Эндоскопический гемостаз при эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечениях у пациентов с COVID-ассоциированной пневмонией

Прокоагулянтное состояние у пациентов с COVID-19 является одной из основных причин развития пневмонии [2, 3]. Повреждение эндотелия и протромботический статус приводят не только к воспалению легких, но могут стать причиной повреждения других органов (теория «микрососудистого тромбовоспалительного синдрома») [2, 3, 4]. Существуют исследования, в которых рассматривается гипотеза о том, что ишемические состояния, связанные с ковид-ассоциированными тромбозами мелких сосудов, могут возникать повсеместно, в частности, такого рода состояния диагностируются и в желудочно-кишечном тракте в виде эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки [3, 4].

Всем госпитализированным пациентам с коронавирусной инфекцией, согласно временным методическим рекомендациям, должна проводиться антикоагулянтная терапия [5]. Ис- пользование антикоагулянтов снижает риск возникновения микро- и макротромбоэмболии, связанных с этиопатогенозом COVID-19 [6, 7]. Антикоагулянтные и нестероидные противовоспалительные препараты повышают эффективность лечения COVID-19, но их комбинированное применение приводит к увеличению риска формирования эрозивно-язвенного повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с развитием интенсивного кровотечения [7, 8, 9, 10, 11, 12]. Картина такого рода «синергического эффекта» является достаточно частой при лечении пациентов с тяжелой вирусной пневмонией. Возникновение желудочно-кишечного кровотечения требует немедленного эндоскопического пособия с коррекцией антикоагулянтной терапии.

Цель исследования. Анализ и сравнение эффективности вариантов эндоскопической остановки кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с COVID-19- ассоциированной пневмонией.

Материал и методы

Объектом исследования стали 72 пациента с Covid-ассоциированной пневмонией, осложненной эрозивно-язвенными кровотечениями гастродуоденальной зоны, которые находились на стационарном лечении в Ковидном госпитале на базе Университетской Клинической Больницы № 4 ПМГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета) с апреля 2020 года по март 2022 года. По результатам гастроскопии, поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, повлекшие за собой кровотечение носили язвенный характер у 43 пациентов (59,7 %), эрозивно-язвенный у 29 пациентов (40,3 %).

Больные разделены на 2 группы, схожие по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и активности кровотечения по классификации Форрест.

В I группу вошли 45 пациентов (62,5 %), которым выполнили двухэтапный гемостаз: инъекции адреналина и аргон-плазмен-ная коагуляция. Они находились на стационарном лечении с апреля 2020 года по июнь 2021 года (рис. 1, 2).

Рис. 1. Аргон-плазменная коагуляция дна язвы

Fig. 1. Argon-plasma coagulation of the bottom of the ulcer

Рис. 2. Состояние после аргон-плазменной коагуляция дна язвы

Fig. 2. Condition after argon-plasma coagulation of the bottom of the ulcer

Во II группу вошли 27 пациентов (37,5 %), которым выполнили трехэтапный гемостаз: инъекции адреналина, ар-гон-плазменная коагуляция и аппликации фибринового клея. Они находились на стационарном лечении с июня 2021 года по март 2022 года.

Гендерное распределение пациентов: 36 пациентов мужского пола (50 %) и 36 пациенов женского пола (50 %). Средний возраст больных составил 67,1 ± 2,8 лет. 29 пациентов (40,3 %) на этапах лечения находились в ОРИТ.

У каждого из 72 пациентов выявлены сопутствующие заболевания, которые могли способствовать развитию осложнений и влияли на результаты лечения (рис. 3).

