Эндоскопическое применение комбинированного метода «Рандеву» на дистальном отделе общего жёлчного протока при резидуальном холедохолитиазе с наружным жёлчным свищом после холецистэктомии

С появлением лапароскопической холецистэктомии в лечении желчнокаменной болезни, помимо неоспоримых преимуществ, отмечается и рост осложнений, связанных с этой методикой, такие как: повреждение внепеченочных жёлчных протоков (ЖП), резидуальный холе-дохолитиаз, наружное и внутрибрюшное жёлчеистечение, кровотечение и т.д. Использование современных эндоскопических методик позволяет справиться с рядом вышеуказанных осложнений путем выполнения эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомии (ЭРХПГ), рентгенохирургической чрескожно-чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) с использованием стентов. Важным аспектом стентирования ЖП является выбор доступа (антеградный или ретроградный) в зависимости от характера патологии и уровня поражения протоков (проксимальный, дистальный). Ретроградное эндоскопическое дренирующее вмешательство (РХПГ, ЭПСТ, стентирование) является наиболее физиологичным, менее инвазивным и относительно легко переносится пациентами. В по- следнее время широкое распространение получили комбинированные методики (метод «Рандеву») при эндоскопических вмешательствах на дистальных отделах ЖП, т.к. они расширяют показания и возможности эндоскопического доступа при холедохолитиазе, стриктурах дистальных отделов общего ЖП и позволяют выполнить стентирование протоков при их повреждениях.

Операция «Рандеву» (встречная методика) – это современный подход удаления камней из ЖП. «Рандеву» является одномоментной или последовательной комбинацией двух миниинвазивных операций: эндоскопической холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и лапароскопической холецистэктомии в случаях наличия конкрементов в жёлчном пузыре и общем желчном протоке (ОЖП). Такой подход позволяет ликвидировать и сами конкременты из ЖП и их источник – жёлчный пузырь. В классическом варианте методика «Рандеву» – это одномоментное или последовательное сочетание ЧЧХС и ЭРПГ (с выполнением папиллос-финктеротомии) (ЭПСТ) и возможностью стентирования ОЖП путем прове- дения струны-направителя антеградным путем для последующего ретроградного стентирования по струне с визуальным эндоскопическим контролем.

Клиническое наблюдение

Пациентка Н., 73 лет, ИБ 35718, проходила лечение в 2023 г. в одном из стационаров Москвы, где ей была выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. В ходе операции диагностирован короткий пузырный проток, расширение холедоха до 10–11 мм, в связи с чем произведена конверсия, установлен дренаж ОЖП по Холстеду через культю пузырного протока. Через 6 суток после операции произошла миграция дренажа из ОЖП с клинической картиной местного неот-граниченного жёлчного перитонита. В экстренном порядке выполнена операция – релапаротомия, холедохолитотомия, литоэкстракция, редренирование ОЖП по Керу, санация и дренирование брюшной полости. 03.10.2023 г. произошла дислокация дренажа Кера, установлен дренаж в подпеченочное пространство (Рис. 1 А). Сохранялось устойчивое наружное жел-

Максименков А.В., Маады А.С., Бруслик С.В. и др.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО МЕТОДА «РАНДЕВУ» НА ДИСТАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА ПРИ РЕЗИДУАЛЬНОМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ С НАРУЖНЫМ ЖЕЛЧНЫМ СВИЩЕМ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Рис. 1. Несформированный наружный жёлчный свищ ОЖП, открывающийся в правом подреберье: А – КТ органов брюшной полости с контрастированием дренажа в подпеченочном пространстве; Б – схема наружного жёлчного свища ОЖП после холецистэктомии и дислокации дренажа Кера. Суточное жёлчеистечение 150–200 мл.

Рис. 2. МРТ печени в холангиогенном режме. Стеноз ОЖП на уровне установленного подпеченочного дренажа.

чеистечение до 150 мл по дренажу и пара-дренажно (Рис. 1 Б). 30.10.2024 г. пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение НМХЦ им. Пирогова для дальнейшего лечения. При поступлении у пациентки выявлен дефект ОЖП с формированием неполного наружного билиарного свища.

При дообследовании (УЗИ, КТ, МРТ, ЭндоУЗИ) диагностирована рубцовая стриктура терминального отдела ОЖП с наружным жёлчным свищом (Рис. 2). Принято решение о выполнении эндоскопического стентирования ЖП.

Первым этапом 31.10.2024 г. была выполнена попытка РХПГ, билиарного стентирования. Контрастное вещество поступало в дистальную часть ЖП и далее сбрасывалось в подпеченочный силиконовый дренаж. Ввиду рубцовых изменений в области большого дуоденального сосочка, его извитого хода, попытка проведения струны-проводника в вышележащие отделы ЖП не удалась (Рис. 3).

