Эндоскопическая транспозиция длинного сгибателя первого пальца стопы на пяточный бугор при застарелых разрывах ахиллова сухожилия: методика выполнения и обзор литературы

THE DEPARTMENT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

Ахиллово сухожилие — самое большое и прочное сухожилие в организме человека. При этом, именно это сухожилие чаще всего подвергается травмам и на его долю приходится 20% всех разрывов сухожилий. Несмотря на то, что диагностика повреждения ахиллова сухожилия не является трудной и обычно может быть поставлена исключительно по данным клинического осмотра, однако в 25% случаев, по данным литературы, травмы АС диагностируют как повреждение связочного аппарата. Учитывая, что большинство разрывов АС носят дегенеративный характер и нередко диагностируются несвоевременно [11, 12], возникает проблема наличия больших диастазов между концами поврежденного сухожилия и гипотрофии трицепса голени, что требует выполнение различных вариантов пластики сухожилия и может ухудшить функциональный результат [13, 14, 15]. По данным литературы, при дефекте более 5 см оптимальной является тактика транспозиции сухожилий. При этом отсутствует консенсус по тому, какое сухожилие является наиболее оптимальным для протезирования функции АС. В литературе описаны методики транспозиции сухожилия короткой малоберцовой мышцы, сухожилия задней большеберцовой мышцы и сухожилия длинного сгибателя первого пальца[16].

На наш взгляд, транспозиция сДСПп является наиболее оптимальной методикой выбора из-за особенностей топографической анатомии и функционирования мышц. Так, сДСПп выполняет схожую с АС функцию и принимает участие в подошвенном сгибании стопы, вовлекаясь в работу в одну фазу ходьбы с АС. Однородность функционирования мышц и их синергия в акте ходьбы является ключевым показателем для использования данной мышцы, так как это не вызывает последующих трудностей в адаптации пациентов и упрощает послеоперационный реабилитационный период. Вторым важным фактором является то, что сДСПп имеет схожий вектор действия в отличии от всех иных мышц голени и относится также к заднему компартменту голени, хоть и к глубокой порции.

Рисунок 1 [Golanó P]: цифрой 4 отображено пяточное сухожилие, цифрой 9 сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы. Данный кадаверный препарат отражает схожесть векторов данных мышц.

Транспозиция сДСПп является хорошо зарекомендовавшим себя вариантом лечения при застарелом разрыве ахиллова сухожилия (АС) и обычно выполняется как открытая процедура, что хоть и уменьшает агрессию, но также сохраняет высокие риски развития послеоперационных инфекционных осложнений, либо некроза кожных лоскутов. Мы подробно опишем хирургические этапы, необходимые для выполнения эндоскопической транспозиции сДСПп при застарелых разрывах АС, а также произведем обзор литературных данных по этой тематике.

Хирургическая методика эндоскопической транспозиции длинного сгибателя первого пальца стопы.

Эндоскопическая транспозиция сДСПп при застарелых повреждениях очень схожа с техникой артроскопии заднего отдела голеностопногосо сустава. Поэтому, первые этапы совершенно одинаковые.

В своей практике мы используем спинальную анестезию, положение пациента на животе. Травмированная нога может быть фиксирована в специальном фиксаторе, либо просто свисать с края операционного стола. Первым выполняется постеролатеральный доступ к голеностопному суставе, далее постеромедиальный. При выполнении данных доступов мы должны соблюдать технику их выполнения, для профилактики повреждений каких-либо функционально значимых структур.

Ориентиром для выполнения данных доступов служат: нижние края медиальной и латеральной лодыжек, а также боковые края ахиллова сухожилия. Чертится мнимая линия, которая соединяет нижние края лодыжек. На уровне пересечении данных линий с АС формируются доступ, при этом желательно отступить от края ахиллова сухожилия на 5 мм.

Рисунок 2: использование анатомических ориентиров для определения артроскопических доступов к заднему отделу голеностопного сустава.

Первым выполняется постеролатеральный доступ. При помощи скальпеля выполняется вертикальный параахилляр-ный доступ с рассечением только кожи. Далее выполняется тупая сепаровка мягких тканей, трокар и шахта для артроскопа вводятся параллельно плоскости подошвы и по направлению на головку второй плюсневой кости. Необходимо ввести шахту до упора в кость. Далее выполняется постеромедиальный параахиллярный доступ и рабочий инструмент, обычно шейвер, вводится под ахиллово сухожилие упираясь в шахту артроскопа и по шахте выполняется проведение инструмента до его визуализации камерой.

