Эндоскопические технологии и материалы в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса (обзор литературы)

Основным принципом эндоскопического лечения (ЭЛ) ретроградного заброса мочи является укрепление уретеровезикального сегмента с использованием имплантационного материала, который, наряду с биологической совместимостью, должен обладать инертностью, быть неаллергенным, неканцерогенным, неспособным к миграции из места инъекции. Оценку эффективности ЭЛ целесообразно проводить на основе многофакторного анализа данных, отражающих системный подход, с целью прогнозирования результатов хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Первая публикация о ретроградном забросе мочи из мочевого пузыря в почки принадлежит отечественному ученому А. Е. Зем-блинову, описавшему в 1883 г. это явление у кроликов и собак [39]. Дискуссии о диагностике и лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) связаны с американским урологом J. A. Hutch [38].

Наиболее активно вопросы по изучению ПМР стали обсуждаться с 1981 г. Международным комитетом по изучению рефлюкса [48]. Оперативные вмешательства открытым доступом рекомендуют, если рефлюкс не поддается консервативному лечению, атаки инфекции мочевой системы продолжаются и диагностируется ПМР IV —V степени [25; 33]. Несмотря на большое число различных способов хирургического лечения, в отечественной и зарубежной литературе прослеживается стремление к минимизации травматичности выполняемых операций. Основным принципом эндоскопического лечения (ЭЛ) рефлюкса является укрепление уретеровези-кального сегмента с целью достижения свободного смыкания устья мочеточника при наполнении мочевого пузыря и предотвращения возникновения рефлюкса.

Классическая методика ЭЛ предусматривает введение эндоскопической иглы на 3 мм дистальнее устья мочеточника. Непосредственно перед инъекцией осуществляется подача струи жидкости из цистоскопа в устье для его раскрытия с целью осмотра интрамурального туннеля мочеточника и проведения иглы в его подслизистый отдел [54].

Имплантируемый материал должен обладать инертностью, легкой инъектабельнос-тью, стабильностью во времени, быть биологически совместимым, неаллергенным, неспособным к миграции из места инъекции, неканцерогенным и эффективным в постоянном укреплении ткани уретеровезикального сегмента. В современных публикациях имеются сведения о применении более 10 имплантатов.

Для эндоскопического моделирования уретеровезикального сегмента используются различные виды имплантационного материала: политетрафлуороуретан (тефлоновая паста, PTFE, Polytef®) [23; 35], коллаген [37; 39], нативная плазма [15], тромбин [13], аутологичные хондроциты и мышечные клетки детрузора мочевого пузыря [67], полидиметил-силоксан (Polydimethylsiloxane, Macroplas-tique®, Uroplasty, Inc.) [18; 41; 68] и сополимер декстраномер/гиалуроновая кислота (dextranomer/hyaluronic acid copolymer — Dx/HA, Deflux®) [29; 34]. Основателями методики эндоскопической коррекции ПМР введено понятие STING — «subureteral polytetrafluoro-ethylene injection» [56].

В 1981 г. немецкий уролог Е. Matou-schek впервые для коррекции ПМР применил эндоскопическую инъекцию тефлоновой пасты под устье мочеточника [46]. Впоследствии эндоскопическую коррекцию рефлюкса 13 детям выполнили ирландские хирурги

• [51]. Первая отечественная научная работа об эндоскопическом применении тефлоновой пасты с целью коррекции рефлюкса опубликована в 1991 г. [10].

Для коррекции рефлюкса новозеландские ученые предложили введение под устье мочеточника овец стволовых клеток мочевого пузыря при хирургически вызванном ПМР [69]. С начала 1990-х гг. в качестве имплантанта стал применяться бычий коллаген — glutaraldehyde cross-linked collagen — GAX 35 и его модификации GAX 65, Zyderm®, Zyplast® [30; 44]. Данный материал подвержен биологическому разложению и рубцовому сморщиванию с потерей антирефлюксно-го эффекта [16; 37]. В отечественной урологической практике коллаген по-прежнему используется [1; 4; 11].

Уменьшение антирефлюксного эффекта после операции выявлено при введении нестабильного имплантата — аутологичных хондроцитов [14; 19], аутологичных липоци-тов [62] и аутологичной крови [45]. В последние годы появились сообщения о хороших результатах имплантации полидиметилси-локсана [28; 40; 58], сополимера декстраномер/гиалуроновая кислота (Dx/HA) [20; 26; 32; 64], синтетического гидроксиапатита кальция (Соар-tite) [57], пасты микропористого фосфата кальция в геле с молекулами коллагена (Urocol) [42], гидрогеля «Есте-форм» [6]. Из принципиально новых пластических материалов можно выделить пасту из стеклянных микрочастиц в геле агарозы [53], гидрогель из молочно-гликолевой кислоты (PLGA) [24] и полиакрилонитрил (Hypan) [55], которые рассматриваются как потенциальные биосовместимые полимеры для ЭЛ в современной урологии.

