Эмоциональные нарушения в остром периоде иксодового клещевого боррелиоза

ББК Р64-324±Р627.2

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИКСОДОВОГО КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА

Железнова И. О., Балашов П. П.*

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

634050, Томск, Московский тракт, 2

Эмоциональные расстройства в остром периоде ИКБ отмечены у 63 (74,12 %) пациентов. Если тревога, эмоциональная неустойчивость в основном были связаны с началом заболевания, то снижение настроения не всегда обусловлено только возникшим инфекционным заболеванием. Эмоциональные нарушения чаще всего представлены тревогой – 38 (44,71 %). Сниженный фон настроения (гипоти-мия) и эмоциональная лабильность встречались несколько реже – 24 (28,24 %) и 23 (27,06 %). Определено влияние эмоционального фона на показатели гуморального ответа в остром периоде ИКБ. Ключевые слова : иксодовый клещевой боррелиоз, депрессивный синдром, органические аффективные расстройства

EMOTION DISORDERS IN ACUTE PERIOD OF TICK-BORNE BORRELIOSIS. Zheleznova I. O., Balashov P. P. The Siberian State Medical University, Tomsk. Emotional disturbances in acute episode of ixodic tick-borne borreliosis were observed in 63 (74,12 %) of patients. The anxiety and emotional instability were dependent on onset of disease, what we can’t say about the decreased mood that is not always associated only with this inflectional disease. Mostly, the emotional disturbances were represented by anxiety 38 (44,71 %). The decreased mood (hypothymia) and emotional lability occurred a little bit rarely – 24 (28,24 %) and 23 (27,06 %) respectively. The influence of emotional background on indices of humoral response in acute episode of ixodic tick-borne borreliosis was also observed in our study. Key words : ixodic tick-borne borreliosis, depressive syndrome, organic mood disorders.

Введение. К настоящему времени накоплены обширные материалы, характеризующие клинические проявления ИКБ [1, 2, 6, 10, 11]. В целом они свидетельствуют о значительных региональных особенностях этих заболеваний [5]. При клещевом боррелиозе поражения нервной системы наблюдаются от 10 до 25 % [6]. В начале заболевания поражение нервной системы носит преимущественно воспалительный характер, а по мере прогрессирования ин- фекции более явными становятся проявления дегенеративных изменений в нервной ткани [5]. Поражении центральной и периферической нервной системы сопровождается разнообразными психопатологическими симптомами, включающими эмоциональную лабильность, биполярные колебания настроения, тяжелую депрессию [12, 13]. Единичные случаи достигают психотического уровня и требуют психиатрической помощи [10].

Трудным для дифференциальной диагностики остается и тот факт, что многие из обнаруженных психопатологических симптомов болезни Лайма являются сходными с депрессивным расстройством, включая раздражительность, усталость, эмоциональную неустойчивость, трудности концентрации внимания, проблемы памяти и нарушения сна. Участие болезни Лайма как этиологического фактора депрессивных симптомов может быть диагностически не подтверждено по ряду причин [9]: 1) возможно серонегативное течение болезни Лайма; 2) одна треть пациентов имеет безэри-темную форму инфекционного процесса или отрицает присасывание клеща; 3) длительный бессимптомный период может предшествовать депрессивной симптоматике.

Ряд исследователей [9, 12] полагает, что депрессивные симптомы в течении болезни Лайма – признак длительной диссеминированной инфекции, другие [10, 11] считают, что они представляют вторичную эмоциональную реакцию на наличие тяжелого заболевания. В первом случае адекватное лечение состоит из дальнейшего курса антибиотиков, во втором – предпочтительна психотерапия и/или антиде-прессивная терапия. Вовремя неназначенная антибиотикотерапия из-за неправильного диагноза способствует переходу острой стадии болезни в хроническую [6].

Попытки связать неврологические изменения и психические нарушения при ИКБ были предприняты в 1991 г. Kohler описал определение стадийности психиатрических симптомов, которые соответствуют неврологическим. В первой стадии в клинической картине могут доминировать фибромиалгия, болезненные мышечные подергивания и умеренная депрессия. В стадии лимфоцитарного менингополиневрита встречается органический аффективный синдром или органическое расстройство личности. Стадия хронического энцефаломиелита сопровождается психопатологическими синдромами (органический психоз, деменция и анорексия). Определение стадийности было основано на клиническом наблюдении, но не на систематических исследованиях.

