Эндопротезирование голеностопного сустава: особенности и исходы вмешательства (обзор литературы)

Эндопротезирование голеностопного сустава является современным, эффективным и перспективным оперативным вмешательством. Исторически, на начальных этапах развития этого метода, существовали определенные технические трудности – при использовании первого поколения эндопротезов частота осложнений и неудовлетворительных результатов была высокой, в связи с чем многие хирурги от подобной операции отказывались, предпочитая ей более надежный и относительно простой способ – артродез голеностопного сустава. По мере развития технологии, анализа результатов лечения и накопления клинического опыта, результаты лечения были значительно улучшены. В настоящее время активно используются трехкомпонентные эндопротезы голеностопного сустава третьего поколения, которые, на фоне предшествующих им моделей и артродезирования, дают очевидно лучшие результаты. Тем не менее все еще остаются некоторые аспекты, без решения которых улучшение результатов эндопротезирования голеностопного сустава невозможно.

Материалы и методы

Выполнен поиск информации преимущественно за последние 10 лет в таких базах данных, как PubMed, Google Scholar, eLibrary. Частота осложнений и сроки выживаемости протезов дополнены данными национальных регистров ряда стран. Использованы такие ключевые слова как: «тотальное эндопротезирование голеностопного сустава», «асептическая нестабильность», «формирование кист», «перипротезная инфекция», «осложнения эндопротезирования», «показания к эндопротезированию голеностопного сустава», «противопоказания к эндопротезированию голеностопного сустава». Были найдены статьи, описания отдельных клинических случаев, предыдущие систематические обзоры литературы в российских и иностранных журналах: Journal of Bone & Joint Surgery, Foot and Ankle International, The Journal of Foot and Ankle Surgery, The Bone & Joint Journal, Травматология и Ортопедия России, Гений Ортопедии. Критериями исключения являлись: исследования со сроком наблюдения в послеоперационном периоде менее 2 лет; исследования с общим количеством протезирований менее 15; публикации, освещающие только историю эндопротезирования. Данными, извлекаемыми из публикаций, являлись осложнения протезирования, количество установленных протезов, выживаемость протезов, объем движений в голеностопном суставе и жалобы пациентов в послеоперационном периоде.

Результаты

• 1.    Особенности предоперационного периода

К сожалению, эндопротезирование голеностопного сустава с успехом может быть выполнено не каждому пациенту. Наиболее сложный и важный вопрос, определяющий успех операции – формулировка показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству.

Большинством авторов выделяются следующие показания к эндопротезированию голеностопного сустава:

• 1)    Первичный остеоартроз [5,9,10,29,38]. По данным Шведского национального регистра, опубликованного в 2020 году

  и включающего 1226 случаев эндопротезирования в период с 1993 по 2016 год, первичный остеоартроз голеностопного сустава стал показанием к выполнению эндопротезирования в 24% случаев [41]. Согласно Норвежскому регистру, опубликованному в 2009 году, такая патология являлась показанием в 53 из 257 случаев [42]. Данная патология стала показанием к выполнению эндопротезирования в 12 из 132 оперативных вмешательств в исследовании, проведенном S. Popelka с соавт. и отражающем 11 летний опыт эндопротезирования голеностопного сустава в Чехии, то есть в 9% случаев [39].

• 2)    Вторичный остеоартрит – ревматоидный, псориатический артрит, артрит при системных заболеваниях соединительной ткани, инфекционный остеоартрит (как следствие перенесенной инфекции) [5,9,10,29]. Ревматоидный артрит стал показанием к эндопротезированию у 7,7 % прооперированных пациентов в исследовании, проведенном Д.Л. Мирошниковым с соавт. при общем числе операций – 20 [5]. В исследовании S. Popelka с соавт. данная патология являлась показанием к операции в 28% случаев при общем количестве эндопротезирований – 132 [39]. Шведский национальный регистр предоставляет следующие данные: у 32% пациентов эндопротезирование было выполнено по поводу ревматоидного артрита [41]. В Норвежском регистре ревматоидный артрит стал самым частым показанием к вмешательству – 129 из 257 операций было выполнено по поводу такой патологии в период с 1994 по 2005 год [42].

• 3)    Посттравматический артроз, по данным большинства авторов, является наиболее частым показанием к эндопротезированию голеностопного сустава [5,8-10,29,38,39]. Однако, по мнению К.С. Михайлова с соавт. [4], именно эта патология предрасполагает пациента к раннему развитию одного из осложнений вмешательства – нестабильности компонентов имплантата. Мнение отечественных авторов подтверждает работа S. Popelka с соавт., которые в своей публикации показывают, что осложнения эндопротезирования чаще развиваются именно в группе пациентов с посттравматическим артрозом голеностопного сустава [39]. Ими приведены значения шкалы AOFAS в послеоперационном периоде – у пациентов с посттравматическим артрозом результат составил 78,6 баллов при среднем значении среди всех пациентов 82,5. Д.Л. Мирошников с соавт. [5] в исследовании по сравнению артродеза и эндопротезирования голеностопного сустава продемонстрировали, что посттравматический артроз являлся показанием к операции эндопротезирования в 88,5 % случаев выполненных вмешательств при общем числе оперативных вмешательств - 20. В проведенном S. Popelka с соавт. исследовании, посттравматический артроз являлся показанием к операции в 83 и 132 случаев, то есть в 62,9% вмешательств [39]. В недавно опубликованном Шведском регистре эндопротезирований процент посттравматического артроза как исходного диагноза и повода для операции составил 36% и стал самым частым показанием к вмешательству в Швеции с 1993 по 2016 год [41]. В Норвегии, согласно регистру 2009 года, 57 из 257 операций было выполнено по поводу посттравматического артроза голеностопного сустава [42].

