Эндоскопические методы диагностики гнойных полипозных синуситов

Успехи в диагностике и лечении многочисленных заболеваний органов и систем в значительной степени стали возможны благодаря широкому применению новых методов исследования больных, среди которых наиболее эффективен эндоскопический метод диагностики.

Эндоскопический метод диагностики является объективным методом по сравнению с другими методами, такими как рентгенологический, ультразвуковой, радиологический и др., так как позволяет провести морфологическую верификацию различной патологии.

В результате бурного развития эндоскопической техники, ее совершенствования появились не только новые методики, но и модификации существовавших, которые получили распространение не только в диагностических, но и в лечебных целях.

Накопленные клинический опыт и специальные знания потребовали выделения самостоятельной врачебной специальности врач-эндоскопист. В ведущих клиниках нашей страны основы эндоскопии начали изучать студенты медицинских институтов, появилась ординатура и аспирантура по эндоскопии, циклы специализации по эндоскопии. Эн-

• ^a E-mail: tanka70@yandex.ru

• ^b E-mail: ttlupova@gmail.com

• ^c E-mail: Ibrazub07@mail.ru

• ^d E-mail: nalmt@mail.ru

• ^e E-mail: aminahulaeva1996@mail.ru

доскопия применяется как метод, который позволяет максимально сократить уровень хирургического вмещательства и таким образом повысить скорость заживления ран или принять решение о хирургическом вмешательстве.

Острые и хронические синуситы являются одними из самых частых заболеваний лорорганов: 5-15% взрослых людей страдают той или иной формой синусита. Воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) являются наиболее частой ургентной лорпатологией, при которой больные нуждаются в госпитализации (19% всех неотложных состояний). С каждым годом число больных, страдающих этой патологией, возрастает. Несмотря на большое количество консервативных и хирургических методов лечения, острые синуситы нередко переходят в хроническую форму, а также могут вызывать внутричерепные и внутриорбитальные осложнения, частота которых не снижается.

При анализе литературы мы не нашли обзорных работ, касающихся диагностики синуситов, за исключением двух: в одной из них [1, с. 23] описываются диагностические возможности методик термографии в оториноларингологии, где определенное место отводится диагностике синуситов, и в одной [2, с. 65] – применение термографии в оториноларингологии, в которой также приводятся данные по диагностике синуситов. Следует обратить внимание по следующим вопросам:

• 1)    внешний осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация околоносовых пазух;

• 2)    риноскопия;

• 3)    R-графия околоносовых пазух.

Что касается других методов диагностики синуситов, то они могут выступать предметом обсуждения в перспективных исследованиях. Считаем необходимым остановиться на некоторых анатомических и клинических названиях, приведенных в цитируемых ранее публикациях. Околоносовые пазухи описываются под разными названиями: околоносовые пазухи, околоносовые пазухи, параназальные пазухи, придаточные пазухи носа, собственно околоносовые пазухи. Верхнечелюстную пазуху описывают под названиями: гайморова пазуха и собственно верхнечелюстная пазуха. Решетчатую пазуху называют решетчатой пазухой, лобовую – лобною пазухой, основную – клиновидной пазухой.

Воспаление околоносовых пазух подается под разными названиями: синуситы, параназальные синуситы, воспалительные процессы околоносовых пазух, воспалительные процессы в околоносовых пазухах, воспалительные заболевания околоносовых пазух, воспалительные заболевания придаточных пазух носа. Воспаление верхнечелюстной пазухи описывают такими названиями: гайморит, воспалительные заболевания верхнечелюстной пазухи. Воспаление решетчатого лабиринта называют этмоидитом, воспалительным процессом решетчатой пазухи, воспалением решетчатой пазухи. Воспаление лобной пазухи приводится под названием фрон- тит, основной пазухи под названиями: сфеноидит, воспалительные процессы клиновидной пазухи, воспалительные заболевания клиновидной пазухи. Мы придерживаемся таких анатомических и клинических терминов: околоносовые пазухи; верхнечелюстная пазуха; ячейки решетчатого лабиринта; лобная пазуха; основная пазуха; синуситы; верхнечелюстной синусит; этмоидит; фронтит; сфеноидит. Исходя из этого, будем подавать материал данного обзора.