У трети больных ИКБ наблюдаются признаки астеноневротического синдрома (эмоциональная неустойчивость и тревожность) [3, 4]. Пси- хопатологическая симптоматика может возникнуть в любом из периодов течения Лайм-боррелиоза (остром, подостром, хроническом) [12]. Психопатологические нарушения могут быть единственным проявлением клинической картины или предшествовать неврологическим, суставным и сердечно-сосудистым нарушениям [15].

Материал и методы . Исследование проводилось с 2005 по 2008 г. на базе терапевтического отделения МСЧ «Строитель» в состав которого входят инфекционные койки для лечения больных с нейроинфекциями (клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз, эрлихиоз) и на базе инфекционного отделения клиник СибГМУ.

Программа исследования была реализована с применением методов: клинического, клиникопсихопатологического, клинико-динамического, лабораторно-диагностического, клинико-катам-нестического, корреляционно-статистического. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета стандартных прикладных программ «Statistica for Windows» (V.6.0). Производились расчеты средней арифметической, квадратичного отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей. При сравнении качественных показателей использовались критерии Х2 в соответствии с условиями применения. За статистически значимые принимались различия при величине достигнутого уровня p<0,05.

В группе обследуемых 52 (58 %) женщины и 33 (42 %) мужчины. Средний возраст мужчин 39,5 ± 2,3 года; женщин – 42,9±1,9 года. Женщин было достоверно больше (p<0,05). У всех пациентов врачами-инфекционистами диагностирована манифестная форма ИКБ, острое течение, легкой и средней степени тяжести. У 75 (88,3 %) пациентов из 85 отмечалась безэритемная форма ИКБ, что достоверно больше (p<0,001), чем при эритемной форме заболевания, которая зарегистрирована у 10 (11,6 %) пациентов с образованием кольцевидной эритемы больше 5 см в диаметре в месте присасывания клеща.

По данным лабораторных исследований у 2 пациентов отмечался серонегативный вариант течения ИКБ (2,4 %).

Пациенты поступали в стационар в среднем через 30,6±1,6 дня после факта присасывания клеща. Количество дней с момента присасывания клеща до госпитализации не имеет достоверной связи с формой ИКБ, профилактическими мероприятиями, выявленной соматогенной и психоневрологической симптоматикой, полом и возрастом пациентов. Женщины поступали в стационар в среднем через 33,5±1,96 дня, мужчины – через 26,5±1,96 дня.

Результаты и обсуждение. Эмоциональные нарушения в остром периоде ИКБ отмечали 63 (74,12 %) пациента. Если тревога, эмоциональная неустойчивость были в основном связаны с началом заболевания, то снижение настроения не всегда было обусловлено возникшим инфекционным заболеванием. В анамнезе некоторых пациентов до поступления в стационар в течение года были тяжелые утраты, операции, сопровождавшиеся выраженным депрессивным состоянием с чувством апатии в отношении к выявленному инфекционному заболеванию.

Из эмоциональных нарушений чаще всего выявлялась тревога 38 (44,71 %), выражавшаяся в беспокойстве за свое здоровье, о последствиях болезни, возможном рецидиве, сохранении трудоспособности и качества жизни. Сниженный фон настроения (гипотимия) и эмоциональная лабильность встречались у одинакового количества пациентов – 24 (28,24 %) и 23 (27,06 %). Тревога, по сравнению с гипотимией и эмоциональной лабильностью, встречалась достоверно чаще (t=2,50; p<0,05). Слезливость отметили у себя 17 (20,00 %) пациентов. С расстройством настроения в виде эмоциональной лабильности и гипотимии слезливость не имеет достоверных различий. Дистимия проявлялась склонностью к раздражительности, вспыльчивости, колебаниям настроения в сторону снижения и наблюдалась у 9 (10,59 %) пациентов. Страх отмечали 7 (8,24 %) пациентов, апатию – 6 (7,06 %) и тоску – 3 (3,53 %) пациента. Эмоциональные нарушения в остром периоде ИКБ у 1 пациента чаще были представлены не одним, а несколькими аффективными феноменами. Наиболее часто встречалось сочетание тревоги и гипотимии – 16 (18,82 %) (r=0,3; p<0,01).

