Эмболизация маточных артерий при позднем (вторичном) послеродовом кровотечении

Актуальность

Эндоваскулярная эмболизация артерий – важный элемент менеджмента крови пациента в многопрофильной клинике [1–6], в том числе в акушерстве и гинекологии [7; 8].

Послеродовое кровотечение (ПРК) ежегодно поражает около 14 млн. женщин, составляет 25% смертей, связанных с родами в мире, и является основной причиной экстренной послеродовой гистерэктомии. Традиционно ПРК определяется как потеря не менее 500 мл крови после вагинальных родов или потеря 1000 мл крови после кесарева сечения. Однако несколько авторов предложили более простое определение, включающее женщин, которые испытывают гемодинамическую нестабильность после родов независимо от объема кровопотери. Позднее (вторичное) ПРК определяется как кровотечение, которое возникает через 24 часа – 12 недель после родов и может не поддаваться терапевтическому лечению. Крайне важно, чтобы клиническая группа распознавала признаки и симптомы позднего (вторичного) ПРК и, при необходимости, консультировалась со службой интервенционной радиологии для минимально инвазивного варианта эмболизации маточных артерий, которая показала до 95% успеха [9].

Пациентка М., возраст 35 лет, с жалобами на тянущие боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей.

Из анамнеза: 15-е сутки после первых срочных самостоятельных родов. Выписана из перинатального центра в удовлетворительном состояние на 5-е сутки. Через 2 недели после родов на фоне полного благополучия возникли кровянистые выделения из половых путей. Обратилась в приемное отделение Республиканской клинической больницы (РКБ). Половой контакт за последние 14 суток отрицает. Эпидемиологический анамнез без особенностей.

Аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузии отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, установились через 6 месяцев, регулярные безболезненные умеренные, по 5 дней через 28 дней. Беременность 1, роды 1.

Фоновые заболевания: анемия 1 степени (концентрация гемоглобина 93 г/л).

Сопутствующие заболевания: нет.

Физикальный осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Живот при пальпации безболезненный в верхних отделах, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При бимануальном исследовании тело матки увеличено до 8 недель за счет гематометры, выделения из половых путей кровянистые обильные.

Рис. 1. Полость матки занимают гиперэхогенные включения с пульсирующим сосудом по передней стенке матки с выраженным кровотоком.

Клинико лабораторная диагностика

При поступлении:

– общий анализ крови: гемоглобин - 93 г/л, лейкоциты - 11,9х109/л, тромбоциты - 344х109/л.

Коагулограмма: АЧТВ 28,7 сек, МНО 1,00, фибриноген 2,66 г/л.

Группа крови А, фенотип Rh D+С+с-Е-е+, антиэритроцитарные антитела не обнаружены,

Ультразвуковое исследование при поступлении: тело матки 76x58x73 мм. Полость матки расширена до 35 мм со сгустками. Из передней стенки полости матки подходит пульсирующий сосуд, питающий гематому (Рис. 1).

На ангиографии кровоснабжение гематометры из левой маточной артерии (Рис. 2).

Диагноз: Гематометра с пульсирующим сосудом в полость матки. 15-е сутки после 1-х срочных родов. Маточное кровотечение. Анемия 1 степени.

Операция

Эмболизация маточных артерий. Ангиограф InfinixVi (Toshiba, Япония). Трансфеморальным доступом проведено интервенционное вмешательство с внутривенным болюсным контрастированием и эффективной дозой облучения 31.76 мЗв. Эмболизация маточных артерий справа и слева. На ангиограммах диаметр маточных артерий без особенностей. Эмболизация дистальных отделов левой и правой маточных артерий сферами поливинилалкоголя Contour, диаметр 710–1000 мкм (Abbott, США). По результатам интраоперационного УЗИ кровоток в полости матки не визуализируется (Рис. 3).

Предоперационно вводили транек-самовую кислоту «Транецидум» 1000 мг (ЭСКОМ, г. Ставрополь);

Рис. 2. Кровоснабжение гематометры из левой маточной артерии.

Рис. 3. Сформировавшаяся гематома, без нарастания.

В послеоперационном периоде:

– окситоцин 10 МЕ (Дальхимфарм, г. Хабаровск);

– сультасин (ампициллин – сульбактам) (ПАО «Синтез» Россия) по 1,5 г 3 раза в день в течение 5 суток.

Послеоперационный период без ососбенностей.

Пациентка выписана на 5 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Лабораторные показатели в пределах нормы за исключением концентрации гемоглобина (93 г/л).

Прогноз благоприятный.

Заключение

Успешное выполнение органосохраняющей операции эмболизации маточных артерий может быть эффективным методом снижения периоперационной кровопотери пациенток с вторичным послеродовым кровотечением.

Дополнительная информация. Согласие пациента. Информированное согласие от пациентки получено.