Рис. 3. Характеристики сопутствующих заболеваний (n / %)

Fig. 3. Characteristics of comorbidities (n / %)

Одно заболевание диагностировано у 18 пациентов (25 %); два – у 27 пациентов (37,5 %); три и более – у 24 пациентов (33,3 %). У 3 пациентов (4,2 %), поступивших в крайне тяжелом состоянии, сбор анамнеза был невозможен.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ заподозрено на основании клинических проявлений и жалоб пациентов. Пациенты с эрозивно-язвенными кровотечениями гастродуоденальной зоны чаще жаловались на слабость и боль в животе (51,4 % и 40,3 % соответственно). Рвота по типу «кофейной гущи» и головокружение встречались практически с одинаковой частотой (29,2 % и 27,8 % соответственно). Такой симптом, как «мелена» отмечен в 16,7 % случаев.

Всем пациентам при поступлении был выполнен комплекс необходимых обследований, включающий общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, электрокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию легких. Для оценки общего состояния обращали внимание на наличие лихорадки, на уровень дыхательной недостаточности, на объем и характер поражения паренхимы легких на фоне вирусной пневмонии. Компьютерную томографию выполняли при поступлении и повторяли каждые 5–7 дней в зависимости от исходной картины. Степень тяжести состояния пациентов и КТ-картина Covid-пневмонии определялись в соответствии с приказом МЗ РФ [5]. Также активно уделяли внимание из- менениям показателей гемоглобина и сатурации О2, от которых зависит степень насыщения тканей кислородом. В нашем исследовании динамику состояния пациентов мы оценивали

на 3 этапах лечения: этап госпитализации (I), этап манифестации кровотечения (II), этап завершения госпитализации (III) (табл. 1) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика состояния пациентов

Fig. 4. Dynamics of patients’ condition

Таблица 1

Динамика состояния пациентов

Table 1

Dynamics of patients’ condition

Показатели Indicator		Этапы Steps
		Госпитализация Hospitalization		Манифестация Manifestation		Завершение Termination
		I группа I group N=45	II группа II group N=27	I группа I group N=45	II группа II group N=27	I группа I group N=45	II группа II group N=27
КТ- картина CT-picture	КТ-1 CT-1	9,7 %	2,8 %	16,7 %	8,3 %	40,3 %	22,2 %
	КТ-2 CT-2	30,6 %	22,2 %	18,1 %	11,1 %	8,3 %	6,9 %
	КТ-3 CT-3	18,1 %	8,3 %	20,8 %	13,9 %	2,8 %	2,8 %
	КТ-4 CT-4	4,2 %	4,2 %	6,9 %	4,2 %	11,1 %	5,6 %
Степень аннемии Stage of anemia	Отсутствует None	41,7 %	25 %	6,9 %	0 %	33,3 %	23,6 %
	Легкая Light	11,1 %	4,2 %	22,2 %	16,7 %	19,4 %	8,3 %
	Средняя Middle	5,6 %	6,9 %	25 %	13,9 %	5,6 %	2,8 %
	Тяжелая Severe	4,2 %	1,4 %	8,3 %	6,9 %	4,2 %	2,8 %
Сатурация Saturation	≥95	11,1 %	6,9 %	8,3 %	8,3 %	48,6 %	29,2 %
	94-91	29,2 %	22,2 %	36,1 %	19,4 %	0 %	1,4 %
	≥90	22,2 %	8,3 %	18,1 %	9,7 %	13,9 %	6,9 %

Всем пациентам проводилась коррекция антикоагулянтой терапии в соответствии с рекомендациями МЗ РФ [5], а также добавлялась к лечению, либо корригировалась, ранее начатая гастропротективная терапия.

В I группе эндоскопический комбинированный гемостаз провели в 2 этапа у 45 пациентов (62,5 %). Первым этапом выполняли инъекцию 0,005 % раствора адреналина с физиологическим раствором в количестве 5–15 мл., с целью химического и механического воздействия на кровоточащий сосуд, для улучшения его визуализации и уменьшения интенсивности кровотечения. Вторым этапом проводилась аргон-плазменная коагуляция кровоточащего сосуда.

У 3 из 45 пациентов был зафиксирован рецидив кровотечения, им повторно выполнили гемостаз, но уже с использованием 3-х компонентной схемы.