Таблица 1

Анализ аффективных нарушений в остром периоде ИКБ

	Эмоциональные нарушения								Всего
	тревога		гипотимия		эмоцион. неустойч.		слезливость
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Форма ИКБ
без-эритем	33	86,84	24	100	21	91,30	16	94,12	75	88,24
эритем	5	13,16	-	-	2	8,70	1	5,88	10	11,76
муж	***5	13,16	7	29,17	***2	8,70	*3	17,65	33	38,82
жен щ	***33	86,84	17	70,83	***21	91,30	*14	82,35	52	61,18
Соматоневрологическая патология
есть	**25	65,79	***20	83,33	16	69,57	*14	82,35	51	60,00
нет	**13	34,21	***4	16,67	7	30,43	*3	17,65	34	40,00
Реакции на п					рисасывание клеща
есть	***36	84,12	17	70,83	17	73,91	13	76,47	51	60,00
нет	***2	5,88	7	29,17	6	26,09	4	23,53	34	40,00
Профилактика
есть	**23	60,53	12	50,00	7	30,43	7	41,18	39	45,88
нет	**15	39,47	12	50,00	16	69,57	10	58,82	46	54,12
всего	38	100	24	100	23	100	17	100	85	100

Примечание. * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

Проанализировав наиболее часто встречаемые эмоциональные нарушения по нескольким значимо различающимся сводным показателям, мы получили статистически достоверные связи (табл. 1).

Как видно из таблицы 1, тревога чаще (p<0,001) выявляется у женщин (33 – 86,84 %) по сравнению с мужчинами (5 – 13,16 %); среди пациентов с соматоневрологической патологией в анамнезе (25– 65,79 %, p<0,01) по сравнению с пациентами без соматоневрологически отягощенного фона (13 – 34,21 %); среди пациентов, перенесших психогенную реакцию на клеща (36 – 84,12 %, p<0,001), по сравнению с пациентами, не испытавшими психогенной реакции на клеща (2 – 5,88 %). Чаще (p<0,01) тревога встречается у пациентов с профилактическим приемом антибиотика после присасывания клеща (23 – 60,53 %) по сравнению с пациентами без профилактики ИКБ (15 – 39,47 %).

Гипотимия наблюдалась у пациентов с без-эритемной формой ИКБ – 24 (100 %) и не выявлена у пациентов с эритемной формой ИКБ. Возможно, это связано с тем, что безэритемная форма встречается чаще эритемной формы ИКБ (Жукова Н. Г., 2003, Kaplan R. F., Meadows M. E., Vincent L. C. et. al., 1992) и сопровождается более выраженным общеинфекционным синдромом (Жукова Н. Г., 2003). Сниженный фон настроения чаще (p<0,001) встречается у пациентов с соматоневрологической патологией в анамнезе (20– 83,33 %) по сравнению с пациентами без соматоневрологически отягощенного фона (4 – 16,67 %).

Эмоциональную неустойчивость чаще (p<0,001) испытывают женщины (21 – 91,30 %) в наблюдаемой группе, так же как и слабодушие (14 – 82,35 %) (p<0,05), в сравнении с мужчинами (2 – 8,70 % и 3 – 17,65 %). Слабодушие достоверно чаще (p<0,05) встречалось у пациентов с соматоневрологической патологией в анамнезе (14– 82,35 %) в сравнении с пациентами без соматоневрологически отягощенного фона (3 – 17,65 %).

Страх и апатия, а также дистимия не имели достоверных различий по выбранным показателям в группе наблюдения и не внесены в таблицу в связи с их малыми значениями. Можно отметить, что несколько чаще данные эмоциональные нарушения выявлялись при безэритем-ной форме ИКБ, у пациентов с соматоневроло-гически отягощенным фоном, у женщин, у пациентов с психогенной реакцией на клеща, у пациентов без профилактического приема антибиотика после присасывания клеща.

Таким образом, у женщин в остром периоде ИКБ из эмоциональных нарушений достоверно чаще (от p<0,05 до p<0,001) возникали тревога, слезливость и эмоциональная неустойчивость.

