Эндоскопическое лечение стриктур аппаратных толстокишечных анастомозов

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями по Астраханской области рак ободочной кишки занимает IV место 6,6%; рак прямой кишки – VI место 5,2% (данные за 2014г) с тенденцией к росту в последние годы.

Крупные достижения в области хирургического и лучевого лечения, а также разработка новых онкологических подходов позволили увеличить общую выживаемость больных раком прямой кишки с 45% в предыдущие годы до современных 75%. На сегодняшний день лечение рака прямой кишки рассматривается как комплексный подход, объединяя онкологию с обязательной патоморфологией, хирургию полостную и эндоскопическую, лучевую терапию, радиологию и гастроэнтерологию.

Наиболее часто применяемыми операциями при раке прямой кишки в зависимости от локализации опухолевого процесса являются: передняя резекция прямой кишки, низкая передняя резекция и ультранизкая резекция прямой кишки с формированием превентивной колостомы, брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки, интрасфинктер-ная нервосберегающая передняя аппаратная резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией с наложением превентивной трансверзостомы, обструктивные резекции.

В период с 2011 по 2014гг в Астраханском Областном онкологическом диспансере произведено 132 операции по поводу ЗНО дистальных отделов толстого кишечника с нало-жением аппаратного анастомоза.

Целью нашего исследования явилось изучение возможности эндоскопии в диагностике и коррекции рубцовых стенозов аппаратных толстокишечных анастомозов, являющихся наиболее часто встречающимися поздними послеоперационными осложнениями.

Материал и методы. Мы проанализировали результаты видеоэндоскопического обследования 121 больного после аппаратных резекций по поводу рака прямой кишки, которым выполнено 238 диагностических видеоколоноскопий в период с 2011 по апрель 2015 гг.

Производился осмотр проксимального сегмента стомированной толстой кишки через коло-стому и осмотр дистального сегмента трансанально и через колостому.

Следует отметить, что адекватная подготовка к исследованию пациентов с колостомами является сложной задачей и требует индивидуального подхода. В отделении применяется усовершенствованная нами схема комбинированной подготовки толстой кишки у больных с оперированным кишечником, позволяющая в большинстве случаев получить удовлетворительный результат.

Пациенты обследованы в сроки от 3 до 9 месяцев после операции, преимущественно амбулаторно. Рубцовый стеноз аппаратного анастомоза был диагностирован у 30 пациентов. Стеноз анастомоза до 5мм был выявлен у 10; от 5 до 10 мм – у 17; 10–15 мм – у 3х пациентов. Стеноз аппаратного анастомоза до 15 мм считался показанием для эндоскопического лечения – реконструкции (реканализации) анастомоза. Реканализация стенозированного анастомоза произведена 28 пациентам. Лечение осуществлялось в условиях стационара в несколько этапов.

Под эндоскопическим контролем проводилось рассечение рубцовой ткани на глубину 2–3 мм в двух или трёх точках анастомотического кольца. Интервалы между сеансами составляли 2–4 дня. Курс реканализации стенозированного анастомоза в среднем составлял 3–4 сеанса. Всего проведено 158 лечебных манипуляций. В ряде случаев эндохируриче-ские воздействия дополнялись бужированием, иссечением грануляционных разрастаний, удалением сшивающих скрепок. Выполнено 76 таких манипуляций.

Результаты. Удовлетворительный результат (расширение просвета анастомоза до 17–20мм) удалось получить у 27 пациентов (96%). У одного пациента не удалось достигнуть необходимого расширения просвета стенозированного анастомоза после курса из 12 сеансов. В одном случае было отмечено кровотечение умеренной интенсивности в послеоперационном периоде, которое остановлено консервативными гемостатическими мероприятиями. Пациентам после курса реканализации с достижением положительного результата была произведена реконструктивная операция – закрытие колостомы и восстановление непрерывности ободочной кишки.

У 7 пациентов в сроки от 1,5 до 3 месяцев диагностированы рубцовые рестенозы аппаратных анастомозов (26%). У всех пациентов этой группы изначально отмечался стеноз аппаратного анастомоза менее 5мм. При наличии показаний проводились повторные курсы реканализации с клиническим эффектом. Устойчивая тенденция к рестенозированию нами

XX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС • ТЕЗИСЫ

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

отмечена у 4-х пациентов. С периодичностью в 1,5–2 месяца им выполняются контрольные исследования с «поддерживающей» реканализацией.

Заключение. Факторами, предрасполагающими к стенозированию и рестенозированию аппаратных толстокишечных анастомозов мы считаем:

• •    послеоперационная лучевая терапия (в плане комбинированного лечения);

• •    рубцововоспалительные изменения в области анастомоза после несостоятельности в раннем послеоперационном периоде, приводящие к развитию стенозов большой протяжённости;

• •    первичный стеноз до 5 мм;

• •    а также технические погрешности выполнения лечебных манипуляций (в том числе увеличенная площадь электрохирургического воздействия по окружности анастомотического кольца) – на этапе освоения методики.

Стенозирование аппаратных толстокишечных анастомозов является актуальной проблемой, успешное решение которой создает необходимые условия для выполнения реконструктивных операций по восстановлению непрерывности толстой кишки, что в свою очередь позволяет улучшить качество жизни и повысить уровень социальной адаптации для данной группы пациентов.

Применяемая нами методика реканализации стенозов толстокишечных аппаратных анастомозов электрохирургическим методом в большинстве случаев позволяет восстановить проходимость соустья. Улучшению результатов может способствовать совершенствование техники выполнения электрохирургических манипуляций, применение в работе современного электрохирургического оборудования и расходных материалов, внедрение в клиническую практику баллонной дилатации и стентирования.