Противопоказания к вмешательству в современной литературе делят на абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями являются:

• 1)    Дегенеративная нейропатия [5,9,10].

• 2)    Активный или остаточный инфекционный процесс [5,9,10].

• 3)    Аваскулярный некроз таранной кости более одной трети ее объема [5,8-10]. В исследовании, проведенном S. Popelka с соавт, у всех пациентов с предшествующим операции некрозом таранной кости в послеоперационном периоде развилась нестабильность компонентов эндопротеза, по поводу которой было произведено удаление имплантата и выполнен артродез [39].

• 4)    Гипермобильный синдром, по данным Д. Л. Мирошникова с соавт. следует относить именно в эту группу, такое противопоказание было найдено только в данном исследовании [5].

• 5)    Сенсорно-моторная дисфункция стопы или конечности [5,9,10]

• 6)    По данным I. M. Omar с соавт. [29], а также A. Barg с соавт. [9], нестабильность связочного аппарата голеностопного сустава, в том числе на фоне выраженного рубцового процесса, является противопоказанием к эндопротезированию голеностопного сустава.

• 7)    По данным S. Krishnapillai с соавт. [30], наличие вальгусных и варусных деформаций голеностопного сустава любой степени так же следует считать абсолютным противопоказанием к эндопротезированию последнего, хотя это мнение активно оспаривается [34,36,37]. Так, в исследовании влияния варусных деформаций голеностопного сустава на исходы эндопротезирования, проведенном F.G. Usuelli с соавт. и включающем 81 пациента, ревизии потребовались у 1 из 11 пациентов с деформацией более 10 градусов (9%) и у 2 из 70 пациентов с деформацией менее 10 градусов (3%) [45]. Авторами был сделан вывод о том, что варусную деформацию голеностопного сустава не следует считать противопоказанием к вмешательству, однако оперировать такого пациента следует опытному ортопеду. E.A. Cody с соавт. провели исследование факторов риска неблагоприятного исхода эндопротезирования на минимальном сроке после операции 5 лет [36]. Проанализировав более 500 операций, они пришли к выводу о том, что наличие вальгусных и варусных деформаций голеностопного сустава до 20 градусов не является прогностически неблагоприятным фактором [36]. G. Lee с соавт. провели исследование влияния вальгусной или варусной деформации на исходы эндопротезирования голеностопного сустава [37]. Оно включает в себя 142 пациента (148 протезов) с деформациями голеностопного сустава, поделенных на 2 группы – с выраженной (20-35 градусов) – 36 пациентов, 41 протез - и умеренной (5-15 градусов) – 106 пациентов, 107 протезов - деформациями. Выживаемость имплантатов на сроке 74 месяца после операции составила 92,3% в группе с выраженной деформацией и 90,7% в группе с умеренной деформацией, из чего авторами был сделан следующий вывод: эндопротезирование голеностопного сустава может быть выполнено пациентам с вальгусными и варусными деформациями голеностопного сустава [37]. По данным I. M. Omar с соавт., данную патологию следует относить к относительным противопоказаниям [29].

Относительными противопоказаниями являются:

• 1)    Аваскулярный некроз таранной кости менее 1/3 ее объема [5,9].

• 2)    Длительное употребление стероидов в анамнезе [5,9].

• 3)    Сахарный диабет [5,9].

• 4)    По данным A. Barg с соавт., выраженная нагрузка на прооперированный сустав в послеоперационном периоде также является относительным противопоказанием к вмешательству [9].

Суммировав показания и противопоказания к вмешательству, а также результаты некоторых исследований, можно выделить наиболее прогностически благоприятные факторы пациента для эндопротезирования голеностопного сустава [35,8-10,16,24,29,34,36,38]:

• 1)    Возраст. По мнению К.С. Михайлова с соавт. [4], представивших в своем исследовании алгоритм выбора между артродезом и эндопротезированием голеностопного сустава, возраст пациента до 55 лет достоверно ассоциируется с повышенным риском развития осложнений в послеоперационном периоде. Однако в современной литературе все чаще оспаривают влияние возраста на частоту осложнений вмешательства. Так, по данным Gun-Woo Lee с соавт., проанализировавшими в 2019 году 123 случая эндопротезирования моделями Hintegra, не было выявлено существенной разницы в частоте осложнений между группами пациентов моложе (38 протезов) и старше (85 протезов) 55 лет на сроке 78 месяцев с момента операции [48]. Данное мнение подкрепляется другой публикацией – M. Gaugler с соавторами опубликовали ретроспективное исследование 811 случаев эндопротезирования у 789 пациентов с конечной стадией остеоартроза, выполненных с 2003 по 2013 год протезами модели Hintegra. Пациентов разделили на 4 возрастные группы – до 50, 55, 60, и 65 лет. При среднем сроке наблюдения 5,4 года не было выявлено различий в послеоперационных жалобах между возрастными группами, за исключением менее выраженного болевого синдрома у более пожилых пациентов [49]. Авторы рекомендуют выполнять эндопротезирование молодым и активным пациентам от 40 до 50 лет [48,49].

• 2)    Отсутствие выраженной физической нагрузки на прооперированный сустав в послеоперационном периоде [9].

