Эндомезентериальная лимфотропная терапия при абдоминальной хирургической патологии в послеоперационном периоде

Несмотря на совершенствование методов диагностики и улучшение качества лечебных мероприятий, послеоперационные осложнения и летальность при остром распространённом перитоните (ОРП) остается высокой. Особенно высокая летальность наблюдается при развитии абдоминального сепсиса с развитием полиорганной недостаточности, достигая при этом от 18 до 37 % случаев [1, 6, 10, 15].

Трудность решения проблемы перитонита, наряду с другими причинами, состоит в том, что при лечении ОРП недостаточно корригируется такие факторы, как борьба с источниками интоксикации организма в послеоперационном периоде [2, 5, 13, 11].

Одним из наиболее неблагоприятных в прогностическом значении синдромов ОРП является прогрессирующая эндогенная интоксикация организма, которая связана с очагом поражения в брюшной полости. Этот процесс способствует развитию функциональной кишечной недостаточности с транслокацией бактериальной флоры из кишечника в брюшную полость. Указанные факторы, прогрессируя и вовлекая в процесс органы и системы, являются причиной глубоких метаболических расстройств организма, которые приводят к полиорганной недостаточности и гибели больного [4, 5, 14].

В начале заболевания основную роль играет первичный очаг интоксикации, который часто возникает вследствие деструктивных изменений в органах брюшной полости. Таковыми является и неспецифический язвенный колит (НЯК), этиологические факторы которого до сих пор не известны [3, 12, 13, 14, 15].

Вторичным очагом при абдоминальной хирургической патологии является инфицирование лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства. На фоне этого в лимфатических узлах образуется микроабсцессы, приводящие в последующем к усилению интоксикации организма. При этом в лимфатической системе органов брюшной полости больных отмечается застойное явление, которое также способствует усилению интоксикации организма. Все это оказывает очень негативное воздействие на защитные механизмы кишечника, обеспечивающих его барьерную функцию [1, 2, 4, 7, 12, 13].

Третичный очаг интоксикации при ОРП различного генеза и НЯК является нарушение функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, при котором вследствие развития интоксикации организма, может отмечаться динамическая кишечная непроходимость, которая больше усугубляет эндотоксикоз организма [5, 6, 14].

Не смотря на полноценную ликвидацию первичного очага инфекции, у большинства больных продолжается ухудшение состояния и нарастание степени интоксикации организма. Вопрос о целесообразности антибактериальной терапии даже при таком тяжелом течении ОРП и НЯК остается не решенным [7, 10, 12, 15].

Вместе с тем доказано, что одним из способов повышения эффективности антибиотикотерапии и коррекции иммунитета при ОРП и НЯК является введение препаратов в лимфатическую систему [10, 12, 13].

Поиск и разработка новых методов адресной доставки лекарственных препаратов в органы-мишени являются актуальными проблемами современной медицины. Одним из таких методов является лимфотропная терапия, обеспечивающая создание в лимфатическом регионе очага поражения патологическим процессом достаточных и стабильных терапевтических концентраций лекарственных препаратов, следовательно, и в органе-мишени.

Цель работы: улучшить результаты лечения оперированных больных при абдоминальной хирургической патологии применением в комплексе лечения эндомезентериальной лимфотропной терапии в послеоперационном периоде.

Материал и методы

Нами проведен анализ результатов хирургического лечения неспецифического язвенного колита и острого распространённого перитонита различного генеза больных, находившихся на стационарном лечении в клинике Андижанского государственного медицинского института за период с 2010 по 2020 годы. Все пациенты были разделены на две группы: в первую – контрольную группу – включены пациенты (n=93), получавшие традиционные методы лечения в послеоперационном периоде, а пациентам во второй – основной группе – (n=98) в комплекс лечения добавлена эндомезентериальная лимфотропная терапия.

Для того, чтобы оценить эффективность эндомезенте-риальной лимфотропной терапии в послеоперационном периоде, мы постарались изучить состояние лимфотока в брыжейках кишечника в норме и при созданной нами модели язвенного колита. Доказательством этому послужила результаты всасывания синьки Эванса из брыжейки кишечника на созданной нами модели язвенного колита после лимфостимуляции (табл. 1).