Рисунок №3: формирование постеролатерального и постеромедиального портов к заднему отделу голеностопного сустава. PL (posterolateral) – постеролатеральный порт, PM (posteromedial) – постеромедиальный порт;1- латеральная лодыжка, 2 медиальная лодыжка, 3 – пяточное сухожилие, 4 – суральный нерв, 5 – сухожилие длинного сгибателя первого пальца, 6 – большебервая артерия и нерв.

Дальше основной задачей является визуализация канала сДСПп и самого сухожилия. Выполняется рассечение поперечной межлодыжечной связки и мобилизация сухожилия. Длину сухожилия можно регулировать уровнем забора, а также пассивным подошвенным сгибанием стопы и первого пальца. Фиксацию сухожилия можно выполнять при помощи нитей, используя технику лассо, либо при помощи держателя. После чего выполняется его максимальное натяжение и пересечение через этот же порт при помощи кусачек. Также можно выполнять пересечение сухожилия при помощи инъекционной иглы (18G) под прямым эндоскопическим контролем.

Рисунок №4: позиционирование иглы для пересечения сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы на уровне тарзального канала.

На данном этапе используется игла G21 для навигации и минимизации рисков травматизации сосудистых и невральных структур.

После этого выполняется выведение сухожилия в постеромедиальный порт и его прошивание на длину около 20 мм. Данная длина достаточна для погружения в костный канал и надежной фиксации. После прошивания выполняется определение диаметра сухожилия для последующего формирования канала.

Рисунок №5: визуализация сухожилия длинного сгибателя первого пальца стопы на уровне тарзального канала. После чего при помощи иглы G18 выполнено пересечение сухожилия на данном уровне. А – визуализация сДСПс на уровне тарзального канала; В – проведение инъекционной иглы 18G; С – вид пересеченного сухожилия на уровне тарзального канада.

Рисунок №7: этапы формирования канала в пяточной кости.

А – позиционирование спицы на уровне пяточного бугра и его проведение; В – формирование костного канала под сухожилие;

С – осмотр костного канала, для контроля характера стенок.

Рисунок №6: выведение сухожилия в постеромедиальный порт и прошивание на протяжении 2.5 см при помощи нити FiberLoop #2. А – внешний вид при выведение сДСПп в постеромедиальный порт; В – внешний вид сДСПс после прошивания.

Канал в пяточной кости формируется соответственно диаметру полученного сухожилия. Как уже писалось ранее, глубина канала должна быть на 10-15 мм больше прошитой части сухожилия.

Рисунок №8: этапы фиксации сДСПп в пяточной кости. А - измерение диаметра сДСПп; В – проведение сДСПп в трансахиллярный доступ; С – проведение сДСПп в канал и фиксация при помощи тенодезного винта.

Рисунок №9: этапы фиксации сДСПп в пяточной кости . А - канал в пяточной кости; В – проведение сДСПп в канал и установка направляющей спицы для винта; С –фиксация сДСПп при помощи тенодезного винта.

Основная задача при формировании канала, это его срединное и наиболее дистальное расположение, для обеспечения максимального рычага воздействия. При этом необходимо помнить, что чрезмерно дистально расположенный канал может осложниться переломом задней стенки. При этом, рекомендуем выполнять канал на 10 - 15 мм глубже, чем прошитое сухожилие. Формирование канала можно выполнять как через постеромедиальный порт, так и добавлением трансахиллярного порта. Последний позволяет обеспечить точное позиционирование канала и в своей практике мы используем трансахиллярный порт. Выполняется установка направляющей спицы с последующим ЭОП-контро-лем для определения корректного вектора проведения канала.

Под эндоскопическим контролем выполняется проведение сухожилия в канал на необходимую глубину в положении стопы в 10° подошвенного сгибания, при этом сухожилие должно быть натянутым. После чего выполняется фиксация при помощи тенодезного винта.

Также при низких повреждениях возможна эндоскопическая обработка зоны повреждения ахиллова сухожилия, которая заключается в том, что выполняется удаление рубцовой ткани и обработка культей сухожилия. Последующее эквинусное положение стопы в послеоперационном периоде, близкое хорошо кровоснабжаемой мышцы длинного сгибателя первого пальца может способствовать формированию рубца в зоне повреждения пяточного сухожилия, что способствует его восстановлению. Однако, на данный момент, отсутствуют данные, которые бы доказывали эффективность подобного подхода. Соответственно, требуется последующие исследования на данную тематику.