• 3)    Отсутствие выраженной нестабильности связочного аппарата голеностопного сустава до операции [9,29].

• 4)    Отсутствие деформаций голеностопного сустава. Этот пункт не является обязательным, как упоминалось выше, деформации голеностопного сустава в большинстве современных публикаций не считаются противопоказанием к эндопротезированию [34,36,37,45].

• 5)    Отсутствие аваскулярного некроза тела таранной кости [5,8-10,39].

• 6)    Отсутствие длительного употребления стероидов в анамнезе [5,9].

• 7)    Отсутствие сахарного диабета [5,9].

• 8)    Нормальное значение индекса массы тела – этот пункт также не является строго обязательным, так как в последнее время все больше авторов в своих работах показывают, что значение индекса массы тела не оказывает значительного влияния на выживаемость имплантата [36]. A. Barg с соавт. в своем ис-

• следовании изучили влияние повышенного индекса массы тела на исходы эндопротезирования у 118 пациентов (123 протеза) [44]. Минимальное значение ИМТ составило 30 кг/м2, 6-летняя выживаемость имплантатов – 93% при общем числе ревизий – 6, из чего авторами был сделан вывод о том, что результаты вмешательства у пациентов с нормальным и повышенным значениями ИМТ примерно сопоставимы друг с другом [44].

• 9)    Отсутствие вредных привычек – пункт важен не столько для выживаемости компонентов эндопротеза, сколько для регенерации операционной раны [36].

• 2.    Особенности операции

При соблюдении вышеперечисленных факторов, со значительной (более 95 %) вероятностью может быть спрогнозирована выживаемость эндопротеза на срок 5 лет и более [36].

Однако существуют публикации, которые показывают, что реальных предикторов негативного исхода эндопротезирования не так много. Например, E.A. Cody с соавторами провели исследование факторов риска раннего износа компонентов имплантата, они проанализировали более 500 операций тотального эндопротезирования голеностопного сустава и показали, что в действительности есть только 2 фактора, негативно влияющих на исходы вмешательства – ими являются предшествующий артродез голеностопного сустава, на котором планируется операция и раннее поколение эндопротеза, в частности использование модели INBONE I (Wright Medical) [36]. По данным Raikin S.M. с соавт., частота ревизионных эндопротезирований выше в группе пациентов с ревматоидным артритом [51]. Lewis J.S. с соавт. отмечают высокую частоту ревизионных вмешательств у пациентов с ипсилатеральным артродезом подтаранного сустава и трехсуставным артродезом стопы. Так, частота ревизий составила 10% в группе пациентов с предшествующим артродезом суставов стопы (в группе всего 70 пациентов) и 2,4% у пациентов контрольной группы без артродеза (в группе всего 334 пациента) [52].

Интересно сравнение методов лечения голеностопного сустава [5,21,25,38]. При использовании артродеза сустава - восстанавливается опорная функция конечности и купируется болевой синдром, а при сохранении подтаранного сустава у пациентов сохраняется возможность бегать [3]. Однако движения в голеностопном суставе полностью блокируются, существенно увеличивается нагрузка на суставы стопы - особенно на подтаранный [25], таранно-ладьевидный, клино-ладьевидные и третий предплюсне-плюсневый [11], способствуя развитию в них дегенеративно-дистрофических процессов, что приводит к возобновлению болевого синдрома [1,4,5,7,8,27,28]. Кроме того, по данным Д.Л. Мирошникова с соавт. [5], увеличивается нагрузка и на вышерасположенные суставы – коленные, способствуя развитию в них артроза и даже сгибательной контрактуры. Именно эти минусы и являются основными неблагоприятными прогностическими факторами для здоровья и качества жизни пациентов при артродезировании голеностопного сустава.

Эндопротезирование голеностопного сустава является весьма перспективным методом. В последние годы улучшаются технологии эндопротезирования, что значительно улучшает результаты лечения и качество жизни пациентов [31,38]. Обладая всеми преимуществами артродезирования, такими как восстановление опорной функции, купирование болевого синдрома, эндопротезирование способствует быстрой реабилитации пациента и сохранению большей амплитуды движений в голеностопном суставе, который составляет, по данным разных авторов, 10 и более градусов [3,5,8,15,21,23,25]. Нагрузка на мелкие суставы стопы возрастает, но она не столь велика, как при артродезировании [11,29,38]. В своем метаанализе Lawton с соавт. показали, что частота осложнений выше в группе пациентов с артродезом (27%), чем в группе пациентов с эндопротезированием (20%) [7].

Важным условием успеха операции является оснащение стационара необходимым инструментарием, таким как оригинальные полотна для пилы для обработки таранной кости, резекционные блоки, уникальный для конкретного пациента размер эндопротеза, подобранный рентгенологически и в некоторых случаях интраоперационно [6].