Во II группе проведен трехэтапный эндоскопический гемостаз у 27 пациентов (37,5 %). Два первых этапа были аналогичны I группе, а третьим этапом выполняли аппликацию фибринового клея для предотвращения дополнительной альтерации тканей и прогрессирования язвенной деструкции. Клеем покрывалась не только язва, но и другие дефекты слизистой оболочки, если таковые имелись в этой анатомической области (рис. 5–7).

Рис. 5а, 5б. Первый этап. Инъекция раствора адреналина

Fig. 5a, 5b. The first stage. Injection of epinephrine solution

Рис. 6. Второй этап. Аргон-плазменная коагуляция кровоточащего сосуда

Fig. 6. The second stage. Argon-plasma coagulation of a bleeding vessel

Рис. 7. Третий этап. Аппликация фибринового клея

Fig. 7. The third stage. Application of fibrin glue

Контрольный осмотр осуществляли через 6–12 часов и через 24 часа, далее – по показаниям.

Осмотр пациентов и эндоскопические манипуляции выполняли на стойке Olympus CV-150 c использованием гастроскопов Olympus Q-150 серии и аспиратора Olympus SSU-2. Инъекции раствора адреналина осуществляли посредством гастроскопических игл от фирмы Olympus. Аргоноплазменную коагуляцию проводили с помощью аппарата ЭХВЧа-140-«ФОТЕК» и подключенных к нему электродов для заземления и аргоноплазменного катетера от фирмы ERBE. Аппликацию варианта фибринового клея выполняли через специальные катетеры фирмы Olympus.

Результаты

В Ковидном госпитале на базе Университетской Клинической Больнице № 4 ПМГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета) проведено лечение 45 (62,5 %) пациентов с ковид-ассоциированной пневмонией, осложненной эрозивно-язвенным гастродуоденальным кровотечением с применением 2-х этапного эндоскопического гемостаза. У 27 пациентов (37,5 %) проведен 3-х этапный гемостаз. Количественные и качественные характеристики язв представлены в таблице 2.

Язвы считались единичными при их количестве менее 3 у 39 пациентов (54,2 %), и множественными при их количестве равном 3 или более – у 33 пациентов (45,8 %). Источники кровотечения у пациентов с множественными язвами были в количестве 3 и более – у 22 пациентов (30,5 %), менее 3 – у 11 пациентов (15,3 %). У 17 пациентов (23,6 %) с острыми множественными язвами могли быть диагностированы несколько источников кровотечения. У 27 пациентов (37,5 %) выявлен один источник кровотечения при единственном язвенном или эрозивном дефекте. У пациентов с хронической язвенной болезнью единичные источники кровотечения были у

24 пациентов (33,3 %), тогда как язвы были единичными у 12 пациентов (16,7 %), в свою очередь, множественные источники кровотечения были только у 4 (5,6 %) из 16 пациентов (22,2 %) с множественными язвами.

Таблица 2

Характеристика язв

Characteristics of ulcers

Table 2

Параметры Indicator	Множественные Multiple		Единичные Single
	Группа I Group I	Группа II Group II	Группа I Group I	Группа II Group II
Острые язвы – 44 (61,1 %) Acute ulcers – 44 (61,1 %)
Количество Quantity	10 (13,8 %)	7 (9,8 %)	19 (26,4 %)	8 (11,1 %)
Источники кровотечений Sources of bleeding	10 (13,8 %)	7 (9,8 %)	19 (26,4 %)	8 (11,1 %)
Хронические язвы – 28 (38,9 %) Chronic ulcers – 28 (38,9 %)
Количество Quantity	8 (11,1 %)	8 (11,1 %)	8 (11,1 %)	4 (5,6 %)
Источники кровотечений Sources of bleeding	2 (2,8 %)	2 (2,8 %)	14 (19,4 %)	10 (13,8 %)

Желудочные язвы выявлены у 52 пациентов (72,2 %), у 7 (9,7 %) в кардиальном отделе, у 20 (27,8 %) в теле, у 10 (13,9 %) в антральном отделе и у 15 пациентов (20,8 %) язвы располагались по всему желудку. В двенадцатиперстной кишке язвы обнаружены у 10 пациентов (13,9%). У 10 пациентов (13,9 %) была диагностирована смешанная локализация язв.

