Эндоскопическая коррекция обструктивных осложнений после HIFU-аблации простаты с помощью гольмиевого лазера

пациентам с локализованным раком простаты с высокой степенью дифференцировки, а также применяемую как спасительная терапия при рецидивах после радикальной простатэктомии, перенесенной лучевой терапии [1–4].

Наиболее полно описанными послеоперационными осложнениями лечения рака простаты являются эректильная дисфункция и недержание мочи. Вместе с тем самым частым осложнением считается стеноз пузырно-уретрального анастомоза или мембранозного отдела уретры / шейки мочевого пузыря. Частота таких осложнений после РП, по данным разных авторов, составляет от 0,4 до 32%, а после HIFU от 1 до 31 % [1, 3, 5]. Поскольку такие стенозы могут приводить к тяжелому нарушению мочеиспускания и часто рецидивируют, они крайне негативно влияют на качество жизни (КЖ) пациентов. Стеноз везикоуре-трального анастомоза возникает тогда, когда рубцовая ткань окружает и сужает реконфигурированную шейку мочевого пузыря. Это сужение может приводить к значительной инфравезикальной обструкции (ИВО), а следовательно, и к ряду симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей, таких как слабая струя мочи, разбрызгивание, неполное опорож- нение мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание. В более тяжелых случаях может развиться острая задержка мочеиспускания. При выполнении HIFU-аблации по поводу рака простаты частота стеноза шейки мочевого пузыря сопоставима с таковой после РП (1-31 %). Отторжение некротической ткани после коагуляции простаты также потенциально может привести к инфравезикальной обструкции. Во время отхождения тканевого детрита пациенты часто жалуются на дизурию с сопутствующими ирритативными и/ или обструктивными симптомами. Механизм развития ИВО может значительно отличаться при разных методах лечения рака простаты [6, 7]. HIFU-аблация подразумевает использование ультразвука для воздействия на ткань простаты с повышением температуры до 90-1000С, что позволяет разрушать клетки злокачественной опухоли. В связи с этим патогенез стеноза уретры после HIFU теоретически может отличаться от такового после РП, что может приводить к различиям в эффективности разных видов лечения [4–7].

В литературе ведется активная дискуссия о том, какой вариант лечения можно считать оптимальным в таких случаях. В настоящее время описаны следующие способы лечения стенозов везикоуретрального сегмента: дилатация с помощью бужей или баллонного катетера, эндоскопическая уретротомия, инци-зия или резекция, а также открытые пластические операции. Изначально в качестве первого метода лечения предлагалось применять бужирование уретры, но оно плохо зарекомендовало себя из-за отсутствия стойкого результата [8, 9].

Другим вариантом является оптическая эндоуретротомия, хотя при этом иссечение рубца невозможно, что грозит рецидивами в будущем. После инцизии возможна электрохирургическая резекция рубцовой ткани, но это влечет за собой риск повреждения окружающих здоровых тканей, в том числе и наружного сфинктера уретры [8].

Помимо указанных методов существует и несколько альтернативных. Среди них лазерная технология имеет определенное преимущество, связанное с менее выраженным рубцеванием после термической инцизии. Современные данные показывают, что частота успешного лечения стенозов шейки мочевого пузыря с помощью Nd:YAG-лазера составляет 36-50%. Эти результаты можно объяснить физическими характеристиками Nd:YAG-лазера, из-за которых его излучение проникает в ткань на глубину 4–5 мм [9–11].

Гольмиевый лазер впервые вошел в урологическую практику в начале 1990-х гг. Он стал использоваться как альтернативный источник энергии при многих малоинвазивных хирургических вмешательствах, включая литотрипсию, аблацию и эксцизию опухолей верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря, трансуретральную резекцию простаты и т.п. Длина волны излучения гольмиевого лазера составляет 2100 нм. Такое излучение поглощается водой и проникает в ткани на расстояние меньше 0,5 мм. С помощью этого лазера возможна аблация ткани с минимальным термическим воздействием на окружающие структуры и, соответственно, с минимальной скарификацией [12–15].