Таблица 1

Время всасывания синьки Эванса из брыжейки и субсерозного слоя стенки толстого кишечника на фоне созданной модели язвенного колита

Table 1

Time of absorption of Evans’ blue from the mesentery and subserous layer of the colon wall against the background of the created model of ulcerative colitis

Результаты всасывания синьки Эванса на фоне созданной модели язвенного колита Evans blue suction results against the background of the created model of ulcerative colitis
Точки введения синьки Эванса и время его всасывания Evans Blue Injection Points and its absorption time	Ближе к корню брыжейки Closer to the root of the mesentery	Время всасывания без лим-фостимуляции Absorption time without lymphatic stimulation	Время всасывания после лим-фостимуляции Absorption time after lymphostimulation	Ускорение всасывания в % Acceleration of absorption in %
		6 мин. 39 сек ±10 сек. 6 minutes. 39 sec ± 10 sec	4 мин. 02 сек ±10 сек. 4 minutes. 02sec ± 10 sec	36,2±1,4
	Срединная часть брыжейки The middle part of the mesentery	7 мин. 21сек. ± 21сек. 7 minutes 21 sec ± 10 sec.	4 мин. 32 сек. ±7 сек. 4 minutes 32 sec. ± 10 sec.	40,1±2,8
	Краевая часть брыжейки (ближе к стенке кишечника) The marginal part of the mesentery (closer to the intestinal wall)	8 мин.35 сек. ±13 сек. 8 minutes 35sec. ± 13 sec.	5 мин.02 сек. ±14 сек . 5 minutes 02 sec. ± 14 sec.	39,9±1,3

Из таблицы видно, что после лимфостимуляции лимфоток в брыжейках кишечника улучшается, устраняя при этом лим-фостаз в «лимфатическом коллекторе», который развивается на фоне воспалительного процесса.

Причинами перитонита в основной группе больных (из 98 больных с перитонитом только 68), которым применялись эн-домезентериальная лимфотропная терапия явились: острый деструктивный аппендицит у 29 больных (29,6 %), прободная язва желудка и 12-перстной кишки – у 18 больных (18,4 %), деструктивный холецистит – у 7 больных (7,1 %), гинекологические деструктивные заболевания – у 9 больных (9,2 %), острая кишечная непроходимость – у 5 больных (5,1 %). Сюда, в основную группу, еще вошли больные НЯК в количестве 30 (30,6 %).

Наличие больших изменений в забрюшинном пространстве у больных с различными формами перитонита в виде инфильтрации, отека, набухания, гиперемии, гнойно-воспалительных изменений, а также у всех больных основной группы неспецифическим язвенным колитом явились показанием для включения в комплексное лечение эндомезентериальной лимфотропной терапии.

Всем больным основной группы после завершения основного этапа операции, интраоперационно, в брыжейку кишечника – эндомезентериально в брыжейку кишечника установили изобретенный нами полихлорвиниловый специальный катетер для лимфотропной терапии в послеоперационном периоде и закрепили его при помощи тонкого кетгута в брыжейку кишечника (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационное установление эндомезентериального катетера

Fig.1. Intraoperative placement of an endomesenteric catheter

Наружный конец катетера выводили из брюшной полости через контрапертуру и фиксировали его к коже передней брюшной стенки живота шелковой нитью (рис. 2).

Рис. 2. Эндомезентериально установленный катетер

Fig. 2. Endomesenterically inserted catheter

Примененный нами способ установления катетера в брыжейку кишечника отличается тем, что мы ставим катетер на расстоянии 2 см от брыжеечного края кишки, а не в область корня брыжейки. Этим самым избегаем повреждения кровеносных сосудов, образования большой гематомы в брыжейке, перевязки или сдавления крупных лимфатических и кровеносных сосудов вводимыми в него лекарственными средствами.

