврологического обследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На основе семилетнего наблюдения и исследования больных (более 400 пациентов в динамике) были выделены параметры ЭНМГ нижних конечностей для определения неврологического статуса пациентов c травмами тазового кольца.

Для объективной оценки степени тяжести повреждения невральных структур выделены наиболее информативные типы комбинаций ЭНМГ- признаков (ТКП), из которых у больных с повреждениями таза, по нашим исследованиям, наиболее часто встречаются четыре. Анализ ЭНМГ-признаков был проведен по трем звеньям нервномышечного аппарата (НМА): биоэлектрическая активность (БЭА) мышц стоп, функциональное состояние мотонейронов периферических нервов, иннервирующих сышцы нижних конечностей в их дистальных и проксимальных отделах. На основании предложенной шкалы оценок неврологических нарушений у больных с травмой таза «слепым методом», т.е. без знания клинического заключения хирургов, были проанализированы результаты обследования группы больных из 37 человек со свежими переломами костей таза, которым проведено оперативное лечение: В-1 – 10 человек; В-3 – 5; С-1 – 16 и С-3 – 6 человек по классификации АО.

При ЭНМГ-исследовании пациентов с травмой таза были использованы методики интерференционной миографии (ЭМГ) для определения БЭА m. flexor hallucis brevis, m. extensor digitorum brevis, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius, m. rectus femoris. Наиболее информативными в нашем исследовани были ЭМГ мышц стоп: m. flexor hallucis brevis, m. extensor digitorum brevis. ЭМГ снята в покое и 2-3 повтора при максимальном произвольном напряжении. Данные ЭМГ проанализированы по параметрам БЭА: максимальная и средняя амплитуды (мкВ), частота БЭА (Гц), коэффициент асимметрии между сторонами по соотношению максимальных амплитуд. Учитывался вид паттерна миограммы по типам ЭМГ по Юсевичу.

Для определения состояния периферических нервов, n. tibialis et n. peroneus использовали методики М-ответов от m. flexor hallucis brevis, m. extensor digitorum brevis при стимуляции в области голеностопных суставов и подколенной ямки. Для регистрации М-ответов использовали наложение электродов способом «belli-tendon». Раздражение нерва производили в стандартных точках прямоугольными импульсами длительностью

0,2 мс и частотой 1 Гц. Величину стимулирующего тока изменяли от 0 до супрамаксимального значения. Анализировались параметры: концевые и резидуальные латентности, амплитуда, длительность и площадь М-ответов, скорость проведения импульса (СПИ). Наиболее информативными в нашем исследовании приняты амплитуда и площадь М-ответов.

Для исследования проксимальных отделов нервов нижних конечностей на уровне поясничнокрестцового сплетения проведены методики «поздних ответов» F-волн. Изучены параметры F-волн: минимальные, средние и максимальные амплитуды и латентности, СПИ и блоки проведения. F-волны получены при стимуляции n. tibialis от m. flexor hal. br., n. peroneus от m. extensor dig. b. в области голеностопных суставов в серии из 20 стимулов прямоугольными импульсами длительностью 0,2 мс и частотой 1 Гц. Стимулы имели супрамаксимальные значения. Анализируя весь интервал амплитудных характеристик F-волн (от min до max), средние значения амплитуд в серии и количество блоков проведения, было сделано заключение об общей повышенной или пониженной возбудимости всего пула мотонейронов. Латентности F-волн у больных со свежими травмами таза практически всегда находились в пределах нормы (в среднем 44-48 мс и менее 52 мс), поэтому к информативным признакам для этой патологии не были отнесены.

ЭНМГ-исследование выполнено на электронейромиографе «Нейромиан» фирмы МЕДИКОМ (г. Таганрог).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На основе оценки трех уровней ЭНМГ, характеризующих функции мышц, нервов и корешковых ответов, сделана градация по типам комбинаций ЭНМГ-признаков (ТКП), описывающих неврологические нарушения при переломах костей таза: 1 – незначительные изменения (1 ТКП), 2 – умеренные изменения (2 ТКП), 3 – выраженные нарушения (3а ТКП), 4 – ярко выраженные нарушения (3б ТКП). Результаты помещены в таблице 1.

Была определена частота встречаемости определенных ТКП, выраженных в процентах к общему числу случаев по группам при различных травмах таза по классификации АО. У пациентов с переломами типа В-1 наиболее часто встречаются незначительные (1 ТКП) и умеренные (2 ТКП) изменения (27 % и 37 % случаев соответственно).