В 2011 г. Atak М. et al. (2011) описали применение гольмиевого лазера при стриктурах уретры, продемонстрировав отличные результаты (средняя Qmax 20 мл/с) в 65,51 % случаев и приемлемые результаты в 31,03% случаев [10]. Choi S. H. et al. (2009)

сообщили о применении эндоскопической лазерной уретротомии у 14 пациентов со стриктурами уретры, вызванными воспалением или травмой, и этот метод оказался безопасным и эффективным при длине стриктуры меньше 2 см [15]. Lagerveld B. W. et al. (2005) представили результаты лечения 10 пациентов со стриктурами везикоуретрального анастомоза после РП (включая 6 пациентов после бужирования и простой эндоуретротомии), которые смогли мочиться без затруднений и не потребовали повторного лечения [11]. Eltahawy E. et al. (2008) сообщили о 83% эффективности лечения рецидивирующего стеноза в области пузырно-уретрального анастомоза с помощью гольмиевого лазера и инъекций стероидов [5]. В другом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании по сравнению уретротомии с помощью низкомощностного гольмиевого лазера и методики «холодного ножа» Atak М. et al. (2011) продемонстрировали, что при лазерной уретротомии время операции короче, меньше частота рецидивов, а статистически значимой разницы по Qmax со стандартной уретротомией нет [10].

Представляем собственный клинический опыт применения лазерной уретротомии при стенозе уретры / шейки мочевого пузыря после HIFU-аблации по поводу рака простаты.

Цель: улучшить результаты лечения обструктивных осложнений (стеноз уретры, склероз шейки мочевого пузыря), вызванных применением высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой аблации (HIFU) по поводу лечения локализованного рака простаты.

Материал и методы. С декабря 2012 г. по настоящее время в клинике урологии Клинической больницы имени С. Р. Миротворцева СГМУ проходили лечение пациенты с морфологически доказанным при биопсии локализованным раком простаты, которым проведено первичное комбинированное оперативное лечение методом HIFU-аблации на аппарате «Ablatherm Integrated Imaging»® (EDAP TMS, Франция) в сочетании с трансуретральной резекцией простаты (ТУРП) (n=314).

Критерии включения пациентов в исследование:

• —    ТУРП+HIFU-аблация производилась в качестве первичного лечения локализованного рака простаты (T1-T2) без предшествующего применения других методов (гормональная и лучевая терапия);

• —    возникновение в послеоперационном периоде инфравезикальной обструкции.

Объекты: исследования: 41 пациент. Возраст в диапазоне 66–78 лет, в среднем 72,3 года. Всем исследуемым выполнена коррекция возникших обструктивных осложнений с применением лазерной эндоуретротомии.

Анализировались такие показатели, как продолжительность операции, периоперационные осложнения, срок дренирования мочевого пузыря с помощью уретрального катетера и продолжительность госпитализации. Эффективность лечения обструктивных осложнений оценивалась с помощью урофлоуме-трии и опросника IPSS+QoL. С целью исключения инфекции мочевыводящих путей выполнялся общий анализ и бактериологическое исследование мочи. Для диагностики инфравезикальной обструкции (ИВО) всем пациентам осуществлялись уродинами-ческое исследование, уретроскопия и ретроградная уретрография. Завершающим этапом обследования являлась диагностическая уретроцистоскопия, выполненная интраоперационно. Во время уретроци- стоскопии окончательно определялось состояние передней уретры, анатомия задней уретры: наличие элементов сфинктера, соотношение рубцово-склеротических изменений с наружным сфинктером, состояние шейки мочевого пузыря, наличие или отсутствие семенного бугорка.

Целью эндоскопической коррекции обструкции уретры или зоны уретровезикального сегмента являлось восстановление проходимости уретры и удаление рубцово-склеротически измененных тканей без травматизации наружного сфинктера с созданием просвета, достаточного для восстановления адекватного самостоятельного мочеиспускания.

