Эндоскопическая хирургия желчекаменной болезни

Существующие оперативные методы лечения больных холецистохоледохолитиазом с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами устранения патологии желчевыводящих путей. В настоящее время, при выборе тактики лечения больных холецистохоле-дохолитиазом наибольшее распространение имеет двухэтапный оперативный способ, когда холедохолитиаз устраняют проведением ЭПСТ до или после минимально инвазивной холецистэктомии. При очевидных достоинствах данный способ имеет и недостатки: разрушение сфинктерного аппарата БСДК приводит к развитию осложнений у 7-10% с уровнем летальности до 1%. Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных холецистохоледохолитиа-зом, которые требуют совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование [1, 2].

Цель исследования: улучшение результатов эндоскопической чрессосочковой хирургии желчнокаменной болезни.

Материал и методы: Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу включены 831 больной, которым ЧСВ выполнялись с учётом разработанных методов профилактики неудач, ошибок и осложнений, принципов и алгоритма выполнения ЧСВ. В контрольную группу вошли 419 больных, которым выполнялись ЧСВ на начальных этапах работы, когда вышеуказанные методы ещё не были разработаны.

Результаты и обсуждение. При лечении больных чрессосочковыми методами 96,7% больным контрольной и 97,0% основной групп по различным показаниям выполнялась эндоскопическая папиллотомия, которая частично или полностью разрушала сфинктер Одди, чем существенно оказывала влияние на отток желчи. Известно, что нарушение оттока желчи является одним из патогенетических звеньев в образовании желчных камней. Нами было замечено, что после ЭПТ у ряда больных основной группы с небольшими камнями в желчном пузыре (до 5 мм), имела место самостоятельная эвакуация камней из него через широкий пузырный проток. Эта группа состояла из 12 больных в возрасте от 40 до 72 лет, 3 мужчин и 9 женщин. Эти больные составили 18,5% из

65 больных с калькулёзным холециститом, имевших хо-ледохолитиаз в сочетании с нарушением оттока желчи через БСДК (папиллостенозом, аденомой БСДК). У одного больного при обследовании в желчном пузыре отсутствовали признаки литиаза, а холедохолитиаз был выявлен при ЭРПХГ. Остальные 11 больных поступили в хирургическое отделение с ЖКБ, механической желтухой. У одного больного по данным ультрасонографии имелась «неоднородная» желчь в желчном пузыре. У этого больного мелкие камни (до 2-3 мм) самостоятельно эвакуировались из холедоха сразу после папиллотомии. У 10 человек по данным ультрасонографии имелись камни в желчном пузыре до 0,8 см в диаметре в количестве не более 1/5 объёма желчного пузыря. После ЭРПХГ всем больным выполнены ЭПТ и литоэкстракция. Эвакуация камней из желчного пузыря в первую неделю наблюдения отмечена у 3 больных. У остальных самоэвакуация камней из пузыря произошла в период от 1 до 4 мес. Наблюдение за этой группой больных в течение 1-7 лет показало, что 7 человек из этой группы имели функционирующий желчный пузырь (по данным УЗИ). Не предъявляли жалоб и были отнесены в группу «практически здоровых» 5 человек. Четверо больных предъявляли жалобы, связанные с другими заболеваниями органов брюшной полости, 3 больных имели утолщённую стенку желчного пузыря (по данным УЗИ) и признаки хронического холецистита. Клиника острого холецистита у всех больных отсутствовала. Таким образом, выполненные нами ЧСВ у больных с ЖКБ и холедохолитиазом, воздействуя на патогенетический механизм камнеобразования, явились органосохраняющим методом лечения ЖКБ, позволившим исключить возможные негативные последствия и проблемы, сопутствующие холецистэктомии у 18,5% больных с калькулёзным холециститом, имевших холедохолитиаз в сочетании с нарушением оттока желчи через БСДК (па-пиллостенозом, аденомой БСДК).

2. Geenen J.E. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction // New Engl. J. Med. – 1989. – Vol. 320. – P. 82-87.

Органосохраняющий метод лечения ЖКБ применён нами у больных с механической желтухой. В настоящее время принято считать, что единственным радикальным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия. Однако совершенно очевидно, что у больных с сохранённой функцией желчного пузыря, мелкими камнями (до 5 мм) в желчном пузыре по данным УЗИ, отсутствием клиники холецистита в период после ЭПТ и других показаний к холецистэктомии целесообразно не спешить с выполнением этой операции, так как выполненные ЧСВ могут оказаться окончательным методом лечения ЖКБ.

Выводы: Наиболее рациональная тактика лечения пациента чрессосочковыми методами определяется следующей последовательностью вмешательств: папиллото-мией (при необходимости сочетающейся с дилатацией), механической экстракцией камней (при необходимости сочетающейся с механической литотрипсией), назобили-арным дренированием и / или стентированием, холан-гиоскопией, экстракорпоральной литотрипсией при неэффективности и невозможности механического дробления. При сохранённой функции желчного пузыря восстановление оттока желчи позволило предотвратить холецистэктомию у 18,5% больных с холедохолитиазом, сочетающимся с папиллостенозом.