Эндоскопически ассистируемая передняя декомпрессия при повреждениях поясничных позвонков

Повреждения позвоночного столба относят к наиболее тяжелым видам травм опорно-двигательного аппарата, требующим длительного госпитального и реабилитационного лечения [1, 10].

По данным литературы, переломы позвоночника составляют 3,2-3,3 % от всех случаев переломов костей [4, 6]. Пострадавшие с травмой позвоночника составляют до 17,7 % от числа стационарных травматологических больных [1]. Переломы позвонков в нижнем грудном и поясничном отделах, ввиду анатомических и биомеханических особенностей, представляют наибольшую группу – до 54,9 % от всех повреждений позвоночного столба [2, 4, 13]. Оскольчатые переломы составляют до 15 % от всех повреждений позвоночника. Учитывая, что значительное число пострадавших – это молодые люди в возрасте от 17 до 45 лет, лечение повреждений позвоночника выросло в актуальную медико-социальную проблему, которая далека от окончательного решения [1, 9, 15].

В отличие от консервативного, хирургическое лечение повреждений позвоночного столба позволяет полностью корригировать посттравматическую деформацию, адекватно стабилизировать поврежденный сегмент позвоночника и активизировать пациентов для скорейшего проведения комплекса реабилитационных мероприятий, улучшает качество жизни [8].

Основной характеристикой «взрывных» переломов является смещение отломков, особую важность из которых представляет интерпедикулярный фрагмент, проникающий в позвоночный канал и являющийся компримирующим субстратом [11]. Неврологические расстройства могут возникнуть непосредственно в момент травмы, однако в ряде случаев они возникают по прошествии времени. Такие повреждения Denis назвал неврологически нестабильными [12]. В последующем были определены критические значения сужения позвоночного канала [16], для LI позвонка они составили 45 %, для LII и ниже – 55 %.

Проведение декомпрессии возможно прямым и непрямым способом, последняя достигается восстановлением высоты позвоночного сегмента и реализацией эффекта лигаментотаксиса. Рассчитывать не нее приходиться только при минимальных сроках, прошедших с момента травмы. Прямая декомпрессия заключается в непосредственном удалении осколков из позвоночного канала. Эффективность методов непрямой декомпрессии дискутабельна, несмотря на многочисленные литературные данные [8].

В связи с тем, что в абсолютном большинстве случаев компрессия содержимого позвоночного канала является передней, работами Я.Л. Цивьяна и

Э.А. Рамиха доказана необходимость проведения у данной группы пациентов передней декомпрессии из переднего доступа [3, 9].

В последнее время для лечения патологии позвоночника все чаще используется хорошо зарекомендовавшая себя эндоскопическая хирургия. Она позволяет проводить высокоэффективное лечение пациентов, сочетая в себе миниинвазивность с большими декомпрессивными и стабилизирующими возможностями.

Однако выполнение люмбоскопии ограничено в связи с необходимостью создания искусственной полости в забрюшинном пространстве. В связи с этим представляет определенный интерес использование эндоскопической техники на этапе передней декомпрессии при “открытой” технике операции.

Цель исследования . Оценить клиническую эффективность способа видеоассистированной передней декомпрессии при повреждениях поясничных позвонков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов оперативного лечения 20 пациентов с повреждениями поясничных позвонков и критическим стенозом позвоночного канала (по T. Hashimoto [16]). В контрольную группу вошли 10 пациентов, которым была выполнена передняя декомпрессия, а в основную – 10 пациентов, у которых этап передней декомпрессии проводился с применением эндоскопической техники (рис. 1).

Кроме клинического и неврологического обследования всем пациентам была выполнена спон-дилография в прямой и боковой проекциях. Для уточнения характера повреждения всем пациентам проводили компьютерную томографию и в части случаев (n=6; 30 %) магнитно-резонансную томографию на уровне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.

В зависимости от локализации повреждения распределение было следующим: LI – 6 пациентов (30 %), LII – 5 (25 %), LIII – 3 (15 %), LIV – 4 (20 %), множественные переломы поясничных позвонков – 2 (10 %) случая.

Среди пострадавших преобладали мужчины – 55 % (n=11), женщины составили 45 % (n=9). Большинство пациентов были трудоспо-собного возраста (32,9±3,1 года). Наличие неврологических расстройств оценивали по шкале Frankel. Тип С был у 4 пациентов (20 %), тип D – у 7 (35 %). У 9 пациентов (45 %) неврологических расстройств выявлено не было.

а                                б                             в                            г

д

е

Рис. 1. Рентгенограммы и КТ пациентки К., 1992 г. р. (ИБ № 6840) с закрытыми оскольчатыми нестабильными переломами тел LII и LIII позвонков: а, б – КТ после травмы (критический стеноз на уровне LIII позвонка); в, г – КТ после оперативного лечения (стеноз позвоночного канала ликвидирован); д, е – рентгенограммы после оперативного лечения (прямая и боковая проекции), физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника восстановлен, положение имплантатов адекватное

Техника операции . Для проведения операции применялась общая анестезия с искусственной вентиляцией легких. Доступы к телам позвонков были следующими: левосторонняя торакотомия в IX межреберье к L_I, левосторонний реберно-параректальный по Соутвику-Робинзону к L_II-III позвонкам, левосторонний реберно-паховый по В.Д. Чаклину к LIV позвонку.

После доступа к поврежденному позвонку и ЭОП- или рентгенконтроля резецировали поврежденную часть тела позвонка с поврежденными межпозвонковыми дисками до дурального мешка вместе с интерканальными фрагментами. В основной группе этап декомпрессии контролировался при помощи видеоэндоскопической стойки, в контрольной – “ad oculus”. Оптику использовали 30°, позволяющую наиболее оптимально визуализировать переднюю стенку позвоночного канала, интраканальные осколки, дуральный мешок и эпидуральное пространство, при этом источник света непосредственно проникал в зону оперативного вмешательства, прекрасно визуализировались эпидуральные вены, и без особых трудностей выполнялся гемостаз при кровотечении из них. Стабилизацию позвоночника заканчивали установкой межтелового имплантата.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Усугубления неврологической симптоматики ни у одного пациента не наступило. Частичный или полный регресс неврологических расстройств был отмечен у абсолютного большинства пациентов. Переход из группы С в D констатирован у 3 пациентов (15 %), из D в E – у 7 пациентов (35 %). Справедливости ради следует отметить, что у обследованных пациентов не было отмечено выраженных и грубых неврологиче- ских расстройств (группы A и B по Frankel).

Средняя продолжительность операции передней декомпрессии и стабилизации в основ-ной группе составила 159,5±9,9 мин., величина кровопотери – 555±107,6 мл, в контрольной – 264,5±16,1мин. и 1130±300 мл соответственно. Между этими значениями выявлена статистическая достоверность (p<0,05).

ВЫВОДЫ

Таким образом, применение предложенного способа эндоскопически ассистированной передней декомпрессии при повреждениях поясничных позвонков позволило сократить продолжительность оперативного вмешательства и снизить величину интраоперационной кровопотери.