Хирургическое вмешательство выполнялось под спинальной анестезией в литотомическом положении пациента. В условиях ирригации физиологическим раствором хлорида натрия к зоне сужения подводился ригидный эндоскопический инструмент (26 Ch) с лазерным волокном (550 мкм) и выполнялись глубокие инцизии фиброзной ткани в положениях «5 и 7 часов условного циферблата». При необходимости выполнялась дополнительная инцизия «на 12 часах». Лазерную инцизию уретры / шейки мочевого пузыря выполняли с помощью гольмиевого лазера с энергией 2 Дж и частотой 30–50 Гц при мощности 60–100 Вт. Подобная техника позволяла достаточно «раскрыть» просвет уретры, но в случае неполного эффекта остаточная рубцовая ткань подвергалась лазерной вапоризации. После полной экс-цизии рубцовой ткани с сохранением здоровой проходимость уретры подтверждалась путем введения инструмента в мочевой пузырь. По окончании операции устанавливался уретральный катетер Фоли.

Вся информация о пациентах собрана в базу данных и подвергнута программной статистической обработке. Расчеты производились с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 for Windows производства компании StatSoft, а также приложения Excel Microsoft Оffice’ 2013. Цифровой материал подвергался проверке на нормальность распределения, для чего использован критерий Шапиро — Уилка. Для данных с нормальным распределением определяли среднюю арифметическую (М) и ее ошибку (m). В случаях распределения, отличного от нормального, рассчитывали медиану (Ме) и квартильный диапазон [25; 75]. Статистическая значимость определялась с помощью рангового теста Уил-коксона. Различия с p<0,05 считались статистически значимыми.

Результаты. Инфравезикальная обструкция в послеоперационном периоде наблюдения развивалась у 41 из 314 пациентов (13,0%): у всех после первого же сеанса ТУРП+HIFU-аблация. Самым частым местом обструкции была шейка мочевого пузыря. Среднее время до возникновения первого эпизода ИВО составило 8,2±1,3 месяца. Статистически значимой разницы по времени до развития эпизода ИВО в зависимости от факта проведения ТУРП перед HIFU не подтверждено (p=0,440).

Более пожилой возраст на момент HIFU-аблации ассоциирован со значительно более высокой частотой ИВО (p=0,021). Объем простаты до HIFU, отношение обработанного объема к объему простаты до HIFU, объем резецированной ткани, отношение объема резецированной ткани к объему простаты перед HIFU не были независимыми предикторами развития обструкции (табл. 1).

Значительно меньшая частота повторной ИВО наблюдалась при большем соотношении трансуретрально резецированной ткани к изначальному объему простаты (p=0,031). Возраст, объем простаты до HIFU, обработанный при HIFU объем ткани, соотношение обработанного объема и изначального объема, а также объем резецированной ткани не были независимыми предикторами развития обструкции (табл. 2).

Таблица 1

Результаты анализа факторов, предрасполагающих к ИВО после HIFU (средние значения)

Фактор	Нет обструкции	Обструкция	P
Возраст (в годах)	68,2	72,3	0,021
Объем простаты (см3)	28	29	0,551
Объем ткани, обработанный HIFU (см3)	34,7	33,8	0,641
Обработанный объем / объем простаты (%)	140	136	0,677
Масса резецированной ткани (г)	17,5	19,1	0,454
Резецированная ткань / объем простаты (%)	61	57	0,688

Таблица 2

Результаты анализа факторов, определяющих единичные и множественные эпизоды инфравезикальной обструкции после HIFU (средние значения)

Фактор	Однократная обструкция	Рецидивирующая обструкция	P
Возраст (в годах)	70,2	70,6	0,834
Объем простаты (см3)	28,8	28,6	0,834
Объем ткани, обработанный HIFU (см3)	34	33,2	0,865
Обработанный объем / объем простаты (%)	133	150	0,510
Масса резецированной ткани (г)	20,3	10,3	0,073
Резецированная ткань / объем простаты (%)	60	34	0,031