У больных перитонитом, прежде всего, уделяли внимание борьбе с микробным фактором. В связи с этим в послеоперационном периоде через катетер, установленный в брыжейку кишечника, сразу после проведения лимфостимуляции, начинали лимфотропное введение антибиотиков широкого спектра действия капельным путем. Тут же определяли чувствительность микрофлоры брюшной полости к антибактериальным препаратам. При изучении микрофлоры брюшной полости у

• 84 ,5 % больных были обнаружены кишечная палочка, стафилококк, синегнойная палочка. У остальных больных с острым перитонитом при посеве обнаруживались сочетанные виды микроорганизмов.

Наибольшая чувствительность микрофлоры брюшной полости обнаружена к препаратам цефалоспоринового ряда: цефтриаксону и цефазолину (84,7 %) больных с острым перитонитом. Как только была установлена чувствительность к антибиотику, сразу переходили на использование для эндо-мезентериальной лимфотропной терапии данного препарата, которому микробы были чувствительны.

Для лимфотропной терапии в качестве лимфостимулято-ров применяли глюкозо-новокаиновую смесь в соотношении 1:1 в дозе 4 мл на кг массы тела больного с лидазой (0,5 ед/кг), либо добавляя гепарин (80 ед/кг) с учетом свёртываемости крови больного, тимоген в дозе 150 мкг, антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III–IV поколения: цефазолин либо цефтриаксон) в разовой терапевтической дозе, в дальнейшем с учетом чувствительности микрофлоры брюшной полости к ним.

Лимфотропная терапия при перитонитах проводилась в зависимости от тяжести заболевания и от состояния больного один или два раза в сутки в течение 4–5 дней. При гемиколэктомиях по поводу неспецифического язвенного колита один раз в сутки, а при субтотальных либо тотальных колэктомиях два раза в сутки, также в течение 4–5 дней.

Результаты лечения с применением лимфотропной терапии в послеоперационном периоде сравнивали с показателями контрольной группы больных.

На фоне проведении комплексной терапии в послеоперационном периоде с применением лимфотропной терапии у больных основной группы на 2-е сутки возобновилась перистальтика кишечника, а на 3 сутки отмечено отхождение газа. У больных контрольной группы слабые перистальтические шумы кишечника появились на 3 сутки после операции. Только на 4–5 сутки восстановилась функциональная способность желудочно-кишечного тракта у этой группы больных.

По сравнению с традиционными способами лечения острого перитонита, лейкоцитоз в крови больных основной группы на 3 сутки достоверно снизился, а у больных контрольной группы снижение этого показателя отмечался на 6 сутки после операции. ЛИИ нормализовался у больных основной группы на 4 сутки после операции, а в контрольной группе на 7 сутки. Также, уменьшение СОЭ отмечалось начиная с 4-х суток у больных основной группы, а у больных контрольной группы с 6–7 сутки.

В результате проводимой лимфотропной терапии в комплексе лечения в послеоперационном периоде, количество выделяемой жидкости из брюшной полости у больных основной группы начало уменьшаться по сравнению контрольной начиная с 2-го дня после операции (табл. 2).

Таблица 2

Динамика выделения экссудата из брюшной полости (мл) в послеоперационном периоде при эндомезентериальной лимфотропной терапии и традиционном способе лечения

Table 2

Dynamics of exudate discharge from the abdominal cavity (ml) in the postoperative period with endomesenteric lymphotropic therapy and the traditional method of treatment

Способ лечения Method of treatment	1 сутки 1 day	2 сутки 2 day	3 сутки 3 day	4 сутки 4 day
Традиционное лечение Traditional treatment	117,2±10,1	100,4±7,9	77,1±5,8	38,4±6,9*
Эндомезентери-альная лимфотропная терапия Endomesenteric lymphotropic therapia	108,4±9,2	60,3±9,6*	20,2±4,1*	5,7±1,3*

* - достоверность различия по сравнению с исходными данными (Р<0,05).

Таким образом, при абдоминальной хирургической патологии применяемая лимфотропная терапия в комплексе лечения больных в послеоперационном периоде положительно влияет на восстановительные функции организма, предотвращая осложнения со стороны основного заболевания, сокращает расходы на медикаменты и пребывания больного в стационаре на 1,5±3,5 дней.