Характеристика язвенных дефектов по форме, величине и глубине проникновения в стенку органа представлены на рисунке (рис. 8).

Форму круга или овала имели 55 язв (76,4 %), линейная форма диагностирована у 17 пациентов (23,6 %). Глубину до 2 мм имели 46 язв (63,9 %) и от 3 мм и более 26 язв (36,1 %).

Риск рецидива кровотечения определяли по классификации Форрест (рис. 9).

Рис. 8. Форма и размеры язвенных дефектов

Fig. 8. The shape and size of ulcerative defects

Рис. 9. Классификация Форрест (п = 72)

Fig. 9. Forrest classification (n = 72)

Продолжающееся кровотечение выявлено у 10 пациентов (13,9 %). Форрест 1А – 0 пациентов (0 %) в I группе и 1 пациент (1,4 %) во I I группе, Форрест 1В – 6 пациентов (8,3 %) в I группе и 3 пациента (4,2 %) во I I группе (рис. 11).

Состоявшееся кровотечение было зарегистрировано у 62 пациентов (86,1 %). Форрест 2А – 14 пациентов (19,4 %) в I группе и 10 пациентов (13,9 %) во II группе, Форрест 2В – 25 пациентов (34,7 %) в I группе и 13 пациентов (18,1 %) во I I группе (рис. 10, 11).

Рис. 10. Язва по Форрест 1В

Fig. 10. Ulcer according to Forrest 1B

Рис. 11. Язва по Форрест 2В

Fig. 11. Ulcer according to Forrest 2B

По нашим наблюдениям, стадия кровотечения по Форрест была связана со степенью поражения легочной ткани и тяжестью анемии, что требует дальнейшего изучения. Таким образом, при стадии кровотечения Форрест 1 (А и В) у 80 % пациентов выявлена степень поражения легочной ткани КТ 3-4, а у 50 % пациентов диагностирована анемия тяжелой степени. Тогда как, при стадии кровотечении 2 (А и В) только у 40,3 % пациентов степень поражения легочной ткани была КТ 3-4, а 40,3 % пациентов сопутствовала анемия среднетяжелой степени, у 9,7% анемия тяжелой степени. По нашим данным, средние показатели гемоглобина у пациентов на период начала госпитализации были равны в I группе 125,4±7,6, а во II группе 122,9±10,9. К периоду манифестации кровотечения показатели гемоглобина были равны в I группе 93,3±7,1 и во II группе 90,1±8,5. При контрольном анализе крови перед выпиской пациентов средние показатели гемоглобина были равны в I группе 121,0±7,8 и во II группе 125,8±9,9.

Эффективность 2-х этапного гемостаза оказалась равной 93,3 %, эффективность 3-х этапного гемостаза – 100 %.

Рецидив кровотечения был зафиксирован только в I группе у 3 больных (6,65 %) с Форрест 1В. У 2 больных кровотечение возникло на 3 сутки и у 1 на 5 сутки после первичного гемостаза. Каждый из пациентов с рецидивом имел язвенный анамнез. Рецидивы кровотечения были зафиксированы из новых язв, которые располагались в зоне ранее проведенной операции. Всем этим пациентам вторично выполнили трехэтапный гемостаз.

