Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография у пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II

Опыт эндоскопического лечения патологии билиарного тракта в отечественной литературе представлен небольшим количеством наблюдений даже в крупных клинических центрах. Согласно данным исследований, фактическая частота успешного выполнения ЭРХПГ в этих условиях составляет от 61,7 % до 88,2 %, что ниже, чем у пациентов с неизмененной анатомией (более 95 %), из-за сложности селективной канюляции через длинную приводящую петлю [6–8].

Частота постманипуляционных осложнений, таких как панкреатит, перфорация или кровотечение, у пациентов с анастомозом по Бильрот II достигает 7–10 %, что требует высокой квалификации эндоскописта [9, 10].

Цель исследования

Материалы и методы

Результаты исследования и обсуждение

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства выполнялись в рентгенооперационной с использованием видеогастроскопов GIF-H180 (длиной 1030 мм с инструментальным каналом 2,8 мм) и видеодуоденоскопов TJF-160 VR, TJF-Q180V (длиной 1240 мм с инструментальным каналом 4,2 мм, «Olympus Medical Systems Corp.», Япония). Применялись катетеры, проводники, папиллотомы, баллонные дилататоры и корзинки для экстракции конкрементов (производства «Boston Scientific», США, и «MTW», Германия).

Основные трудности, возникающие при проведении процедуры, были связаны с проведением эндоскопа через приводящую петлю и достижением культи двенадцатиперстной кишки. В случаях успешного позиционирования гастроскопа в области большого дуоденального сосочка канюлирование желчных протоков затруднений не вызывало. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию выполняли игольчатым папиллотомом; папиллотом типа «Бильрот» не использовали.

Успешное разрешение билиарной гипертензии с извлечением конкрементов было достигнуто у 10 пациентов. В трех случаях для извлечения крупных конкрементов потребовалась баллонная дилатация зоны дозированной папиллосфинктеротомии. Осложнений в этой группе пациентов не отмечено. В пяти случаях, когда все малоинвазивные методы лечения холедохолитиаза и восстановления желчеоттока были исчерпаны, пациентам было предложено оперативное вмешательство. Один пациент отказался от операции, трем была выполнена лапаротомия с холедо-холитотомией, а одной пациентке — лапароскопическая холедохолитотомия.

Клинический случай

В клинике для уточнения состояния билиарного тракта выполнены антеградная холангиография и МР-холангиография (рис. 1).

1 – конкремент в н\3 холедоха

3 – тип слияния протоков IV по Nakamura; 4 – Расширенные долевые протоки; 5 – извитой пузырный проток, впадающий в холедох на 13 мм выше головки поджелудочной железы

Fig. 1 . MRI scan of the OBP of a patient with a Hofmeister-Finsterer gastric resection and choledocholithiasis.

1 – concretion in the lower third of the choledochus

Fig. 2. MRCG of a patient with a Hofmeister-Finsterer gastric resection and choledocholithiasis. 1 – Concretion in the third choledochus; 2 – Dilated choledochus; 3 – type IV duct fusion according to Nakamura;

4 – Dilated lobar ducts; 5 – convoluted cystic duct flowing into the choledochus 13 mm above the head of the pancreas

По результатам исследования выявлены признаки билиарной гипертензии: дилатация внутрипечёночных протоков и холедоха (до 13 мм). Конкремент (10х8х12 мм) в дистальном отделе холедоха. Пассаж контраста в ДПК свободный. Анатомические аномалии: тип слияния протоков IV по Nakamura; извитой пузырный проток, впадающий в холедох на 13 мм выше головки поджелудочной железы; утолщение стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) в области БДС (рис. 2).

Основная патология осложнялась массивным коморбидным анамнезом, сформировавшим высокий индекс (>8). Диагноз сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Атеросклероз коронарных артерий и аорты. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда 21.10.2020 г., 21.01.2021 г.) Состояние после прямого стентирования проксимально трети передней нисходящей артерии (11.11.2020 г.) Состояние после коронарного шунтирования (05.02.2021 г.). Пластика хронической аневризмы передней стенки левого желудочка и дефекта межжелудочковой перегородки по Дору в модификации "Манхеттен" (05.02.2021 г.). Пластика митрального клапана на опорном кольце, пластика трикуспидального клапана по Де Вега. Недостаточность митрального клапана 2 степени, недостаточность трикуспидального клапана 2 степени, недостаточность клапана легочной артерии 1– 2 степени. Редкая предсердная экстрасистолия. ХСН I.