В 26 % случаев отмечены выраженные нарушения 3а ТКП. У больных с переломами типа С-1 1 и 2 ТКП встречаются в 24 % и 28 % случаях, а более тяжелые нарушения (3а и 3б ТКП) в 32 % и 16 % соответственно. При ротационно- и вертикально-нестабильных переломах таза типа В-3 и С-3 по АО практически всегда наблюдались выраженные (В-3  60 % и С-3  67 %) и ярко выра женные нарушения по результатам ЭНМГ (В-3 – 20 %. С-3 – 33 %). Следовательно, при наиболее сложных повреждениях тазового кольца (тип С-3 по АО) всегда (в 100 % случаев) имеются выраженные и ярко выраженные неврологические нарушения на уровне пояснично-крестцового сплетения.

Таблица 1

Шкала оценок НМА пациентов с травмами тазового кольца по ЭНМГ

Проведено сравнение результатов обследования двигательных нарушений у 53 больных с травмой таза, полученных с помощью ЭНМГ и при клиническом неврологическом осмотре. Оценка двигательной активности нижних конечностей проводилась по шестибалльной шкале Комитета медицинских исследований (1984 г.), где принято 5 баллов – норма, 0 баллов отсутствие движений.

Так, при обследовании данной группы у 28 человек (53 % случаев от общей группы) была отмечена нормальная двигательная активность – 5 баллов (1 группа), у 8 больных (15 %) – 4 балла (2 группа), у 9 (17 %) – 3 балла (3 группа) и у 8 пациентов (15 %) – 0 баллов (4 группа). Следовательно, при клиническом неврологическом осмотре у больных с травмой таза в 32 % случаев отмечался двигательный дефицит мышц нижних конечностей.

Проведен сравнительный анализ этих результатов (балльная оценка) и параметров ЭНМГ отдельно при оценке трех звеньев функции мышц, периферических нервов и расстройствах на уровене пояснично-крестцового сплетения. При оценке функции мышц в 1 группе (5 баллов) находились 82 % случая незначительных изменений и 11 % умеренных нарушений по результатам ЭМГ. Во 2 группе (4 балла) 63 % и 25 % соответственно, в 3 группе (3 балла) – 44 % и 22 % незначительных и умеренных изменений по данным ЭНМГ. В группе 4 (0 баллов) – в 50 % случаев по ЭМГ наблюдались выраженные, в 25 % ярко выраженные нарушения функции мышц. При исследовании функции периферических нервов (М-ответов) в 1 группе (5 баллов) в 82 % случаев найдены незначительные изменения по ЭНМГ и в 14 % умеренные. Во 2 группе (4 балла) – 62,5 % и 25 % случаев подобных изменений. В 3 группе (3 балла) 45 % случаев незначительных изменений ЭНМГ, 44 % выраженных и 11 % ярко выраженных нарушений. В 4 группе (0 баллов) 24 % незначительных, 50 % выраженных и 24 % ярко выраженных на- рушений функций периферических нервов.

Основные различия неврологического осмотра и ЭНМГ-исследования наблюдались при диагностике нарушений в проксимальных отделах нервов на уровне пояснично-крестцового сплетения. В 1 группе у больных с полным объемом движения (5 баллов) в 36 % случаев отмечены выраженные изменения по ЭНМГ, в 25 % и 39 % случаев незначительные и умеренные изменения. Во 2 группе (4 балла) незначительные изменения были отмечены в 63 % случаев, умеренные – в 25 %, выраженные – в 12 %. В 3 группе (3 балла)  вы раженные нарушения отмечены в 33 % и в 33 % ярко-выраженные. В 4 группе процент нарушений на уровне сплетения также высок – 44 % и 22 % соответственно.

Таким образом, по данным клинического неврологического осмотра у больных с травмой таза движения нижних конечностей в полном объеме сохранялись в 53 % случаев, а в 32 % случаев наблюдался двигательный дефицит. Результаты клинического осмотра двигательной активности хорошо сопоставимы с данными ЭНМГ при исследовании периферического звена НМА (мышцы и периферические нервы), но чем выше уровень поражения НМА (уровень пояснично-крестцового сплетения), тем меньше процент совпадений ЭНМГ и данных неврологического осмотра.

Следовательно, для составления более полной и объективной картины неврологических нарушений у больных с травмой таза необходимо проведение ЭНМГ-исследования проксимальных отделов нервов на уровне сплетения с использованием методик «поздних ответов». Предложенные градации по типам ЭНМГ могут быть использованы в клинике для диагностики неврологических нарушений больных с травмой тазового кольца, особенно сложнодиагностируемой проксимальной локализации. Данные критерии ЭНМГ могут помочь в объективной оценке неврологического статуса больных и проследить за его изменениями в ходе реабилитации пациента.