Эндопротезирование голеностопного сустава является довольно сложной операцией, которая требует наличия опыта от выполняющего ее ортопеда [16,17,19]. Это обусловлено, главным образом, непростой геометрией данного вмешательства, протез нужно имплантировать с высокой точностью - строго горизонтально во фронтальной, сагиттальной плоскостях, надежно фиксировав его для исключения ротации компонентов [4, 14, 15, 17]. Это не простая задача, учитывая тот факт, что размеры компонентов эндопротеза невелики, объем костной резекции должен быть минимальным, даже в случае запущенной стадии артрита у пациента [2,14]. Проведенное Jimmy J. Chan с соавторами исследование влияния опыта ортопеда на исходы операции показало, что ортопеды, специализирующиеся на хирургии стопы и голеностопного сустава имеют меньшие показатели стоимости, продолжительности госпитализации и применения опиодов по сравнению с ортопедами-хирургами, не имеющими такой специализации, при сопоставимых результатах лечения [35]. По данным Alexej Barg и соавт., приводящим данные по частоте неправильной установки компонентов, неправильная установка тибиального компонента отмечается в 0-16% случаев, а таранного – 0-36% [9]. Операция проводится в условиях действия высоких компрессирующих сил в операционном поле относительно небольших размеров и сложности биомеханики оперируемого сустава в целом [1, 9]. В случае неправильной установки компонентов имплантата осложнения послеоперационного периода, в частности асептическая нестабильность и миграция компонентов эндопротеза, развиваются быстрее и сопровождаются выраженным болевым синдромом [9, 10, 19]. В ряде случаев некорректная установка компонентов эндопротеза может привести к необходимости удаления эндопротеза с последующим артродезом голеностопного сустава [13]. По данным Escudero M. I. С соавт. [31], ошибившись даже на 2 градуса при позиционировании компонентов, хирург увеличивает риск повреждения полиэтиленового вкладыша, который в дальнейшем придется менять. Данная техническая ошибка относится к «среднезначимым» осложнениям по классификации M.A. Glazebrook et al. [12].

При имплантации эндопротеза используется передний доступ к голеностопному суставу, что означает неминуемое повреждение мелких ветвей передней большеберцовой артерии и, как следствие, нарушение кровоснабжения тканей в области хирургического вмешательства [2, 9, 17, 19, 20, 26, 30]. При использовании этого доступа могут быть повреждены такие анатомические структуры как сухожилия длинных разгибателей пальцев и большого пальца стопы, сухожилие передней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы, а также имеется риск повреждения нервов: поверхностного и глубокого малоберцовых, заднего большеберцового (при выполнении резекции большеберцовой кости), и сосудов: дорсальных артерии и вены стопы [2, 9, 17, 19]. По данным Clough TM с соавт., повреждение мягкотканных структур возникает в 1,8% случаев. A. Barg с соавт. описал использование латерального трансфибулярного доступа к голеностопному суставу при выполнении эндопротезирования протезами модели Zimmer Trabecular Metal Total Ankle 55 пациентам [43]. Спустя год после операции объем движений в суставе увеличился в среднем с 22,9 до 40,2 градусов – данное значение превышает объем движений при использовании переднего доступа [3, 5, 8, 15, 21, 23, 25, 43].

Выполнение костной резекции должно проводиться с использованием резекционных блоков, при этом резекция не должна превышать 5 мм на большеберцовой кости и 2 мм на таранной кости [14]. Превышение этих цифр может привести к ранней нестабильности компонентов эндопротеза ввиду слабости губчатого вещества таранной и большеберцовой костей. [2,17].

При имплантации компонентов эндопротеза существует риск ятрогенного перелома лодыжек, требующего обязательного выполнения их остеосинтеза [17]. По данным разных авторов это осложнение возникает в 4-32 % случаев для медиальной лодыжки и 1,4 % для латеральной лодыжки [17,29]. Такие осложнения относятся к «малозначимым» осложнениям по классификации Glazebrook M.A. et al., так как они редко делают проведение операции в целом невозможным и не влияют на дальнейшую реабилитацию, при условии адекватного остеосинтеза лодыжек [1-3, 5, 15, 17, 27, 29]. В ряде случаев может потребоваться фиксация дистального межберцового синдесмоза в связи с его нестабильностью любого генеза, удлинение сухожилия трехглавой мышцы голени, аротродез подтаранного сустава в связи с наличием вальгусной или варусной его деформации, артродез таранно-ладьевидного, предплюсне-плюсневых суставов [13, 30, 34].

Наличие выраженных дооперационных контрактур голеностопного сустава, значительно усложняет вмешательство и, как следствие увеличивает продолжительность операции [5,13]. Продолжительность операции сильно варьирует, но в среднем, по данным разных авторов, составляет 1 час 40 минут при кровопотере около 250 мл в условиях выполнения операции без жгута [1,5,13]. J. Wąsik с соавт. [26], в ходе проведенного исследования по лечению остеоартроза голеностопного сустава получили среднее время операции 128,6 минут (минимальное 80 минут, максимальное 180 минут), условия выполнения вмешательства соответствуют вышеописанным, эндопротезирование носило односторонний характер и было проведено

• 29 пациентам. Из этого можно сделать вывод о том, что время операции вариабельно и зависит от конкретного случая и опыта хирургов.

• 3.    Особенности и осложнения послеоперационного периода

Существует несколько основных осложнений вмешательства.

Перипротезная инфекция

Присоединение инфекции может привести к неэффективности проведенного эндопротезирования, так как не будет наблюдаться восстановления функции голеностопного сустава, такое осложнение относится к «высокозначимым» [12]. Существует несколько факторов риска развития перипротезной инфекции: наличие у пациента сахарного диабета, перенесенных операций на голеностопном суставе, а также любые проблемы заживления операционной раны в послеоперационном периоде, длящиеся более 14 дней [17,20]. Наличие воспалительного артрита в анамнезе, ожирение и вредные привычки – курение и употребление алкоголя, тоже относятся к факторам риска данного осложнения [22,36]. В современных реалиях нагноение возникает относительно редко, примерно в 0,19-8,9% случаев [2,5,7,16,17,19,20,22,28]. По данным Британского реестра протезирования суставов, из 265 случаев ревизий после эндопротезирования голеностопного сустава за период с 2010 по 2018 год, перипротезная инфекция являлась показанием к повторному вмешательству в 63 случаях, то есть в 23,77 % ревизий [40]. В исследовании, проведенном S. Popelka с соавт, перипротезная инфекция развилась в 3 из 132 случаев эндопротезирования, то есть в 2,27% случаев [39]. Лечение глубокой инфекции сложнее, чем лечение нагноения раны – может потребоваться артро-дезирование [29].

