Эндопротезирование коленного сустава при комбинированной контрактуре

ФГУ «СарНИИТО Минздравсоцразвития России», Отделение ортопедии.

тел. (845-2) 234-231.

заболеваний ОА нарастает с возрастом и среди лиц старше 60 лет достигает 97% [4], что определяет социальную значимость проблемы.

В настоящее время наиболее эффективным способом лечения гонартроза является эндопротезирование коленного сустава, которое за последние десятилетия стало одной из наиболее часто применяемых реконструктивных операций в травматологии и ортопедии [5,6]. Однако, несмотря на неоспоримые успехи данного вмешательства, определенный процент пациентов по разным причинам нуждается в ревизионных операциях. В настоящее время из 300000 ежегодно производимых в США операций эндопротезирования коленного сустава доля ревизионных вмешательств составляет около 8% [7]. Показаниями к ревизионному эндопротезированию коленного сустава являются:

• -    асептическое расшатывание компонентов эндопротеза;

• -    нестабильность коленного сустава;

• -    нарушение пространственной ориентации компонентов и нестабильность надколенника;

• -    повреждения деталей протеза;

• -    инфекционное воспаление эндопротезирован-ного сустава;

• -    переломы бедренной и большеберцовой костей вблизи компонентов эндопротеза;

• -    несостоятельность разгибательного аппарата;

• -    ограничение движений (контрактуры) оперированного сустава.

Зачастую сложности, связанные с балансировкой коллатеральных связок, восстановлением заднего офсета и разгибательного аппарата голени, приводят к неудовлетворительным функциональным результатам в виде контрактуры и развитию нестабильности компонентов эндопротеза. Методика балансировки боковых связок стандартна и не претерпела серьёзных изменений за последние 20 лет [8,9].

Проблема сохранения заднего офсета решается путём выбора наибольшего переднезаднего размера феморального компонента эндопротеза, а также оптимальным уровнем резекции большеберцовой кости. Восстановление разгибательного аппарата коленного сустава включает в себя два компонента: 1) восстановление длины сухожилия прямой мышцы бедра для сгибания в коленном суставе до 100 градусов; 2) восстановление силы четырёхглавой мышцы для активного разгибания в коленном суставе. Имеется множество способов, позволяющих решить эти задачи по отдельности, однако ясности в определении показаний и алгоритме выполнения «переднего» релиза при разгибательной контрактуре не существует до настоящего времени.

Цель — разработка способа восстановления разгибательного аппарата коленного сустава при эндопротезировании у больных с комбинированной контрактурой.

Материалы и методы исследования . Под нашим наблюдением находился 91 больной с дегенеративными поражениями коленного сустава в возрасте от 40 до 77 лет (средний возраст — 62,2 ±0,8 года). Среди пациентов было 19 мужчин (20,8%) и 72 женщины (79,1%). Продолжительность заболевания составила от 5 до 25 лет (в среднем 7,3±0,9 года). Операцию тотального замещения коленного сустава выполняли при следующих нозологических формах: ревматоидный артрит, вторичный гонартроз 3 стадии — 11 человек (12%); посттравматический гонар-троз 3 стадии — 3 человека (3,3%), идиопатический гонартроз — 86 человек (83,5%). Комбинированная контрактура коленного сустава встречалась у 21 (23%) пациента. Все больные были распределены на 2 группы: 1 группа– пациенты с гонартрозами различной этиологии без комбинированной контрактуры (n=70); 2 группа — пациенты с гонартрозами различной этиологии, имеющие комбинированную контрактуру (n=21).

Использовали эндопротезы цементной фиксации Hermes PS «Ceraver» (Франция) в 24 случаях (26,3%), Nex Gen LPS “Zimmer” (США) — в 30 случаях (32,9%), Plus Orthopaedics AG (Швейцария) — 21 (23%), RPF Sigma DePuy (США) — 15 (16,4%), Mathys Balansys ( Швейцария) — 1 (1,09%). Операция в среднем продолжалась 92±7 минут. Кровопотеря во время опера- ций составляла 110±50 мл, по дренажам достигала 300-700 мл.

До операции всем больным определяли объём движений в коленном суставе гониометрическим методом. При электромиографическом исследовании изучалась активность четырёхглавой мышцы бедра. Функциональные и субъективные характеристики оценивали с помощью шкалы WOMAC.

Предоперационная подготовка включала: специфическую противотромботическую профилактику, которая состояла в использовании фракционированных низкомолекулярных гепаринов (клексана по 40 мг или фраксипарина по 7600 МЕ анти-Ха активности, под кожу, за 12 часов до операции и затем после операции каждые 24 часа в течение 7 суток), и предоперационное планирование (подбор размера имплантатов и приблизительный уровень резекции большеберцовой кости).