У пациентов с соматоневрологическими за- болеваниями в анамнезе достоверно чаще (от p<0,05 до p<0,001) в остром периоде ИКБ наблюдались тревога, гипотимия и слезливость.

Пациенты, перенесшие психогенную реакцию на клеща и получившие антибиотикопро-филактику после присасывания клеща, достоверно чаще (от p<0,01 до p<0,001) в остром периоде ИКБ испытывали тревогу.

В исследовании мы обратили внимание на состояние гуморального иммунитета у пациентов с аффективными нарушениями.

Согласно результатам ряда исследований ИКБ, известно, что продукция IgM достигает максимума к 4—6-й неделе, что соответствует острому периоду заболевания, и постепенно снижается к 8—10-й неделе. Концентрация IgG повышается постепенно, в течение нескольких месяцев, с увеличением числа боррелий и их антигенов (Лобзин Ю. В. и др., 2000).

В общей выборке пациентов с эмоциональными нарушениями только при тревоге наблюдались некоторое повышение титра IgM и снижение титра IgG. В среднем у пациентов с тревогой отмечается титр иммуноглобулинов класса M, равный 1/280 в остром периоде ИКБ, что незначительно больше, чем у пациентов без тревоги, у которых в среднем титр иммуноглобулинов класса M составил 1/240. Что касается уровня IgG, то у пациентов с тревогой в остром периоде ИКБ титр иммуноглобулинов класса G в среднем соответствовал значению 1/150, а у пациентов, отрицавших тревогу, титр соответствовал среднему значению - 1/275.

CD

0 - дистимии нет

1- дистимия есть

□ среднее значение

□ стандартная ошибка средней

ZE ±1,96*SE

Рис. 1. Титр IgM в остром периоде ИКБ у пациентов с дистимией

Таким образом, можно предположить, что тревога в остром периоде ИКБ оказывает некоторое иммуностимулирующее действие. Но так как тревога практически не встречалась изолированно от других аффективных нарушений (гипотимии, страха, апатии), то и положительное ее влияние на состояние специфического гуморального иммунитета минимизировано.

Дистимия в исследуемой группе из всех аф- фективных нарушений наиболее супрессивно воздействовала на гуморальный иммунный ответ пациентов (рис. 1). Как показано на рисунке 1, титр IgM у пациентов без дистимических проявлений в среднем соответствовал 1/260, а с расстройством настроения в виде дистимии – 1/100. Полученная разница практически достигает степени достоверности

Сведений об иммуноглобулинах класса G у пациентов с дистимией недостаточно в данном исследовании, поэтому мы не внесли их в работу.

Заключение . Таким образом, наиболее часто в группе наблюдения встречается тревога – 44,71 % (p<0,05), далее следуют гипотимия (28,24 %), эмоциональная неустойчивость (27,06 %), слезливость (20,00 %). Дистимия, страх, апатия, тоска в группе наблюдения встречались менее чем в 10 % случаев. Тревога в группе наблюдения чаще сочеталась со сниженным фоном настроения, страхом, апатией (от p<0,01 до p<0,05). Тревога чаще возникала у женщин (86,33 %; p<0,001), у пациентов с психогенной реакцией на клеща (84,12 %; p<0,001), у пациентов с соматоневрологической патологией в анамнезе (65,79 %; p<0,01) и у пациентов с профилактическим приемом антибиотика после присасывания клеща (60,53 %; p<0,01). Тревога без сопутствующих эмоциональных нарушений обладала незначительным «иммуностимулирующим» действием.

Сниженный фон настроения выявлялся в 100 % случаев у пациентов с безэритемной формой и чаще у пациентов с соматоневроло-гически отягощенным фоном (83,33 %; p<0,001).

Эмоциональная неустойчивость в группе наблюдения характерна для женщин (91,30 %; p<0,001), так же как и слабодушие (82,35 %; p<0,05). Слабодушие часто наблюдалось у пациентов с соматоневрологически отягощенным фоном (82,35 %; p<0,05).

Из всех эмоциональных нарушений только у пациентов с дистимией в остром периоде ИКБ, практически достигая уровня достоверности, определялся самый низкий уровень IgM.