Асептическая нестабильность компонентов эндопротеза

Наиболее частая проблема послеоперационного периода [23,29]. Представляет собой одно из «высокозначимых» осложнений [12], так как делает весь процесс эндопротезирования как лечения неэффективным – у пациента возникает и болевой синдром, и снижение функциональных возможностей оперированной конечности [18]. В основе патогенеза данного осложнения лежит избыточно развивающийся асептический остеолиз вокруг инородного тела, при благоприятном исходе эндопротезирования он не выражен - не является клинически значимым процессом [17,19]. Однако Imran M. Omar с соавт. [29], точно отражают разницу между асептической нестабильностью и асептическим остеолизом. По мнению авторов, это несколько разные процессы, первый из которых характеризуется нарушением именно врастания костной ткани в компоненты эндопротеза, а второй – выраженной тканевой воспалительной реакцией, участие в которой принимают Т-лимфоциты, и расплавлением интактной костной ткани с образованием кисты [29]. Впоследствии возникает нарушение фиксации компонентов имплантата [27]. Это наиболее частая причина ревизионных операций по поводу эндопротезирования [2,29]. В этиологии данного осложнения имеет место множество факторов: микроподвижность в сочленении кость-металл, ограниченный некроз кост- ной ткани с образованием репаративной мембраны, тканевая воспалительная реакция на полиэтиленовый вкладыш, в результате которой высвобождаются матриксные металлопротеиназы, ингибирующие врастание кости в металлические компоненты эндопротеза [29]. Так же, по некоторым данным, к асептической нестабильности предрасполагают ожирение, высокий уровень физической активности в послеоперационном периоде, наследственные факторы [29]. В случае недостаточного контакта кость-эндопротез во время имплантации, асептическая нестабильность разовивается быстрее и с большей вероятностью [2,17]. Осложнение возникает в диапазоне от 5,8 до 40% случаев [5,7,16,17] через 5 лет и в 38% случаев и более через 10 лет после операции [4,9,18]. Однако, по данным К.С. Михайлова с соавт. [18], уже через 2 года после операции эндопротезирования голеностопного сустава асептическая нестабильность компонентов может развиться в 19,4% случаев, а через 5 лет частота осложнения может составлять 40-43,5% случаев. Эти конкретные пациенты анамнестически имели такую травму, как перелом костей, составляющих голеностопный сустав. По данным Британского реестра протезирования суставов, асептическая нестабильность таранного компонента имплантата стала показанием к ревизии в 99 из 265 ревизионных вмешательств с 2010 по 2018, а тиби-ального компонента – в 88 из 265 ревизий [40]. Сейчас активно идет поиск решения этой проблемы, в частности, существует такой метод, как тотальное протезирование таранной кости [23]. По данным H. Kurokawa с соавт., [23], комбинированное тотальное эндопротезирование голеностопного сустава – включающее тотальное протезированием таранной кости – дает лучшие результаты в послеоперационном периоде по данным опросника SAFE-Q (Postoperative Self-Administered Foot Evaluation Questionnaire), учитывающего наличие боли и функционирование сустава в послеоперационном периоде.

Поломка компонентов эндопротеза

Вывих полиэтиленового вкладыша определяется как нарушение соотношения поверхностей металлических компонентов имплантата и полиэтиленового вкладыша [17]. Это осложнение обуславливает важность коррекции нестабильности связочного аппарата на ряду с правильной установкой компонентов – по данным Clough T.M. с соавт. [17], сохраняющаяся после операции деформация во фронтальной плоскости голеностопного сустава более 10 градусов десятикратно повышает риск вывиха полиэтиленового вкладыша. Существует и такая проблема, как износ полиетиленового вкладыша. По данным разных авторов, данное явление возникает в 0,4-3% случаев в течение 5 лет с момента операции [16,17]. По данным J. Wąsik с соавт. [26] вероятность возникновения осложнения может достигать 10%. При ее возникновении требуется замена вкладыша [16,17], так как, по данным Clough TM с соавт. [17], поврежденный вкладыш может смещаться кзади и вызывать развитие нейропатии большеберцового нерва, в дальнейшем потребуется его хирургическая декомпрессия. Скорость износа полиэтиленового вкладыша у конкретного пациента зависит от степени физической нагрузки, которой будет подвергнут протезированный сустав, от дизайна и качества вкладыша, от правильности его установки

• [19] . Таранный и большеберцовый компоненты имплантата также могут механически повреждаться или вовсе разрушаться, однако это крайне редкое явление [5], частота поломки компонентов индивидуальна для каждой модели протеза [17], конкретные цифры в публикациях отсутствуют.