Эндопротезирование коленного сустава выполняли под спинномозговой и перидуральной анестезией, после наложения гемостатического жгута на верхнюю треть бедра.

Использовали 2 основных доступа: стандартный парапателлярный и предложенный нами способ (заявка № 2008146308 от 13.11.2008г.).

Производят разрез кожи по передней поверхности бедра на 8 см выше верхнего полюса надколенника (1). Послойно обнажают капсулу сустава. При этом выделяют прямую мышцу бедра (2) и её сухожилие (3), освобождая их от рубцовой ткани. Далее производят артротомию по представленной схеме (см. рисунок).

Разрез капсулы сустава начинают сверху вниз от места перехода прямой мышцы бедра в её сухожилие, снаружи кнутри и продолжают до медиального края надколенника, далее медиально парапателляр-но, и по внутреннему краю собственной связки надколенника (4). В результате проведённого доступа к суставу широко обнажаются все костные и связочные структуры, что позволяет выполнить необходимые лечебные мероприятия. При сгибании голени до острого угла происходит смещение проксимальной культи сухожилия прямой мышцы бедра вверх. Зашивание капсулы сустава осуществляют в положении сгибания более 900, при этом происходит удлинение сухожилия прямой мышцы бедра до необходимого предела за счёт смещения проксимальной культи сухожилия прямой мышцы бедра относительно дистальной при сгибании в коленном суставе более 900. Операцию заканчивают послойным зашиванием поверхностной фасции, подкожной жировой клетчатки и кожи. В послеоперационном периоде осуществляют раннюю разработку пассивных и активных движений в коленном суставе с третьих суток после операции.

По виду доступа больных 2-й группы мы разделили на две подгруппы: 2а-подгруппа (контрольная) — это больные с комбинированной контрактурой, у которых использовался стандартный парапателлярный доступ с пластикой сухожилия прямой мышцы бедра (n=10) и 2б-подгруппа (основная) — это больные, которым доступ к коленному суставу осуществлялся по предложенной нами методике (n=11). В обеих подгруппах релиз разгибательного аппарата осуществлялся после установки импланта. В подгруппе 2а производили отслойку латерального брюшка четырёхглавой мышцы бедра от сухожилия прямой мышцы и окружающих мягких тканей на протяжении

10-15 см проксимально, выполняли резекцию надколенника на Ѕ толщины. В подгруппе 2б ограничивались выполнением доступа к коленному суставу по предложенной нами методике.

В послеоперационном периоде продолжали использование низкомолекулярных гепаринов (Клексан 0,4 п/к 1 раз в сутки №10), непрямого антикоагулянта Варфарина (с 5-х суток с рекомендацией применения в течение не менее 30 дней под контролем МНО), свежезамороженной плазмы — источника антитромбина ІІІ (внутривенно, во время операции). Из неспецифических методов профилактики применяли реополиглюкин, эластическую компрессию голеней, раннюю активизацию больных (на 2-е сутки после операции).

Для оценки функционального состояния коленного сустав после операции производили гониометрию сразу после операции под действием спинальной анестезии. На момент выписки из стационара (10 сутки после операции) через 3 месяца.

Для выявления дефицита мышечной активности и определения его вида (функциональный или органический) до оперативного лечения проводили ЭМГ-исследование мышц передней группы бедра и ЭНМГ-исследование проводимости n.femoralis с регистрацией М-ответов m.rectus femoralis . Нейромио-графическое исследование проводили через 10 суток после операции и через 3 месяца.

Удовлетворённость пациента операцией определяли с помощью субъективных показателей шкалы WOMAC.

Полученный цифровой материал подвергнут статистической обработке с вычислением критерия достоверности по Стьюденту [10].

Результаты. Пациенты группы 1 до операции имели достаточно хороший объём движений в коленном суставе, что позволило без особых технических сложностей имплантировать эндопротез и полностью восстановить баланс мягких тканей. Это демонстрируется достаточно большим объёмом движений сразу после операции на зашитом суставе. Отсутствие необходимости выполнения травматичного релиза разгибательного аппарата позволило к 10-м суткам после операции восстановить объём движений в пределах 100 градусов, что наилучшим образом сказывалось на сроках реабилитации. Контрольный осмотр через 3 месяца после операции свидетельствовал о полном восстановлении функции коленного сустава в данной группе больных.