01.11.2024 г. вторым этапом была успешно выполнена попытка стентирования ОЖП по «рандеву» методике: под сочетанным (эндоскопическим и рентгенологическим) контролем, по рабочему каналу бронхоскопа, проведенного через наружный билиарный свищ в дефект холедоха, а затем в двенадцатиперстную кишку проведена струна-проводник. Далее по проводнику направителю выполнена эндоскопическая папилосфинктеротомия, канюляция ОЖП (Рис. 4). Был установлен пластиковый стент ОЖП длиной 10 см, диаметром 10 Fr. Проксимальный конец стента расположен около конфлюенса, а дистальный выступает в просвет двенадцатиперстной кишки на 1 см через папиллу.

Через 6 суток после стентирования ОЖП жёлчеистечение по дренажу прекратилось. 13.11.2023 г. отмечено изменение характера отделяемого из области свища. В рану открылся толстокишечный свищ из области правого изгиба ободочной кишки. На фоне проведения перевязок свищ закрылся самостоятельно. После стабилизации состояния пациентка вновь была госпитализирована в Пироговский Центр для реконструктивно-восстановительной операции. 08.07.2024 выполнена срединная лапаротомия. Выявлен дефект размерами 1 x 1 мм в супрадуоденальной части

Рис. 3. Ретроградная эндоскопическая холангиография. Контрастированы внутри-печеночные желчные протоки, область конфлюенса с дефектом (затеком контраста) в области средней трети ОЖП.

Рис. 4. Ретроградное эндоскопическое стентирование ОЖП по струне, проведенной антеградно через бронхоскоп, установленный через наружный желчный свищ до дефекта ОЖП. 1 – фибробронхоскоп в канале наружного жёлчного свища; 2 – гастродуоденоскоп; 3 – пластиковый стент в ОЖП.

ОЖП, из которого поступала желчь. В просвете ОЖП обнаружен пластиковый стент, инкрустированный жёлчными конкрементами. После его удаления произведена проверка проходимости внепечёночных ЖП, которая не выявила препятствий (Рис. 5 А). Был установлен временный дренаж Кера в ОЖП через дефект стенки холедоха (Рис. 5 Б). Учитывая результаты интраоперационной диагностики от выполнения планируемой реконструктивно-восстановительной операции решено воздержаться.

В послеоперационном периоде у пациентки развился холангит, проводилась консервативная терапия с положительной динамикой. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 17-е сутки после операции.

Рис. 5. А – интраоперационная холангиография. Пассаж и эвакуация контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку не нарушена. Б – схема установленного временного дренажа Кера в ОЖП через дефект стенки холедоха с интраоперационной холангиограммой.

структивно-восстановительной операции и способствовало выздоровлению пациентки.

Однако, как традиционные хирургические, так и миниинвазивные эндоскопические вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют строгого дифференциального подхода и определения показаний к их применению. Взвешенность при принятии решения о стентировании и последующих реконструктивных операциях на ОЖП при жёлчном свище должна базироваться на оценке многих клинических факторов, данных инструментального исследования больного и умении прогнозировать исходы лечения.

Рис. 6. Фистулохолангиография через дренаж Кера перед его удалением. Контрастное вещество свободно заполняет билиарное дерево с поступлением в двенадцатиперстную кишку.

22.08.2024 г.госпитализирована в плановом порядке для удаления дренажа Кера. При контрольной фистулографии отмечается проходимость контрастного вещества по ЖП и адекватный сброс в двенадцатиперстную кишку (Рис. 6).

29.08.2024 г. дренаж Кера удалён. Свищевой ход после удаления дренажа Кера зажил вторичным натяжением.

Заключение

Широкое внедрение в хирургическую практику миниинвазивных технологий при лечении пациентов с повреждением ЖП при выполнении холецистэктомии, сопровождающимся жёлчеистечением, позволяет значительно расширить возможности оказания хирургической помощи без открытых оперативных вмешательств. Выполнение ретроградного транспапиллярного эндоскопического стентирования способствует эффективному прекращению жёлчеистечения и отказу от выполнения повторных хирургических вмешательств при несостоятельности культи пузырного протока, миграции дренажа из ОЖП, жёлчеистечении из ложа желчного пузыря, а также при краевом повреждении внепеченочных ЖП. Использование «рандеву» методики под сочетанным эндоскопическим и рентгенологическим контролем позволило восстановить непрерывность травмированного ОЖП и достичь формирования плотного каркаса, что в последующем привело к отсутствию необходимости проведения рекон-