В России широкое распространение получил полиакриламидный гель. В зависимости от торговой марки, дополнительных компонентов, входящих в состав геля, в отечественной литературе имеются сообщения о результатах ЭЛ при введении под устье мочеточника полиакриламидного геля «Интерфалл» [2], «Формакрил» [5], «DAM+» ^3;9'_____________

Первостепенное значение в оценке результатов эндоскопических пластик занимает гистологическое исследование тканей области имплантации. Микросферы декстра-номера в месте инъекции вызывают воспалительную лейкоцитарно-лимфоцитарную инфильтрацию и гранулематозную реакцию с образованием гигантских клеток инородных тел [59]. Позднее имплантат окружается слоем фибробластов, проникающих внутрь разрушающейся матрицы гиалуроновой кисло- ты. Между микросферами декстраномера усиливается синтез эндогенного коллагена, что ведет к усадке образованного болюса в течение года на 25 % [43]. Это типично для гистологических изменений, связанных с имплантацией инородных тел.

Какое количество инъекций необходимо для устранения рецидивного ПМР после однократного введения имплантата? Существуют три точки зрения. Согласно первой достаточно выполнения одной эндоскопической пластики УВС [52; 66]. Другие рекомендуют открытый способ коррекции ПМР после двух неудачных эндоскопических пластик [31]. Основоположник концепции ЭЛ Р. Puri оценивал его 100% эффективность после трех коррекций [60]. Есть сообщения о четырехкратных имплантациях [65].

Разноречива информация об объеме имплантата, необходимого для формирования болюса под устьем мочеточника. Одни авторы наблюдали лучшие результаты лечения при использовании полидиметилсилоксана в объеме менее 0,2 мл [17]. Другие осуществляли эндоскопическое моделирование урете-ровезикального соустья силоксаном в объеме 0,5 — 1,3 мл [61]. Ирландские ученые, имплантируя тефлон, отметили больше выздоровлений при его введении от 0,03 до 0,1 мл [23], тогда как испанские урологи считают необходимым инъецировать от 0,5 мл до 1 мл этого материала [27]. На основании опыта восьмисот имплантаций Deflux по оригинальной методике, описанной O’Donnel и Puri , рекомендовано среднее его количество, равное 0,6 мл, максимальное — 2,2 мл [21; 51].

Вышеуказанные противоречия в количестве вводимого препарата еще более усугубились с появлением работ о наблюдаемом при контрольных обследованиях вытеснении имплантата из места первоначальной инъекции, его уплощении, различных видах смещения от устья мочеточника [50].

Обычно в публикациях приводится абсолютная и относительная частота рефлюк-сирующих единиц, подвергшихся эндоскопической коррекции и излеченных. Отсутствие обоснования повторных оперативных вмешательств с позиций доказательной медицины обусловило мнение, согласно которому лечение эндоскопическим методом не признается [8]. В некоторых фундаментальных руководствах по урологии, в разделах по лечению детей с ПМР ЭЛ как эндоскопический метод не указывается либо освещаются его негативные стороны [12].

Исследования, оценивающие результаты открытой хирургической коррекции ПМР, свидетельствуют об эффективности оперативного лечения, достигающей 98 % [36]. Поэтому в зарубежных клиниках предлагается новый алгоритм лечения ПМР, основанный на предпочтении родителей. Перед выбором терапии родители ребенка детально информируются о существующих способах ведения пациентов, эффективности, возможных осложнениях, преимуществах и недостатках того или иного метода [20]. Выяснилось, что более 80 % родителей предпочитают эндоскопическое лечение [6].

В большинстве публикаций результаты эндоскопического метода коррекции ПМР оцениваются с учетом наличия или отсутствия рефлюкса при контрольных обследованиях. Известно, что ПМР является одной из основных причин сморщивания почки, формирования хронической почечной недостаточности [7]и часто, сочетаясь с инфекцией мочевыделительной системы, значительно увеличивает риск нефрорубцевания [63]. В современной научной литературе диагноз хронического пиелонефрита практически вытеснен понятием «рефлюкс-нефропатия» и рассматривается как отдельная нозологическая единица.

Динамические исследования по изучению роста и функций почек после открытых оперативных вмешательств проводились до начала 1980-х гг. В литературе имеются публикации, основанные на данных экскреторной урографии, об ускоренном почечном росте после успешной хирургической коррекции ПМР [22]. Исследования на основе радиоизотопной реносцинтиграфии не подтверждают ускоренного или компенсаторного роста почки, страдающей рефлюкс-нефропатией, а регистрируются лишь единичные случаи ухудшения почечной функции [47]. После открытых антирефлюксных операций, как и при консервативном лечении, выявлены лучшие антропометрические и функциональные показатели почек [49].

Целесообразно прогнозирование состояния функциональных систем организма, результатов лечения ПМР у детей с первыми симптомами патологии мочевой системы по признакам семейного анамнеза, возраста, уровня сывороточного С-реактивного белка, данным ультрасонографии для изучения взаимосвязи между функциональными аномалиями нижних мочевыводящих путей и ПМР, инфекцией мочевой системы ребенка '6'               .

Таким образом, эндоскопическая инъекция имплантатов под устье мочеточника является малоинвазивным и эффективным методом коррекции ПМР и все чаще признает- ся как альтернатива хирургическим вмешательствам открытым доступом. Значительные разногласия, обнаруживаемые по однотипным вопросам, в основном касаются факторов, влияющих на эффективность методи ки и причин ее неудач. Для оценки этого влияния целесообразно использование многофакторного анализа данных, отражающего системный подход с целью прогнозирования результатов хирургического лечения ПМР.