Методы диагностики синусита

Диагностика острого верхнечелюстного синусита относительно не сложная, тогда как выявление хронического верхнечелюстного синусита представляет соответствующие трудности. Сложнее диагностика воспаления других околоносовых пазух, особенно основной. Важное место в диагностике острого и хронического синусита отводится анамнезу. Важность анамнеза в диагностике синуситов отмечали и другие авторы.

Диагностика острого этмоидита является достаточно сложной, поскольку течение острого этмоидита нередко (в 24% случаев) происходит в сочетании с острым верхнещелевым синуситом или острым фронтитом, но чаще всего (до 90 % случаев) с поражением верхнечелюстной пазухи. Диагностика воспаления основных пазух представляет большие трудности. На фоне воспаления других околоносовых пазух сфеноидит часто остается недиагностированным, так как основная пазуха является наиболее тяжело доступной в исследовании. Она недостижима ни внешнему осмотру, ни пальпации, ни перкуссии. Наблюдается сфеноидит в комбинации с поражением других околоносовых пазу, чаще с этмо-идитом, поскольку инфекция из задних ячеек решетчатого лабиринта распространяется на основную пазуху [3, с. 34].

Арсенал диагностических методов исследования околоносовых пазух достаточно большой: сюда относятся, кроме пальпации и осмотра полости носа, зондирование и перкуссия пазух, пункция верхнечелюстных пазух и трепанопунк-ция лобных пазух, цитологическое исследование смывов из полости носа и околоносовых пазух, осмотр пазух с помощью оптического устройства, вводимого через троакар в пазуху при ее пункции, в свое время немалую роль играло и просвечивание пазух – диафаноскопия, что не потеряла своего значения по сей день. Неоценимую роль в исследовании околоносовых пазух играет рентгенологическое исследование в различных модификациях. К этому следует добавить применение современных методик эхографии, инфракрасной термографии, жидкокристаллической термографии, СВЧ-радиометрии и др.

Внешний осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация околоносовых пазух

Объективное исследование околоносовых пазух начинается с наружного осмотра и пальпации мест проекции околоносовых пазух. При гнойном фронтите можно заметить припухание век, которое может распространяться на участок, который соответствует передней стенке лобной пазухи. В случае устойчивого закрытия естественного лобно-носового канала развивается кистевидное вздутие пазухи слизью, а при присоединении инфекции – вторичным воспалением. В таких случаях отмечается гладкое овальное выпячивание, что соответствует передней, а иногда и нижней стенкам пазухи.

При острых верхнечелюстных синуситах происходят отек и припухание мягких тканей щеки. При одонтогенном верхнечелюстном синусите может наблюдаться асимметрия лица за счет отека мягких тканей. При посттравматическом фронтите – выпячивание в области лобных пазух. При остром гнойном этмоидите нередко наблюдается отек мягких тканей в области внутреннего угла глаза, век, что вызывает сужение глазной щели. Редко появляется раздражение с образованием субпериостального абсцесса. При обострении хронического этмоидита может быть незначительный отек мягких тканей в области орбитальной стенки, верхнего века. При хроническом этмоидите у внутреннего угла глаза чрезвычайно редко бывают свищи с небольшим количеством слизисто-гнойного или гнойного экссудата [4, с. 1195].

Известно, что данные пальпации околоносовых пазух имеют большое значение в диагностике их заболевания. При пальпации можно заметить истончение стенки – она прогибается при нажиме пальцами. В случае образования костной свищи и развития субпериостального абсцесса определяется флюктуация.

Рационально пальпировать две разные точки на черепе. Такими точками сравнительной перекрестной пальпации могут оказаться:

• -    участки ямок с обеих сторон;

• -    участок ямки и подбородочного отверстия нижней челюсти с той же стороны;

• -    область подбородочного отверстия и участок передней (нижней) стенки лобной пазухи с той же стороны;

• -    участок лобных пазух с обеих сторон;

• -    сравнительная пальпация участка ямки и затылочной области сзади от отростка с одной и той же стороны или с противоположной стороны и т.д.

