Эндоскопические технологии в лечении эмпиемы плевры, осложнённой бронхоплевральными свищами

Красноярский ГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск, Россия

Лечение больных с эмпиемой плевры до сих пор представляет собой сложную проблему, о чем свидетельствуют относительно высокие показатели летальности, хронизации процесса, инвалидизации больных, большинство из которых лица трудоспособного возраста [1-3]. Оперативные методы лечения часто сопровождаются осложнениями, травматичны и не всегда выполнимы из-за тяжелого состояния больных. Перспективным является применение методов “малой” хирургии в комплексном лечении больных с эмпиемой плевры, в том числе видеоторакоскопии, что в зависимости от тяжести легочной патологии приводит к излечению в 20%-90% наблюдений [1, 2].

Материалы и методы: Результаты лечения 85 больных с эмпиемой плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом. Пациенты лечились в отделении торакальной хирургии ГКБ№20 им. И.С. Берзона г. Красняр-ска в 2008-2010 гг. Больные были распределены на 2 группы. Первая группа (контрольная) составила 42 (49,4%) человека. Лечение этих больных проводилось с использованием только видеоторакоскопических вмешательств. Вторую группу (основная) представлена 43 (50,6%) больными, лечившихся с помощью бронхоокклюзии в сочетании с санационной видеоторакоскопией. Исследуемые группы были сопоставимы по возрастнополовому составу, сопутствующей патологии и причинам пиопневмоторакса (р>0,05). Для оценки тяжести состояния больных мы использовали интегральную шкалу оценки тяжести синдромных нарушений SAPS (Simplified Acute Physiology Score – упрощённая шкала физиологических параметров), которая учитывает 15 клинических и лабораторных показателей.

Результаты исследования: Первую группу (контрольную) составили 42 (100%) человека, лечение которых проводилось с использованием видеоторакоскопиче- ских вмешательств. Основным показанием являлась неадекватная санация вследствие наличия густого гнойнофибринозного содержимого и/или секвестров, а также множественных осумкований в плевральной полости. Сроки выполнения санационной видеоторакоскопии определялись клинико-рентгенологической картиной, составляя от 4-х до 6-ти суток (в среднем 5,1±0,95 дней) с момента поступления больного в стационар. При расправлении лёгкого, отсутствии признаков бронхоплеврального свища и внутриплевральной экссудации дренажи удаляли на 11-13-е сутки (в среднем на 12,2±0,8). После видеоторакоскопии гнойные осложнения мягких тканей грудной клетки в виде нагноения по ходу дренажного канала имели место у 6 (14,2%) пациентов. Данное осложнение у всех больных вылечено консервативно. В этой группе было 3 (7,1%) летальных исхода, причинами которых стали: профузное внутриплевральное кровотечение, тяжелый сепсис на фоне вторичного иммунодефицита и тромбоэмболия лёгочной артерии.

В исследуемой группе II в зависимости от последовательности эндоскопических методик лечения пиопнев-моторакса все 43 (100%) пациента были распределены на две подгруппы. В 22 (51,2%) случаях первоначально выполнена окклюзия «свищевых бронхов», а в дальнейшем видеоторакоскопические вмешательства. Это определялось выраженным воздухоистечением и сохраняющимся коллапсом лёгкого. У 21 (48,8%) человека видеоторакоскопия стала подготовительным этапом к селективной бронхоокклюзии. Это обуславливалось неэффективностью плеврального дренажа вследствие наличия густого гнойно-фибринозного содержимого и/или секвестров, а также множественных интраплевральных осумкований. При сохранении утечки воздуха по плевральному дренажу и коллапса лёгкого приходилось прибегать к повторной бронхоокклюзии. Продолжительность бронхоокклюзии до видеоторакоскопии составила в среднем 11,2±0,96 суток, а после видеоторакоскопии – в среднем 12,1±1,03 суток. При условии полного расправления лёгкого или наличии пристеночной сухой полости, отсутствии экссудации и сброса воздуха плевральный дренаж удаляли. При этом 28 (65,1%) больным дренажи удалены на 7-9-е сутки (в среднем 7,9±0,89), а 15 (34,9%) пациентам – на 10-14-е сутки (в среднем 10,9±1,4).

Таким образом, сочетанное применение эндоскопических методик привело к полному выздоровлению 20 (46,5%) пациентов. При этом использование этих методик уменьшило потребность в открытых оперативных вмешательствах, составивших 12,7%. В группе с сочетанными эндоскопическими методиками летальных исходов не было. Улучшение показателей лечения пациентов связано с активной тактикой применения окклюзии «свищевых бронхов» и санационной видеоторакоскопии, направленных на все звенья патологического процесса в плевральной полости и в трахеобронхиальном дереве.