Пациенты подгруппы 2а до операции имели ограничение амплитуды движений в суставе в основном за счёт имевшейся разгибательной контрактуры. В процессе операции приходилось выполнять релиз разгибательного аппарата, заключающийся в отслойке латерального брюшка четырёхглавой мышцы бедра, удлинении сухожилия прямой мышцы бедра, резекции надколенника. В результате этих манипуляций амплитуда движений на зашитом суставе сразу после операции составила 112.3±7.8, однако травматичность вмешательства сказалась на выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде. К 10-м суткам после операции амплитуда движений составила 90.5±5.6, что несколько отличалось от показателей группы 1. Через 3 месяца после операции амплитуда движений составила 111.5±3.4 градуса.

Пациенты подгруппы 2б до операции имели показатели амплитуды движений, сходные с таковыми в подгруппе 2а. Сразу после операции объём движений в коленном суставе составил 114.2±9.9, что не отличалось от таковых в группах 1 и 2а, однако к 10-м суткам послеоперационного периода амплитуда движений составила 101.1±3.4 градуса, что, на наш взгляд, связано с менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде. Показатель амплитуды движений отличался от такового в подгруппе 2а (р<0,05) и был сходен с группой 1. При контрольном осмотре на 3-м месяце после операции объём движений в суставе у больных подгруппы 2б достоверно не отличался от групп 1 и 2а. Гониометрическая характеристика указанных групп и подгрупп больных приведена в табл.1.

Показатели гониометрии у больных с комбинированной контрактурой коленного сустава на этапах исследования (M±m)

Таблица 1

Показатели гониометрии, град

До операции

После операции

10 сутки после операции

3 месяца после операции

Гр.1 (n=70)

Гр.2а (n=10)

Гр.2б (n=11)

Гр.1 (n=70)

Гр.2а (n=10)

Гр.2б (n=11)

Гр.1 (n=70)

Гр.2а (n=10)

Гр.2б (n=11)

Г Гр.1 (n=70)

Гр.2а (n=10)

Гр.2б (n=11)

Амплитуда

104,3 ±6.9

86,3 ±6.9 ###

85.2 ±5.9 ###

115.2 ±8.3

112.3 ±7.8

114.2 ± 9.9

103.1 ± 5.4

90.5 ±5.6 #

101.1 ±3.4*

118.7 ±9.4

111.5 ±3.4

117.7 ±9.4

* — P<0.05, ** — P<0.01, *** P<0.001 достоверность различия между группами 2а и 2б

# — P<0.05,## — P<0.01, ### P<0.001 достоверность различия между группой 1и подгруппами 2а и 2б

Таблица 2

Динамика показателей электронейромиографии у больных с гонартрозом в группе 1 (n=70)

Показатели, мс	До операции		10-е сутки		3 месяца
	здоровые	больные	здоровые	больные	здоровые	больные
Лп М-ответ	3.1±0.1 6.2±0.1	3.2±0.6 4.2±0.3	2.9±0.2 5.8±0.2	4.4±0.1 3.0±0.4	3.1±0.3 7.0±0.2	3.7±0.2 3.8±0.3

Лп — время проведения импульса от точки стимуляции нерва до переднего фронта М-ответа М-ответ — мышечный ответ, вызванный стимуляцией нерва

Таблица 3

Динамика показателей электронейромиографии у больных с комбинированной контрактурой коленного сустава в подгруппе 2а (n=10)

Показатели, мс	До операции		10-е сутки		3 месяца
	здоровые	больные	здоровые	больные	здоровые	больные
Лп М-ответ	3.1±0.1 6.2±0.1	4.5±0.6 2.8±0.3	2.9±0.2 5.8±0.2	4.6±0.1 2.5±0.4	3.1±0.3 7.0±0.2	4.1±0.2 3.1±0.3

До операции при ЭНМГ-исследовании более выраженное снижение показателей отмечено у больных группы 2 (с контрактурой коленного сустава), о чём свидетельствовали низкие показатели Лп (время проведения импульса от точки стимуляции нерва до переднего фронта М-ответа) и М-ответов (мышечный ответ, вызванный стимуляцией нерва) прямой мышцы бедра (р≤0.05). Снижение времени проведения импульса по нервным стволам, перестройка ПДЕ (потенциала двигательной единицы) прямой мышцы бедра по неврологическому типу свидетельствовали о наличии признаков поражения аксонов n.femoralis . Регистрировались признаки и миодистрофического поражения мышц передней группы бедра. На 10-е сутки существенных изменений ЭНМГ-показателей больных всех групп не отмечалось.

При контрольном нейрофизиологическом исследовании всех больных через 3 месяца после операции отмечено повышение показателей мышечной активности прямой мышцы бедра на 50% и нормализация показателей проводимости импульса по нервным стволам (с 4.5 до 3.7 мс) у больных подгруппы 2б, что свидетельствовало о положительной динамике ЭНМГ-данных и восстановлении функциональной активности нервно-мышечного аппарата, а в группах 1 и 2а статистически достоверных отличий ЭНМГ-данных до и после операции не выявлено. Динамика ЭНМГ-данных представлена в табл. 2,3,4.