Для сравнения болевой чувствительности орбитальной стенки пазухи следует приложить пучки указательных пальцев к этой стенке и попросить пациента, расслабив мышцы шеи, пассивно опереть голову на пальцах исследуемого. Это позволит создать одинаковое давление на обе пазухи. Больной должен определить разницу в болевых ощущениях. Характерным признаком для фронтита-этмоидита является болезненность в верхнемедиальной области орбиты. Верхнечелюстную пазуху пальпируют в области щеки в проекции ямки. При этом можно определить симптомы, характерные для различных форм верхнечелюстного синусита: выпячивание, истончение и податливость стенки при больших кистах. При острых верхнечелюстных синуситах во время пальпации отмечается боль в области пораженных пазух, в частности в области передней стенки (ямки) верхнечелюстной пазухи или у внутреннего угла орбиты. Может возникать болезненность в области лба. При острых фронтитах во время пальпации надбровных участков возникает боль. В случае острого фронтита и фронтоэтмоидита при пальпации орбитальной стенки лобной пазухи появляется болезненность у верхнемедиального участка орбиты [5, с. 98].

При хронических верхнечелюстных синуситах пальпа-торно иногда отмечается болезненность в области передней стенки верхнечелюстной пазухи или в точках выхода тройничного нерва. В случае обострения хронического этмои-дита при пальпации и перкуссии определяется резкая боль в орбитальной стенке пазухи, верхнего века. Можно использовать метод перкуссии околоносовых пазух. Перкутируют чаще лобную пазуху и решетчатый лабиринт. При фронтите перкуторно определяется болезненность в области передней стенки лобных пазух. Используется метод перкуторной аускультации лобных пазух для диагностики острого и хронического фронтита [6, с. 65]. Если приложить фонендоскоп на больную лобную пазуху, а постукивать по здоровой, то при выслушивании получается один звук. Если сделать обратное, то есть постукивания проводить по больной пазухе, а выслушивание на здоровой, то получится другой звук. Звук выслушивается лучше, если постукивание проводится по больной, а выслушивание по здоровой пазухе. Ряд недостатков сравнительной аускультации (невозможность воспроизведения одинаковых по силе ударов руки, проведение дифференциальной диагностики между инфильтратной и экссудативной форм фронтита) побудили к поискам другого, более совершенного способа. С этой целью предложен неинвазивный способ диагностики односторонних неосложненных фронтитов, названный звуковым тестированием [7, с. 7]. Он заключается в подаче звукового сигнала на мягкие ткани середины затылочного участка и регистрации его на мягких тканях передних стенок лобных пазух. Способ осуществляется следующим образом: больной находится в положении сидя. С помощью диафаноскопа определяют величину лобных пазух и их расположение относительно срединной линии лица. Для этого два светодиода от стандартного источника света устанавливают на нижние стенки лобных пазух, вызывая их свечение, после этого, выбирая точки на передних стенках лобных пазух с каждой стороны, симметрично срединной линии лица, отмечают их красителем [8, с. 107]. В середине затылочной области устанавливают источник звуковых колебаний – костный телефон, соединенный со звуковым генератором; плотно прижимая его к мягким частям черепа, подают звуковые колебания частотой 600-1200 Гц и силой звука 40-50 дБ. Датчики звуковых колебаний – специальные пьезопреобразователи устанавливают на подобранных точках передних стенок лобных пазух, расположен- ных симметрично от срединной линии лица. Регистрацию звуковых колебаний, получаемых с датчиков, осуществляют одновременно на приборах, чаще всего – вольтметрах повышенной точности, расположенных соответственно стороны прикладывания датчика. Наличие в показаниях приборов с одной и другой стороны разницы в 1,3-1,5 раза указывает на инфильтративную форму фронтита в пазухе с высшими показаниями прибора, а разница в 1,6 раза и выше – на наличие в пазухе жидкого содержимого. При сопоставлении способа звукового тестирования со сравнительной аускультацией лобных пазух обнаруживают его преимущества. Все формы фронтита, диагностированного с участием способа звукового тестировании, были подтверждены на операции [9, с. 87].