Миграция компонентов эндопротеза

Осложнение представляет собой смещение компонента протеза глубже в губчатое вещество кости, обусловленное неправильным распределением нагрузки на протез [29]. По данным Lachman, J. R. с соавт. [31], проводившими исследование исходов тотального эндопротезирования голеностопного сустава, миграция компонентов представляет собой наиболее частое показание к ревизии – 51,7% всех ревизий в их исследовании было проведено по причине именно этой проблемы послеоперационного периода. Надо сказать, что если оно возникает во временном промежутке до 6 месяцев после операции и далее стабилизируется на отметке до 5 мм миграции в губчатое вещество и до 5 градусов смещения компонентов под углом, то является абсолютно нормальным явлением [19,27,29]. В случае превышения этих величин, данный процесс классифицируется как осложнение, которое может возникнуть по причине слишком объемной костной резекции на этапе операции, либо из-за наличия у пациента аваскулярного некроза таранной кости [19]. Миграция компонентов может привести к нестабильности эндопротеза, укорочению оперированной конечности, что возможно будет поводом для удаления имплантата и выполнения артродеза голеностопного сустава [10,14,17-19]. Возникает такое осложнение примерно в 4-8,5% случаев [9,27]. Также возможен вариант миграции компонентов имплантата, описанный Steck JK с соавт. [19] – не вертикальная, а горизонтальная миграция: она возникает по причине неправильного позиционирования компонентов на этапе операции. Суммарная ось распределения нагрузки в голеностопном суставе, по словам авторов, имеет невыраженное вальгусное направление и компоненты нужно имплантировать по этой оси. В противном случае они будут смещаться и могут привести к неэффективности эндопротезирования [19]. Миграция компонентов имплантата относится к «среднезначимым» осложнениям эндопротезирования [12].

Импинджмент-синдром и послеоперационный перелом кости в области эндопротеза

Происходит развитие импинджмент-синдрома между компонентами эндопротеза и лодыжками [3]. Компоненты имплантата по мере увелечения нагрузки на оперированный сустав при смещении компонентов эндопротеза, неверном выборе размеров имплантата или при появлении остеофитов, вызывают импинджмент (соударение) [10]. Это сопровождается возникновением боли в оперированном суставе при ходьбе и уменьшением амплитуды движений, проявляется такое осложнение в 6,5-11,1% случаев [5,17,27]. В дальнейшем, импинджмент-синдром может стать одной из причин послеоперационного перелома медиальной лодыжки, который наблюдается в 0,389,7% случаев [7,9,16,17]. Так же причинами последнего могут являться неправильно подобранный размер компонентов и их неправильная установка [29]. Clough TM с соавт. [17] разделяет послеоперационный перелом лодыжек на ранний – до 4 месяцев с момента операции – и поздний – от 4 месяцев после операции. Ранний перелом медиальной лодыжки встречается в 1,5% случаев. Поздний послеоперационный перелом лодыжек возникает по причине импиджмент-синдрома и является, по мнению авторов, прогностически менее благоприятным, так как, в отличие от раннего, не может быть вылечен иммобилизацией [17]. Появляется он в 3,5% случаев для латеральной лодыжки [17], для медиальной лодыжки процент описан выше и составляет 0,38-9,7% [7,9,16,17]. Однако, по устоявшейся классификации Glazebrook MA et al., послеоперационный перелом и импиджмент-синдром относятся к «среднезначимым» осложнениям тотального эндопротезирования голеностопного сустава, так как иногда – менее, чем в 50% случаев, приводят к неэффективности метода [12].

Проблемы раневой регенерации

Заживление послеоперационной раны сложно назвать быстрым и простым процессом [19,20]. Повреждение ветвей передней большеберцовой артерии во время доступа является причиной ухудшения локальной трофики тканей, в результате чего процессы регенерации идут с меньшей интенсивностью [19,20]. Кроме того, по данным Пахомова И.А. [2], примерно у 12% оперируемых пациентов, встречается фоновая облитерация дорсальной артерии стопы, что также пагубно влияет на кровоснабжение тканей области хирургического вмешательства. Вследствие этого, по данным Alrashidi с соавт., примерно у 8% пациентов после эндопротезирования голеностопного сустава в послеоперационном периоде появляются проблемы раневой регенерации [20]. Рана может заживать медленно – в течение трех и более месяцев послеоперационного периода, что возникает в 1,78-3,2% случаев [17,26,27], так же возможен некроз краев раны, гематома, нагноение в 2-7,2% случаев[17,27]. Особенно замедлена регенерация у пациентов, страдающих сахарным диабетом [17,19,20], курящих или употребляющих алкоголь [36]. По данным Steck с соавт., у 15,6% оперированных пациентов, страдающих сахарным диабетом, в послеоперационном периоде возникли проблемы заживления операционной раны [19]. В 3,8-5,4% случаев возникает некроз краев послеоперационной раны [1,2,7]. Оно оказывает существенное влияние на течение послеоперационного периода, усложняя его, так как требует проведения дополнительных перевязок до заживления раны [1,2,7]. Однако, по классификации Glazebrook M. A. et al [12], такое осложнение относится к «малозначимым», так как редко делает проведенное лечение неэффективным и может быть исправлено без ревизионной операции [10]. Существуют источники, утверждающие, что использование для лечения метода отрицательного давления существенно уменьшает риск развития проблем раневой регенерации [20]. Так же существует риск развития рубцовой контрактуры голеностопного сустава [14].

Из литературы можно выделить следующие факторы риска развития проблем раневой регенерации: женский пол, возраст более 60 лет, сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, патология сердечно-сосудистой системы, употребление кортикосетроидов индекс курения более 12 пачка-лет – количество выкуриваемых в день сигарет, умноженное на стаж курения (в годах), разделенное на 20 [17,20,32].