ФК III. Гипертоническая болезнь III, достигнут целевой уровень АД, риск ССО 4. Сахарный диабет 2 тип. Индивидуальный целевой уровень HbA1c<7,5 %.

После подготовки и отмены антикоагулянтов 30.12.2024 г. выполнено эндоскопическое транспапиллярное вмешательство под внутривенной анестезией. Видеогастроскоп проведен через гастроэнтероанастомоз в приводящую петлю до культи двенадцатиперстной кишки. БДС холмовидной формы, расположен в области края дивертикула диаметром до 20 мм (рис. 3).

• Fig. 3.    Endoscopic picture of the area of the large duodenal papilla in a patient with a Hofmeister-Finsterer gastric resection and choledocholithiasis when examined with an endoscope.

1 – Diverticulum of the duodenum; 2 – Large duodenal papilla

Признаков поступления желчи нет. Канюлировать желчные протоки ретроградно не удалось. Для ориентации и создания гипертензии желчные протоки были контрастированы через холецистостому; расстояние от введенного в ампулу

БДС катетера со струной до дистального края холедоха составило 1 см. При ретроградном введении через катетер контрастный препарат поступал в главный панкреатический проток, который образовывал практически циркулярную петлю в головке поджелудочной железы, далее в теле его диаметр составлял 2–3 мм. Выполнена атипичная ПСТ игольчатым папиллотомом. Ввести инструмент в холедох и панкреатический проток не удалось из-за выраженного изгиба и несоответствия вектора атаки, обусловленного, в том числе, наличием дивертикула. Поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, несмотря на созданную гипертензию в желчных протоках, не было.

После вмешательства нежелательных явлений не отмечено, и пациенту в качестве подготовки ко второму этапу проводились периодические перекрытия холецистостомы для создания гипертензии в протоках с целью облегчения канюляции.

Вторая попытка ЭРХПГ 10.01.2025 г. Слизистая оболочка БДС розовая, устье после частичной ПСТ, поступления желчи не было; ткани области терминального отдела общего желчного протока плотные из-за воспалительной инфильтрации. Канюлировать протоки не представилось возможным. Выполнена дополнительная ПСТ игольчатым папиллотомом, после чего стала поступать желчь. Однако возникли сложности с дальнейшим проведением вмешательства из-за длительной седации: на фоне беспокойного поведения пациента эндоскоп сместился из приводящей петли, и провести его повторно в культю двенадцатиперстной кишки не удалось.

Третий этап вмешательства 13.01.2025 г. Была предпринята безуспешная попытка проведения струны-проводника через холецистостому в желчные протоки — струна не проходила через извитой пузырный проток. Проведение холангиостомии для вмешательства по типу «рандеву» по техническим причинам не выполнялось. Попытка ретроградной канюляции приводила к соскальзыванию катетера в Вирсунгов проток после выполненной ПСТ.

Пациента начали готовить к открытому оперативному вмешательству. Однако, ввиду высокого операционного риска, было принято решение о четвертой попытке эндоскопического вмешательства. 15.01.2025 г. решено было использовать виде-одуоденоскоп. Учитывая хорошую переносимость пациентом предыдущих эндоскопических вмешательств, исследование проводили при сохраненном сознании в условиях поверхностной аналгоседации, чтобы пациент мог самостоятельно изменять положение тела: последовательно на левом боку, на спине и на животе, с периодическим оказанием ручного пособия через переднюю брюшную стенку. Это позволило позиционировать видеодуоденоскоп в удобное для канюляции положение, после чего удалось канюлировать желчный проток (рис. 4).

Fig. 6 . RHPG in a patient with Hoffmeister-Finsterer gastric resection and choledocholithiasis. 1 – Concretion extracted from the choledochus by the Dormium basket

• Fig. 4 .    RHPG in a patient with Hoffmeister-Finsterer gastric resection and choledocholithiasis. 1 – the endoscopic guide is inserted into the choledochus; 2 – the choledochus; 3 – concretion in the choledochus

Затем произведена адекватная ПСТ и баллонная дилатацию области дозированной ПСТ (рис. 5).

Рис. 5. Балонная дилятация области ПСТ

Fig. 5. Balloon dilation of the area of the PST

Еще одна трудность возникла при проведении корзинки к конкременту: она соскальзывала в низко впадающий пузырный проток. Изменение положения тела помогло провести корзинку к камню и успешно его извлечь (рис. 6).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Холецистостома удалена. От оперативного лечения в объеме холецистэктомии решено было воздержаться ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

Заключение