Эндоскопическая ультрасонография и интервенционные вмешательства в диагностике и лечении больных с панкреатогенными постнекротическими жидкостными скоплениями при остром и хроническом панкреатите

Актуальность темы: Общемировая заболеваемость острым (ОП) и хроническим панкреатитом (ХП) за последние 30–40 лет увеличилась более чем вдвое. Особого внимания заслуживают сопровождающиеся формированием панкреатогенных постнекротических жидкостных скоплений (ППЖС) осложненные формы панкреатита. Согласно рекомендациям европейского эндоскопического общества (ESGE), базирующимся на S3-Consensus guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseas (DGVS) 2012 г., «золотым стандартом» в лечении пациентов с псевдокистами поджелудочной железы при ХП признана ЭУС-ассистированная эндоскопическая цистогастро- или цистодуоденостомия. Однако анализ последних публикаций и личный опыт авторов демонстрируют более широкие возможности применения эндоскопии, в том числе при ОП. Выбор метода лечения пациентов с ППЖС определяется фазой и распространенностью деструктивных изменений. Широко применяются открытые хирургические и миниинвазивные чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства (МЧКВ). Тем не менее, первые сопряжены с длительным лечением и повторными операциями, вторые – с ограниченностью доступа и невозможностью широкой «ревизии» инфицированных ППЖС. На этом фоне применение эндоскопических ЭУС-ассистированных методик представляется перспективным в лечении пациентов с осложненным панкреонекрозом.

Материалы и методы. С 2014 г. в ГКБ им. С.П. Боткина при ППЖС применяются эндоскопические методы лечения. За истекший период в клинику обратились 235 пациентов с деструктивными формами панкреатита, 163 из них проведено разного рода хирургическое лечение. 38 (23,3%) из 163 пациентов в разных фазах течения ППЖС были выполнены 42 эндоскопические вмешательства: в острой фазе инфицированных скоплений – у 3 из 38, в фазе walled-off pancreatic necrosis (WOPN) – у 10, при псевдокистах ПЖ – у 25 (в т.ч. у 5 – при их инфицировании). Среди них: внутрипросветная ЭУС-ассистированная цистогастро- (цистодуоденостомия) пластиковыми или нитиноловыми саморасширяющимися стентами (СРС), в т.ч. мультифокусное дренирование ППЖС. В части случаев – с дополнительной установкой цистоназального дренажа или ретроградным транспапиллярным дренированием ППЖС через вирсунгов проток. После имплантации СРС, придающих сформированному свищу каркасность, по показаниям выполнялись этапные эндоскопические некрсеквестрэктомии и санация ППЖС растворами антисептиков.

Результаты: Технический успех лечения был достигнут во всех 42 (100%) случаях, клинический успех – в 41 (97,6%), в 1 (2,4%) случае потребовалось МЧКВ для дополнительного дренирования гигантского ППЖС.

Осложнения: а) миграция СРС в полость ППЖС – 2 (4,7%) случая (с успешной эндоскопической коррекцией), б) аррозивное кровотечение, купированное эндоскопически – 1 (2,4%), в) спонтанный пневмоперитонеум, устраненный лапароскопическим дренированием брюшной полости – 1 (2,4%), г) инфицирование псевдокист ПЖ – в 9 (21,4%) случаях (в 8 из них – при левом типе панкреонекроза, что, с учетом системного характера, расценивалось как форма специфических вариантов течения

Московский Хирургический Журнал

при дренировании ППЖС указанной локализации), д) рецидивы ППЖС – 2(4,7%).

Заключение: ЭУС-ассистированное эндоскопическое лечение пациентов с ППЖС – перспективный метод, демонстрирующий сопоставимые с хирургическим методом результаты, но обладающий преимуществами перед ним благодаря малой травматичности и неограниченной повторяемости. Преимущества метода перед МЧКВ заключается в возможности выполнения некрсеквестрэктомии, санации, наружного и внутреннего дренирования ППЖС.