Формирование кисты.

Возникновение периимплантных кист обусловлено развивающейся локальной воспалительной реакцией и избыточным остеолизом [29]. Кисты могут стать причиной появления боли в оперированном суставе [19]. По данным Marks R. M. [27], клинически значимые кисты возникают в 2% случаев, причиной их появления может стать неправильная установка компонентов на этапе операции.

Тромбоз глубоких вен нижней конечности на стороне про теза

Несмотря на профилактические меры данное осложнение возникает в 0,7-2,0 % случаев [17,27]. Наиболее популярная и рекомендованная в нашей стране профилактика тромбоза глубоких вен после операции – назначение пероральных антикоагулянтов, в частности ривароксабана [46]. Однако А.П. Середа в своем обзоре современных мер профилактики тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования, основываясь на результатах нескольких ретроспективных исследований 2012, 2013 и 2015 годов, отразил достоверно нарастающую частоту инфекционных осложнений послеоперационного периода при использовании пероральных антикоагулянтов [46]. Автор считает, что используемые сейчас отечественные клинические рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений после ортопедических вмешательств необходимо пересматривать.

Развитие хронической боли в оперированном суставе

По данным Clough TM с соавт. [17] в этиологии этого осложнения можно найти интраоперационные ошибки, а также импинджмент-синдром, формирование кист, нестабильность компонентов, патологию вне оперированного голеностопа, в частности невралгии или артрит клиноладьевидного сустава, и, наконец, особенности дизайна самого имплантата могут вызывать развитие хронической боли [17]. Cunningham, Daniel J с соавт. [24] провели исследование влияния характеристик пациентов на исходы тотального эндопротезирования голеностопного сустава, включающее 668 пациентов с минимальным периодом наблюдения после вмешательства 1-2 года. Послеоперационную боль оценивали по ВАШ, результаты получены следующие: пациенты с избыточным ИМТ имеют меньшую выраженность боли, чем пациенты с нормальным ИМТ. Авторами сделан вывод о том, что ожирение может способствовать уменьшению интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, уменьшая частоту развития хронической послеоперационной боли в целом, однако объяснения этому в работе не приводится, пациенты субъективно оценивали боль [24].

Гетеротопическая оссификация

Появление участков окостенения действительно является проблемой, поскольку оно приводит к ограничению движений в оперированном суставе и развитию импиджимента, что может проявляться болью [29,33]. По данным Imran M. Omar с соавт. [29], данное оcложнение встречается у 90% пациентов спустя 3 года после операции. В исследовании, проведенном S Popelka с соавт., частота развития гетеротопической оссификации составила 4,5% случаев на сроке 6 лет после оперативного вмешательства [39]. Причины, согласно мнению T. B. Bemenderfer с соавт. [33], можно условно разделить на обусловленные техникой вмешательства и обусловленные особенностями пациента. К первым относятся неправильно подобранный размер компонентов (больше, чем нужно), неправильное их позиционирование, недостаточное удаление капсулы сустава и надкостницы дистального конца большеберцовой кости, хроническое раздражение связочного аппарата медиальной лодыжки. Ко вторым – мужской пол, пожилой возраст и посттравматический артрит голеностопного сустава. В литературе встречается классификация гетеротопической оссификации Brooker, также используемая в эндопротезировании тазобедренного сустава: 0 степень – данных за оссификацию нет, 1 степень – небольшой изолированный фокус оссификации, 2 степень – множественные, не сообщающиеся между собой фокусы гетеротопической оссификации, 3 степень – сливающиеся фокусы оссификации, «мостовое» окостенение [29]. Однако, по более современным данным [33], классификация Brooker недостаточно информативна, так как представляет собой данные, полученные лишь в одной проекции, что опасно наслоением фокусов оссифика-ции друг на друга на рентгенограмме, и потому данные компьютерной томографии считаются более точными.

Результаты лечения

J.R. Onggo с соавт. провели метаанализ 878 исследований, суммарно включающих 1127 случаев эндопротезирования голеностопного сустава [21]. Эффективность операции оценивалась по шкале AOFAS. Средняя разница между значениями шкалы в пре- и послеоперационном периоде составила 43,6 баллов (находилась в пределах 37,51-49,69) [21]. S. Popelka с соавт. опубликовали исследование, включающее 132 вмешательства. Для оценки результатов лечения также применялась шкала AOFAS, среднее значение которой увеличилось с 33,2 перед операцией до 82,5 после нее. D.J. Cunningham с соавт. провели исследование, включающее 1037 пациентов, которым было проведено эндопротезирование [24]. Улучшение качества жизни оценивалось по шкале SF-36, купирование болевой симптоматики – по шкале VAS. Результат SF-36 увеличился в среднем на 25,8 баллов (в пределах 7,5-44,1), значение VAS уменьшилось в среднем на 55,6 баллов (27,2-84), что свидетельствует об эффективности операции [24].