Рисунок №10: этапы обработки зоны повреждения ахиллова сухожилия . А – внешний вид установки артроскопических инструментов; В – эндоскопический вид зоны повреждения ахиллова сухожилия; С – эндоскопический вид после удаления рубцов; D – эндоскопический вид после обработки культи ахиллова сухожилия.

Далее проводятся стандартные процедуры по промыванию и ушиванию ран с наложением асептических повязок. После чего выполняется иммобилизация голеностопного сустава в данном положении. Иммобилизация может быть выполнена как при помощи шарнирного ортеза, так и при помощи гипсовой лонгеты.

Средний срок иммобилизации у нас составляет 6 недель, после чего начинается пассивная и дозированная разработка движений с постепенным выведением стопы в нейтральное положение. И только после достижения нейтрального положения стопы пациенту разрешается опора на оперированную конечность с последующим постоянным ношением шарнирного ортеза в течение 2-х недель.

Обзор литературы:

В 2015 году Sérgio Gonçalves [1] вместе с соавторами опубликовал статью, где была описана данная методика лечения при повторном разрыве ахиллова сухожилия у пациента 34-х лет. В статье авторы утверждают, что транспозиция сДСПп является безопасной альтернативой классическим открытым процедурам с преимуществами, заключающимися в минимальной травматизации мягких тканей и использовании биологически неповрежденного сухожилия. Утверждается что сухожилие сДСПп, является достаточно сильным подошвенным сгибателем, его вектор воздействия более точно воспроизводит вектор ахиллова сухожилия. Также авторы считают, что брюшко сДСПп распространяется дистально в аваскулярную зону ахиллова сухожилия и позволяет увеличить его кровоснабжение. Кроме того, перенос FHL поддерживает нормальный мышечный баланс голеностопного сустава. Ранее проводилось исследование, в котором использовалась технология магнитно-резонансной томографии для оценки изменений длинного сгибателя первого пальца стопы и было обнаружено, что у 80% пациентов отмечалась гипертрофия сухожилия сДСПп более чем на 15% от исходного объема [2].

В статье Campillo-Recio D от 2021 года [3] была описана методика эндоскопической транспозиции сДСПп при дистальных разрывах ахиллова сухожилия также в сочетании с чрескожным швом ахиллова сухожилия. Сочетание данных методик выполнялось для обеспечение оптимальных биологических условий (уменьшение объема травматизации мягких тканей) в сочетании с обеспечением большей надежности фиксации за счет транспозиции сДСПп.

В 2017 году Daniel Baumfeld совместно с другими авторами выпустил статью, где шесть пациентов с хроническими повреждениями или повторными разрывами ахиллова сухожилия были пролечены с помощью эндоскопического переноса сДСПп. У пациентов хронические разрывы варьировались от 6 до 36 недель после травмы. Были включены 4 мужчины и 2 женщины. Средний возраст пациентов составил 50 лет (33-65 лет). Все пациенты наблюдались в среднем, в течение 9 месяцев. В среднем на операцию было потрачено около 56 минут, от 45 до 70 минут. Никаких осложнений в отношении заживления ран отмечено не было. У всех пациентов наблюдалось значительное увеличение показателей ATRS после операции, в среднем на 17,8 (диапазон от 11 до 28) до операции и 83,3 (диапазон от 79 до 87) после операции. Подъем пятки на одной ноге был возможен для всех пациентов без ограничений при заключительном наблюдении. Ни один из пациентов не заметил функциональной слабости первого пальца стопы в повседневной жизнедеятельности после транспозиции сухожилия [4].

В 2023 году Yangbo Xu совместно с соавторами провел исследование в которое было включено 28 пациентов с застарелым разрывом ахиллова сухожилия. В данном исследовании всем пациентам была выполнена транспозиция FHL открытым способом, через один разрез длинной 8-10см. Двадцать восемь пациентов успешно наблюдались в течение 62,6 ± 22,2 месяцев. Согласно полным наборам данных, полученных от 28 пациентов, ни одно из сухожилий не разорвалось повторно. В послеоперационном периоде была также отмечена небольшая слабость первого пальца стопы у всех пациентов, но при этом, некоторым из них удавалось выполнить подошвенное сгибание дистальной фаланги первого пальца. Все пациенты вернулись к своей повседневной деятельности до травмы, и ни один из пациентов не жаловался на функциональные расстройства или какую-либо заметную слабость. Опрос удовлетворенности во время последнего контрольного визита показал, что 17 пациентов были полностью удовлетворены, 10 пациентов были умеренно удовлетворены и 1 пациент дал неоднозначный ответ.* Все обследованные пациенты указали, что они согласились бы на такое же хирургическое лечение еще раз при аналогичных обстоятельствах [5].