При сравнительной оценке показателей шкалы WOMAC отмечено, что к 10-м суткам после операции неудовлетворительные результаты чаще встречались в подгруппе 2а. Отличных и хороших результатов не отмечено ни в одной из исследуемых групп. При контрольном осмотре на 3-м месяце послеоперационного периода в группе 1 и подгруппе 2б отличные результаты получены у более половины пациентов, а в подгруппе 2а — в 43,2%. Удовлетворительные результаты встречались в группе 1 в 6,9%, в группах 2а и 2б в 11,7 и 10,2% случаев. Неудовлетворительные результаты были во всех перечисленных группах и колебались от 1.3 до 2.2% случаев. Динамика показателей представлена в табл. 5.

Клинический пример. Больной Т., 57 лет, поступил в отделение ортопедии ФГУ СарНИИТО по поводу DS: Посттравматический правосторонний го- нартроз 3ст, разгибательная контрактура правого коленного сустава. Амплитуда движений в суставе (Адв) по данным гониометрии составила 400. Показатель проводимости импульса по нервным стволам (Лп) повышен до 4.4мс. Субъективная оценка пациента по WOMAC 39 баллов (неудовлетворительно).

Больному выполнено оперативное вмешательство: тотальное эндопротезирование правого коленного сустава конструкцией Hermes. В ходе операции осуществлён доступ к коленному суставу по предложенной нами методике: разрез по передней поверхности коленного сустава и нижней трети бедра, освобождение прямой мышцы и надколенника от медиальной и латеральной широких мышц бедра, пересечение сухожилия промежуточной мышцы бедра в средней её трети с удлинением сухожилия прямой мышцы бедра путём его рассечения на этапе артротомии снизу вверх снутри кнаружи до размеров, обеспечивших сгибание голени до 1000. Ушивание капсулы сустава выполнено в достигнутом положении сгибания 1000. В послеоперационном периоде произведена ранняя разработка движений в коленном суставе. В результате через 10 дней после операции: Адв= 900, Лп=4.1мс, субъективное состояние по WOMAC «удовлетворительно»; через 3 месяца Адв достигла 1000, Лп=3.7мс, субъективное состояние по WOMAC «отлично».

Обсуждение. Эндопротезирование коленного сустава при комбинированной контрактуре представляет достаточно сложную задачу, поскольку добиться хорошего функционального результата не всегда представляется возможным. Основной причиной неудовлетворительных результатов является ограничение амплитуды движений после операции. Применение предлагаемого способа доступа к коленному суставу в силу меньшей травматичности по сравнению с традиционно применяемыми методиками релиза разгибательного аппарата позволяет ускорить сроки реабилитации пациентов. На наш взгляд, это связано с выраженностью болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов подгруппы 2а. Показатели ЭНМГ в подгруппе 2б свидетельствуют об ускоренном по сравнению с подгруппой 2а восстановлении мышечной активности,

Таблица 4

Динамика показателей электронейромиографии у больных с комбинированной контрактурой коленного сустава в подгруппе 2б (n=11)

Показатели, мс	До операции		10-е сутки		3 месяца
	здоровые	больные	здоровые	больные	здоровые	больные
Лп М-ответ	3.1±0.1 6.2±0.1	4.5±0.6 2.8±0.3	2.9±0.2 5.8±0.2	4.0±0.1 2.5±0.4	3.1±0.3 7.0±0.2	3.7±0.2* 4.6±0.3

* — P<0.05, ** — P<0.01, *** P<0.001 достоверность различия между показателями ЭНМГ до и после операции

Динамика показателей по шкале WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index) [11], %

Таблица 5

10-е сутки после операции 3 месяца после операции Субъективная оценка пациентом результата операции в баллах Группы 1 (n=70) 2а (n=10) 2б (n=11) 1 (n=70) 2а (n=10) 2б (n=11) Отлично 0 0 0 61.7 43.2 59.7 Хорошо 0 0 0 30.1 42.9 28.6 Удовлетворительно 65.1 59.2 65.1 6.9 11.7 10.2 Неудовлетворительно 34.9 40.8 34.9 1.3 2.2 1.5 что мы связываем с минимальной травматизацией аппарата разгибателей коленного сустава.

Заключение. Применение модифицированного доступа к коленному суставу при эндопротезировании у больных с комбинированной контрактурой позволяет в кротчайшие сроки восстановить объём и силу движений в коленном суставе, что сокращает время реабилитации и улучшает качество жизни пациентов.