Данные по выживаемости эндопротезов

Таблица 1 т

Модель протеза	3-5 лет	5 лет	10 лет	15 лет	20 лет
STAR	88% [25]	92-93% [9], 81% [41]	80% [9], 69% [41]	73-76,16% [25]
Hintegra		94% [9, 25], 88% [41]	84% [9, 25,41]
Agility		88% [25], 80% [9]	79% [25], 76% [9]
Salto/Salto talaris	97,5% [9]	90,2-95,8% [25], 86,6% [9]
Infinity (Wright Medical)	95,3-97% [25]
Buechel-Pappas		81% [41]	86% [10], 69% [41]		74% [9]
BOX	96,1% [9]
Mobility	97,7% [9]	88% [41]	84% [41]
AES		81% [41]	69% [41]
CCI		88% [41]	84% [41]
Rebalance		88% [41]	84% [41]
TM Ankle		88% [41]	84% [41]
TARIC	85,7% [47]	77,7% [47]

В отличие от 95%-выживаемости в течение 10 лет протезов коленного и тазобедренного суставов [17,23,29], всего 58,3-62% пациентов, которым было проведено эндопротезирование голеностопного сустава, не имеют существенных проблем, связанных с данной операцией, на таком сроке послеоперационного периода [17,21]. В Шведском регистре эндопротезирований приводятся следующие данные: из 1226 протезов на сроке 20 лет с момента операции 22% имплантатов были подвергнуты ревизии [41]. По данным Jeyaseelan L. С соавт. [25], опубликовавших в 2019 году обзор исходов тотального эндопротезирования голеностопного сустава, выживаемость для моделей эндопротезов STAR составляет 88% на сроке 4 года с момента операции и 73-76,16% спустя 15 лет после операции, 5 и 10-летняя выживаемость для моделей Hintegra составляет 94% и 84% соответственно, для моделей Agility Total Ankle Replacement 88% и 79% соответственно, 5-летняя выживаемость модели Salto/ Salto Talaris составила от 90,2% до 95,8%, а для относительно новой модели эндопротезов Infinity (Wright Medical) выживае- мость до 3 лет составила от 95,3% до 97%. Выживаемость эндопротезов Buechel-Pappas, по данным Sajeeban Krishnapillai [30], составила 86% за 10 лет. A. Barg с соавт в своей работе отразили данные по выживаемости имплантатов после 722 операций эндопротезирования: в среднем выживаемость протезов составила 94% на сроке 5 лет после операции и 84% на сроке 10 лет [9]. Авторами приведены данные по выживаемости для конкретных моделей имплантатов: Agility – 80% через 5 лет, 76% на сроке 9 лет после операции, Hintegra – 94% на сроке 5 лет, 84% на сроке 10 лет; Buechel-Pappas 74% на сроке 20 лет; BOX 96,1% - 4 года после операции; STAR – 92-93% спустя 5 лет после вмешательства, 80% - спустя 10 лет; Mobility – 97,7% на сроке 4 года после операции; Salto – 97,5% через 2 года и 86,6% спустя 5 лет с момента вмешательства [9]. По данным Шведского национального регистра, выживаемость моделей STAR, Buechel-Pappas и AES составила 81% на сроке 5 лет после операции и 69% на сроке 10 лет; Выживаемость моделей Hintegra, Mobility, CCI, Rebalance, TM Ankle составила 88% и 84% на сроке 5 и 10 лет после протезирования соответственно [41]. Выживаемость протезов TARIC по данным метаанализа, выполненного C. Nery с соавт., отражающего 40-летний опыт протезирования голеностопного сустава в Бразилии, составляет 85,7% и 77,7% на сроке 3 и 5 лет с момента операции соответственно. Авторы подчеркивают, что TARIC – самая используемая модель в Бразилии с 2013 года [47]. [Таблица 1].

Заключение

Эндопротезирование голеностопного сустава является эффективной операцией по купированию болевого синдрома и восстановлению функции нижней конечности у пациентов с артрозом голеностопного сустава.

Эндопротезирование является хорошей альтернативой ар-тродезирования, а в некоторых аспектах превосходит его. Эндопротезирование способствует быстрой реабилитации пациента и сохранению большего, по сравнению с артродезированием, объема движений [3, 5, 8, 15, 21, 23, 25] и меньшей нагрузке на мелкие суставы стопы в послеоперационном периоде [11, 29, 38]. Несмотря на отсутствие четких клинических рекомендаций по выбору между эндопротезированием и артродезированием, эндопротезирование голеностопного сустава абсолютно показано пациентам с артрозом и контралатеральным артродезом [50]. Morash с соавт. подчеркивают, что артродез голеностопного сустава с двух сторон ограничивает возможности пациента подниматься по лестнице и ходить по неровной поверхности, нарушая физиологическую походку [50]. Частота ревизионных эндопротезирований выше в группе пациентов с ревматоидным артритом [51] и ипсилатеральным артродезом подтаранного сустава [52]. Общая частота осложнений ниже в группе пациентов с эндопротезированием, чем в группе пациентов с артродезом [7]. Нами отражается необходимость создания клинических рекомендаций по выбору между вариантами оперативного лечения артроза голеностопного сустава.

Можно сделать вывод о том, что выживаемость имплантата зависит от его конструкции, то есть от параметров конкретной модели, а также от опыта ортопеда, выполняющего эндопротезирование [16, 17, 19, 25, 30]. Таким образом, выделяется необходимость создания профильных отделений хирургии стопы и голеностопного сустава с более опытными специалистами. Выживаемость эндопротезов варьирует в пределах 85,7-97,7% до 5 лет после операции [9, 25, 47], 77,7-95,8% на сроке 5 лет [9, 25, 41, 47], 69-86% на сроке 10 лет [9, 10, 25, 41]. При выполнении данной операции следует учитывать особенности пациента, его образ жизни, параметры конкретной модели протеза, оснащение стационара.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding: the study had no sponsorship