Риноскопия при диагностике синуситов

Большое значение для диагностики синуситов имеет передняя и задняя риноскопия. На особую роль этого метода исследования указывают и другие авторы. При оценке риноскопической картины учитывают ширину носовых ходов, аномалии внутриносовых структур, величину носовых раковин, наличие полипов, что имеет значение для диагностики и лечения [10, с. 32]. Во время передней риноскопии видна гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа, слизистое, слизисто-гнойное, реже – гнойное выделение в задних отделах полости носа. Прежде всего обращает на себя внимание стекание слизистых и гнойных выделений через естественные отверстия околоносовых пазух. Место утечки указывает на локализацию патологического процесса. При воспалении лобной, верхнечелюстной пазух, передних и средних ячеек решетчатого лабиринта выделения вытекают из среднего хода, что можно определить при передней риноскопии. Это является патогномоничным симптомом и ключевым моментом в диагностике острого гнойного синусита. При экссудативном этмоидите патологическое содержание в среднем носовом ходе выявлено в 65 % случаев. В случае аллергической риносинусопатии в средних носовых ходах появляются слизистые прозрачные или серозные выделения. При локализации воспалительного процесса в основной пазухе и задних ячейках решетчатого лабиринта выделения стекают из верхнего носового хода, с recessus sphenoethmoidalis, скапливаются в носовой части глотки вблизи. Это можно видеть при задней риноскопии. В случае сфеноидита при задней риноскопии часто отмечаются гиперемия и отек слизистой оболочки, гнойные или слизисто-гнойные выделения на свободном краю Лемиша или на заднем краю средней носовой раковины. Содержимое стекает в ротовую часть глотки, вызывая гиперемию и отек слизистой оболочки свода носовой части глотки, задних концов носовых раковин и Лемиша и развитие фарингита, который поддерживается ротовым дыханием.

Если патологические изменения (отек слизистой оболочки) определяются в среднем носовом ходе, то выделений может не быть. Чтобы определить, какая именно околоносовая пазуха поражена патологическим процессом в этом случае, проводят анемизацию слизистой оболочки. С этой целью слизистую оболочку среднего носового хода смазывают сосудосуживающими средствами (раствором адреналина, гла-золина, нафтизина и др.), одновременно удаляя ватником или отсосом секрет. После этого выжидают 5 минут при привычном положении головы больного и выполняют переднюю риноскопию. Если средний носовой ход снова заполнился выделениями, следует думать, что они вылились через лобно-носовой канал, который в таком положении головы расположен перпендикулярно [11, с. 82].

Итак, патологическим процессом поражена лобная пазуха. Если этого не произошло, кладут голову больного на обратное патологическому процессу плечо. В таком положении естественное отверстие верхнечелюстной пазухи занимает почти перпендикулярное положение. Если за следующие 5 мин средний носовой ход заполнился выделениями, можно сделать вывод о воспалении верхнечелюстной пазухи [12, с. 63]. При отрицательном последствии обеих проб следует думать о поражении ячеек решетчатого лабиринта. Риноскопические проявления синусита у детей раннего возраста часто весьма незначительны: умеренная инфильтрация слизистой оболочки латеральной стенки носа, отечность средней носовой раковины. В носовых ходах больных полипозным синуситом можно увидеть различные по величине и расположению – гладкие, розовые, полупрозрачные образования, чаще на ножке. При полипозном верхнещелевом синусите они выходят из-под заднего конца средней носовой раковины, иногда свисая к носовой части горла. Такие полипы, как правило, одиночные, растут сзади, образуя хональ-ный полип. Такой полип можно увидеть во время задней риноскопии. Иногда он бывает достаточно большим. Полипы, выходящие из ячеек решентчатого лабиринта, в основном маленькие; многочисленные, серые, серо-белого или розового цвета, чаще на ножках; они расположены вдоль среднего носового хода. Длительный полипозный этмоидит иногда приводит к деформации костной стенки полости носа, к расширению костной части наружного носа вследствие различия (дисторзии) его костей и различия орбит в латеральном направлении, то есть к гипертелоризму.

Средняя риноскопия может дать определенные данные для уточнения состояния естественных отверстий околоносовых пазух и причины их стенозирования. Однако это исследование является травматичным. Поэтому среднюю риноскопию в основном заменяют оптической риноскопией ригидным или гибким (фиброскопия) риноскопами. Особую роль фронтальной и задней риноскопии в диагностике синуситов отводят также другие авторы.

Выводы

В работе приведено описание основных эндоскопических и традиционных методов диагностики гнойных полипозных синуситов, а также представлены клинические рекомендации при выполнении определенных диагностических действий.

Таким образом, внешний осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация околоносовых пазух, а также риноскопия имеют большое значение в диагностике синуситов. Сама процедура эндориноскопии верхнечелюстной фронтальной пазухи занимает ведущее место для дифференциальной диагностики. При расхождении риноскопии и R-графии околоносовых пазух, нередко прибегают к КТ ОНП.