В исследовании Mosseri AV и других [6] при сравнении эндоскопической транспозиции сДСПп с открытыми методиками, было выявлено, что эндоскопия позволяет существенно снизить риски послеоперационных осложнений, что делает данный метод предпочтительным.

Thiounn A и др. [7] выполнили модификацию методики эндоскопической техники транспозиции, а именно выполняли фиксацию сухожилия в пяточной кости путём формирования горизонтального канала и фиксация дистальной части сухожилия к проксимальной. Данная методика, конечно, увеличивает количество используемых разрезов и требует использования большей длины сухожилия, но позволяет удешевить процедуру за счёт фиксации без использования имплантатов. В исследовании было пролечено 14 пациентов со средним сроком наблюдения в 7.2 месяца. Все пациенты были удовлетворены результатом лечения и также отсутствовали какие-либо серьезные послеоперационные осложнения.

Kotsapas M и др. [8] использовали данную процедуру при свежих повреждениях ахиллова сухожилия. Особенностью их методики являлось ретроградное формирование канала в пяточной кости, т.е. через подошвенную поверхность стопы и ретроградная фиксация при помощи интерферентного винта. По мнению авторов это технически упрощает процедуру для хирурга. Также они выполняли эндоскопический дебридмент зоны разрыва сухожилия для улучшения последующей регенерации. При этом отсутствуют объективные данные о том, как подобное вмешательстве в виде дебридмента влияет на заживление ахиллова сухожилия. Авторы исследования удовлетворены полученными результатами и также ссылаются на то, что эндоскопическая техника минимизирует риски послеоперационных осложнений.

Также интересным является исследование, в котором выполнялась оценка результатов открытой, с использованием одного разрезра, транспозиции сДСПп при долгосрочных наблюдениях. Авторы опубликовали результаты лечение 28 пациентов со среднием сроком наблюдения в 62.6 ± 22.2 месяцев. Согласно результатам, полученных от 28 пациентов, ни одно из сухожилий не разорвалось. Показатели по шкале AOFAS для заднего отдела стопы на последнем контрольном осмотре составили 90,4 ± 5,7, что свидетельствует о статистически значимом улучшении по сравнению с показателями до операции - 61,1 ± 6,7. Шкала AOFAS для первого пальца стопы на последнем контрольном осмотре составила 87,5 ± 6,1 балла. Авторы пришли к выводу, что открытая транспозиция сДСПп при застарелых разрывах АС с большим дефектом является безопасным и простым методом с низким риском заболеваемости и осложнений. Данное исследование интересно именно с точки зрения результатов применения методики транспозции и её долгосрочных результатов.

Другое исследование также включено в наш обзор, потому что в нём выполнялась оценка изменения педобарометрических показателей после выполнения транспозиции [9] при застарелых разрывах ахиллова сухожилия. В исследовании приняли участие 29 мужчин и 17 женщин, средний возраст 49,5 лет (33-65 лет), средний срок наблюдения 26,8 месяцев (14-38,4 месяцев). Пиковое давление на стопу, хотя и было изначально снижено, восстанавливается и сравнимо с нормальными показателями к концу первого года. Это свидетельствует о том, что проксимальный забор сДСПп стопы значительно не влияет на функцию стопы.

В исследовании Liao WJ [10] направленном на пред- и послеоперационный МРТ-контроль длинного сгибателя первого пальца при инсерционных тендинопатиях ахиллова сухожилия с целью оценки его гипертрофии и интеграции было выявлено следующее: при изолированной транспозиции сДСПп без восстановления ахиллова сухожилия была выявлена статистически значимая гипертрофия длинного сгибателя первого пальца. При этом степень гипертрофии имела прямую корреляцию со сроком наблюдения.

Заключение:

По нашему мнению, эндоскопическая транспозиция сухожилия длинного сгибателя первого пальца может стать альтернативным малоинвазивным методом лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия. Так как данная техника компенсирует утраченную функцию и при этом минимизирует риски инфекционных осложнений со стороны мягких тканей. Однако, вопрос о преимуществе артроскопической операции над открытой, остается не до конца изученным, поэтому требуются дальнейшие исследования.