Эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечений

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 612.367                                       

Эндоскопический гемостаз позволяет в 1,5 раза повысить эффективность консервативных способов лечения гастродуоденальных кровотечений. В ряде случаев кровоточивость изъязвленных слизистых оболочек носит латентный характер: крови сравнительно мало, и обнаружить ее можно только специальным анализом кала. В подобных случаях обычно доминирует клиника основного заболевания (гастрит, язвенная болезнь и т.д.), однако симптоматика может и вовсе отсутствовать, и выявление скрытой крови в копрограмме служит первым достоверным признаком патологии ЖКТ. Реальную угрозу представляют хронические кровотечения, продолжающиеся длительное время (риск развития анемии), и очень опасны острые интенсивные кровотечения с неспецифической симптоматикой, поскольку они могут имитировать клиническую картину многих других, не связанных с желудочно-кишечным трактом заболеваний. Так, проявлениями ЯГДК могут быть нарастающая общая слабость (вплоть до полуобморочных и обморочных состояний), бледность кожных покровов, ухудшение слуха и зрения, тошнота, тахикардия, снижение артериального давления, жажда, холодный пот и т.д. [6, 8, 14, 19, 20].

Классическими симптомами гастродуоденального кровотечения является черный дегтеобразный кал (имеет место практически во всех случаях) и рвота с кровью, – такие признаки могут отсутствовать лишь при массивной геморрагии, когда состояние больного ухудшается настолько стремительно, что летальный исход может наступить от гиповолемического шока раньше, чем появится типичная симптоматика [3, 6, 12, 20, 21].

Главными диагностическими задачами являются, во-первых, идентификация желудочного кровотечения как такового; во-вторых, установление локализации и причин геморрагии и, в-третьих, дифференциация гастродуоденального кровотечения от легочного, исключение инфаркта миокарда и других симптоматически сходных состояний. Назначают анализы крови и мочи cito, в срочном порядке проводят ФГДС и колоноскопию, снимают ЭКГ, по мере необходимости проводят другие диагностические процедуры [1, 10, 19].

На сегодняшний день с развитием эндоскопии диагностика острых желудочно -кишечных кровотечений не представляет затруднений. Современные эндоскопы позволяют установить источник, характер, интенсивность кровотечения, определить угрозу повторного кровотечения, провести эндоскопический гемостаз [5, 10, 18]. Существует большое количество способов эндоскопического гемостаза от электрокоагуляции кровоточащего сосуда, клипирования его, до введения подслизистых инъекций, наложения эндолигатур, применения тепловых зондов, аргоноплазменной когуляции и т.д. [4, 7, 9, 21]. Однако в настоящее время нет четких указаний, обоснования, когда, при каком источнике кровотечения, при какой его локализации, степени интенсивности кровотечения обосновано должны применяться эндоскопические методы гемостаза, а когда должна быть показана экстренная хирургическая операция. Кроме того, не решены окончательно вопросы какой именно метод эндоскопического гемостаза должен быть применен при конкретном в источнике кровотечения, или необходима комбинация методов.

Целью исследования явилось анатомо-клиническое обоснование существующих методов эндоскопического гемостаза при острых гастродуоденальных кровотечениях, улучшение результатов эндоскопического, хирургического лечения данной группы больных.

Методы и материалы исследования.

Проведен анализ результатов лечения 242 больных: мужчин — 148(60,7%), женщин — 94(39,3%) с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, находившихся в Кордайской ЦРБ Жамбылской области Республики Казакстан в период 2022 г по 2023 г (Таблица 1).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУППЫ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Возраст	Мужчины (n-148)		Женщины (n-94)
	абс	%	Абс	%
20-39	28	18,9	18	19,2
40-59	81	54,7	52	55,3
60-80	39	26,4	24	25,5

Пациенты с признаками желудочно-кишечного кровотечения проводилась лечебнодиагностическая видео- эзофагогастроудоденоскопия во время которой выявляется источник кровотечения, уровень местного гемостаза по J. A. Forrestu, при продолжающимся или нестабильно остановливается кровотечении проводили эндоскопический гемостаз. Больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением исследовали на Helicabacter pylori.

Общепринято описывать источник кровотечения по J. A. Forrest, данная классификация позволяет определить основные лечебно-диагностические мероприятия [17].

• 1.    При кровотечении F1а показана неотложная хирургическая операция;

• 2.    При F1b выполняется временный эндоскопический гемостаз, окончательный гемостаз выполняется хирургическим путем;

• 3.    При F2а, когда нет признаков активного кровотечения, но эндоскопически сохраняется угроза повторного кровотечения показано выполнение эндоскопического гемостаза. При невозможности или неэффективности эндоскопического гемостаза показано проведение гемостаза хирургическим путем;

• 4.    При F2б проведение эндоскопического гемостаза возможно, но предпочтенье отдается эндоскопическому мониторированию и консервативной медикаментозной терапии;

• 5.    При F2c эндоскопический гемостаз не показан, данная группа больных лечится консервативно. Таким образом, эндоскопический гемостаз выполняется при кровотечениях уровня F1b F2a-F2b. При этом кровотечение F2a является золотым стандартом для выполнения эндоскопического гемостаза.

Результаты и обсуждения

Большую часть из 242 поступивших больных составили кровотечения из гастродуоденальных язв 208 (85,9%), на втором месте синдром Меллори-Вейса 19 (7,9%),на третьем месте кровотечения из варикозно- расширенных вен пищевода 15 (6,7%), (цирроз печени, портальная гипертензия). При обследовании кровотечения синдром Меллори-Вейса, кровотечения из варикозно- расширенных вен пищевода в момент осмотра остановлено и при дальнейшем наблюдении рецидивов не было.

При анализе ЯГДК обнаружено:

Характеристика ЯГДК по виду и локализации представлена в Таблице 2.

Таблица 2

ХАРАКТЕРИСТИКА ЯГДК ПО ВИДУ И ЛОКАЛИЗАЦИИ

Кровотечения, обусловленные хроническими дуоденальными язвами 51 (24,5%) преобладают над кровотечением из хронических язв желудочной локализации 19 (9,2%).

Для оценки источника кровотечения и дальнейшей тактики лечения использовали классификацию ЯГДК по J. A. Forrestu. При проведении ФГДС были выявлены следующие типы гастродуоденальных кровотечений: 1. F1а-4 (1,9%). 2. F1b- 30 (14,4%). 3. F2а- 102 (44,3%). 4. F2б- 60 (24,5%). 5.F2c – 12 (5,9%).

Были использованы слудующие методы эндоскопического гемостаза: иньекционный метод (этиловый спирт - 70º) у 65 пациентов; комбинированный метод (иньекционный метод + этиловый спирт; аутоплазма и электрокоагуляция у 62 пациентов.

У всех больных с ЯГДК — анализ на Helicabacter pylori был положительным. Из 208 пациентов ЯГДК и эндогемостаз проведен 129(62,1%) с положительным эффектом. Рецидивов кровотечения не было. Больным после ЭГ проводилась эрадикационная терапия.

Выписаны в удовлетворительном состоянии, на амбулаторное лечение по месту жительства.

Заключение

Эндоскопический гемостаз не является альтернативой или заменой, открытой хирурги, а дополняющим методом лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Таким образом, эндоскопическая оценка интенсивности кровотечения по Forrest, оценка источника кровотечения в зависимости от его анатомической локализации позволили выработать четкую последовательность всех действий, объективные показания к эндоскопическому гемостазу, хирургической операции, что позволяет улучшить результаты эндоскопического и хирургического лечения данной группы больных.