Скорость регенерации язв оценивали по классификации Sakita-Miwa, где A – это активная стадия, H – это стадия заживления, S – это стадия рубца [14]. На регенерацию язв от стадии А1 до стадии А2 или Н1 потребовалось 8,4 ± 0,3 дня в I группе, и 6,1 ± 0,3 дня во II группе. От стадии A2 или H1 до стадии Н2 или S1 потребовалось 19,3 ± 0,5 в I группе, и 12,9 ± 0,4 дня во II группе. У всех пациентов II группы и 3 пациентов I группы с рецидивом кровотечения, которым проводилась аппликация фибринового клея, язвы эпителизировались в полтора раза быстрее. Фибриновый клей способствовал не только регенерации ранее кровоточившей язвы, но и превентивному гемостазу. Динамика регенерации язв отражена в таблице (табл. 3).

Таблица 3

Динамика регенерации язв

Dynamics of ulcer regeneration

Table 3

Группы Groups	Стадии заживления язв по Sakita-Miwa Stages of Ulcer Healing by Sakita-Miwa
	А1 - А2 / Н1	A2 / H1 - Н2 / S1
I группа I group	8,4 ± 0,3 дня 8.4 ± 0.3 days	19,3 ± 0,5 дня 19,3 ± 0,5 days
II группа II group	6,1 ± 0,3 дня 6,1 ± 0,3 days	12,9 ± 0,4 дня 12,9 ± 0,4 days

Обсуждение

Ковид-ассоциированное повреждение эндотелия и дисрегу-ляция гемостаза, приводящие к протромботическому состоянию и последующему диссеминированному микрососудистому тромбозу, способствуют не только повреждению легких, но и вызывают нарушения в других внутренних органах. К примеру, в верхних отделах желудочно-кишечного тракта может развиться эрозивно-язвенное повреждение слизистой оболочки. Таким образом прокоагулянтное состояние у пациентов с COVID-19 является важным прогностическим критерием развития тромбозов и ишемического состояния тканей [2, 3, 4].

Применение антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных препаратов, входящее в базисную терапию пациентов с COVID-19, повышает эффективность лечения, но может способствовать эрозивно-язвенному повреждению слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [7, 8, 9, 10, 11].

Возникающая проблема, сводящаяся к разнонаправленному подходу в терапии пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией так же требует и улучшения эндоскопического гемостаза при кровотечении из верхних отделов желудочнокишечного тракта.

Нами отмечено, что эрозивно-язвенные кровотечения гастродуоденальной зоны встречались чаще у пациентов с Covid-ассоциированной пневмонией при отсутствии язвенного анамнеза (61,1 %). В 38,9 % они возникали у больных, страдающих язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Летальные исходы зарегистрированы у 16 пациентов (22,2 %), среди которых 3 пациента, поступивших в крайне тяжелом состоянии, и 11 пациентов с 3 и более сопутствующими заболеваниями. Среди умерших пациентов был только 1 с рецидивом кровотечения, тогда как коморбидная патология оказала большое влияние на исход лечения пациентов. Прогрессирование кислородной задолженности у этих пациентов проявлялось выраженной десатурацией, даже с учетом проводимой ИВЛ при подаче кислорода в высоких дозах, что у 15 пациентов проявлялось падением сатурации О2 ниже 90 %. Степень прогрессирования Covid-пневмонии по КТ у 4 пациентов была КТ-3 и у 12 пациентов КТ-4. Сочетание коморбидной патологии и выраженной кислородной задолженности стало причиной летального исхода.

Лучший гемостатический эффект отмечен в группе пациентов, у которых применяли аппликацию варианта фибринового клея, регенерация в таком случае протекала в полтора раза быстрее с исключением возможности возникновения рецидивов кровотечения. Фибриновый клей способствовал не только быстрой регенерации кровоточившей язвы, но и превентивному гемостазу.

Заключение

Трехэтапный эндоскопический гемостаз, включающий подслизистую инфильтрацию области кровоточащего сосуда раствором адреналина, аргоно-плазменную коагуляцию сосуда и аппликацию клея на основе фибрина, в большинстве случаев предотвращает рецидив кровотечения. Исследование требует большего количества наблюдений.