Таблица 3

Результаты урофлоуметрии и IPSS/QoL до и после коррекции ИВО

Параметры	До лечения	После лечения	P
Урофлоуметрия
Объем мочеиспускания (мл)	114,18 [102,21; 138,87]	138,73 [122,23; 174,21]	0,530
Qmax (мл/сек)	4,01 [3,21; 5,02]	9,54 [6,94; 11,80]	0,015
Объем остаточной мочи (мл)	64,31 [55,76; 92,31]	31,92 [29,4; 49,67]	0,019
IPSS
Сумма баллов	20,11 [18,10; 22,10]	13,38 [11,73; 14,1]	0,028
Симптомы опорожнения	14,78 [12,06; 15,22]	7,00 [5,91; 8,44]	0,034
Симптомы накопления	7,33 [6,01; 8,23]	6,38 [5,99; 7,11]	0,234
Показатель QoL	4,00 [3,00; 5,00]	3,00 [2,00; 4,00]	0,017

П р и м еч а н и е : Qmax — максимальная скорость потока мочи; IPSS — международная шкала оценки простатических симптомов; QoL — качество жизни.

Продолжительность лазерной эндоуретротомии составила 27 [10–70] мин, серьезных периоперационных или послеоперационных осложнений не было. Средний срок до удаления катетера Фоли равен 3 [1– 5] дням, а продолжительности госпитализации — 4 [3–6] дням. Период наблюдения после лазерной уретротомии составил 12 [4–35] месяцев.

После лечения наблюдалось значительное улучшение по показателям максимальной скорости потока мочи (Qmax) и объема остаточной мочи. Суммарная оценка по опросникам IPSS и QoL также существенно улучшилась, хотя не отмечено каких-либо значимых изменений по симптомам накопления (табл. 3).

Из 41 пациента, включенного в исследование, 33 (80,4%) пациента отметили удовлетворительные результаты без рецидивов ИВО после первой гольмиевой лазерной уретротомии, что определено по субъективным симптомам и данным урофлоуметрии. Однако 8 пациентам (19,6%) потребовалась повторная лазерная эндоуретротомия. Срок рецидивирова-ния после первой лазерной уретротомии находился в диапазоне от 2 до 12 месяцев, в среднем равен 2,5 месяца. Несмотря на то что одному пациенту (2,4%) потребовалась лазерная эндоуретротомия еще через 2 месяца, все были удовлетворены конечным результатом, что демонстрирует динамика показателей IPSS и QoL. Следует отметить, что у 2 пациентов (4,8%) наблюдалось стрессовое недержание мочи, но оно развилось у них еще до первой лазерной эндоуретротомии.

Обсуждение. В представленных нами данных, так же как и в исследованиях Atak М. et al. (2011), отмечается значимое улучшение урофлоуметрических показателей и IPSS без каких-либо проблем с удержанием мочи [10].

В нашем исследовании у 8 из 41 пациентов (19,6%) появились симптомы рецидива стеноза шейки мочевого пузыря, что потребовало повторного лечения. Оно заключалось еще в одной эндоскопической уретротомии с помощью гольмиевого лазера. Одному из пациентов потребовалось трехкратное выполнение этой процедуры. Интересно, что в ранее опубликованных сообщениях указывается меньшая частота реци-дивирования (0-29%) по сравнению с нашими результатами (36,4%) [13]. Кроме того, ранее не изучалась возможность применения лазерной эндоуретротомии в крупных выборках пациентов после HIFU-терапии. В конечном итоге после повторных процедур все об- структивные симптомы у пациентов купировались, и на момент последнего контрольного осмотра ни у одного из них рецидива отмечено не было.

В представленных результатах медиана срока до развития рецидива составила 2,5 месяца (от 2 до 12 месяцев). Поскольку все рецидивы отмечались в первый год после операции, можно рекомендовать проводить активное наблюдение в отношении повторного развития обструкции именно в этот срок.

Заключение. Эндоскопическая уретротомия с помощью гольмиевого лазера является безопасным, эффективным и минимально инвазивным видом лечения стеноза шейки мочевого пузыря / уретры после аблативного лечения рака простаты. Ее преимущества: минимальная травматизация окружающих тканей и сохранение механизма удержания мочи. Требуется проведение проспективных исследований с более длительным периодом наблюдения для сравнения гольмиевой лазерной уретротомии и других модальностей лечения у данного сложного контингента пациентов с инфравезикальной обструкцией.