Эндоскопическое стентирование в лечении рецидива эпифренального дивертикула после лапароскопической дивертикулэктомии. Клиническое наблюдение



Дивертикулы пищевода являются достаточно редкой патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. По локализации они классифицируются на про-ксимальный,средний и дистальный типы.Самый распространенный вид проксимальных дивертикулов -Ценкеровский дивертикул. Средний и дистальный типы дивертикулов пищевода подразделяются на тракционные и пульсационные [1]. Тракционные дивертикулы возникают при хронических рубцовых процессах в средостении с вовлечением стенки пищевода, например, при туберкулезе, а пульсационные дивертикулы чаще возникают из-за моторно-двигательных нарушений дистального отдела пищевода.

Эпифренальные дивертикулы (ЭД) – дистальный тип дивертикулов,которые локализуются на расстоянии от 4 до 10 см выше кардии и составляют около 10% всех дивертикулов пищевода [2], их образования связано с нарушением моторики пищевода. В 30-40% случаев симптомы заболевания отсутствуют [3], а причиной обращения к врачу чаще всего бывают тяжелая дисфагия, выраженная изжога, повторяющиеся эпизоды пневмонии из-за аспирации, похудание, нарушение ритма сердца, галитоз (неприятный запах изо рта) [4].

Лапароскопическая дивертикулэктомия является методикой выбора в лечении ЭД,однако,в ряде случаев, послеоперационный период осложняется развитием несостоятельности линии скрепочного шва, которая, по данным литературы, успешно лечится консервативно или малоинвазивно.

Наше клиническое наблюдение посвящено малоинвазивному лечению рецидива эпифренального дивертикула после лапароскопической дивертикулэктомии при помощи установки частично-покрытого металлического самораскрывающегося стента.

Клиническое наблюдение

Мужчина З., 74 лет, поступил в хирургическое отделение ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ» 24.08.2020 г. с жалобами на затруднение прохождения твердой и жидкой пищи, отрыжку пищей, неприятный запах изо рта в течение последних 3-х месяцев. Из анамнеза известно, что пациент перенес лапароскопическую брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки в январе 2020 г. по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки рT3N1аM1a с метастатическим поражением легких, стадия IVA, при обследовании был выявлен дивертикул нижней трети пищевода. Также у пациента имеется гипертоническая болезнь II степени, 2 стадии, риск 3; блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, нарушение кровообращения 1 стадии; подагра с поражением суставов стоп; варикозная болезнь нижних конечностей.

При общем осмотре и пальпации живот был мягкий, безболезненный, выбуханий или втяжений в эпигастрии не выявлено. Стандартные лабораторные исследования в пределах нормы. При компьютерной томографии органов брюшной полости, рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости, ЭГДС был подтвержден правосторонний ЭД размером около 5,0 см с признаками сла-бовыраженного воспаления в области дна, устье дивертикула расположено в 4-5 см от уровня пищеводно-

Рис.1. Эзофагоскопия. Черной стрелкой отмечена линия скрепочного шва. Белой стрелкой отмечена проекция устья дивертикула.

Fig. 1. Esophagoscopy. The black arrow marks the stitching line. The white arrow marks the projection of the diverticulum orifice.

желудочного перехода. Учитывая жалобы и клинику заболевания пациенту было предложено хирургическое вмешательство. Под эндотрахеальным наркозом 26.08.2020 г. выполнена лапароскопическая трансхиатальная дивертикулэктомия, задняя фундопликация по Дору, круроррафия, дренирование средостения. Макроскопически удаленный препарат представлял собой ушитый хорошо очерченный полый мешочек размером 5,0 x 4,0 х 4,0 см, при морфологическом исследовании стенка дивертикула имела строение стенки пищевода с участком изъязвления и острого воспаления, отмечено отсутствие признаков злокачественности; при морфологическом исследовании удаленного парааортального лимфатического узла – признаки фолликулярной гиперплазии. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был выписан на 11 сутки после операции.

Постепенно пациент стал отмечать появление жалоб, которые у него были до операции. Через 3 месяца после операции пациент вновь обратился в ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ» с жалобами на дисфагию, при амбулаторной ЭГДС от 24.11.2020 г. на расстоянии 35 см от передних резцов определялось дивертикулярное расширение пищевода, которое спускалось вниз в виде расширяющегося мешка до расстояния 38-39 см от резцов, в дне дивертикула и по передней стенке отмечалась линия скрепочного шва, дивертикул на момент осмотра пищей заполнен не был,признаков активного воспаления не определялось (рис. 1); вход в дистальную часть пищевода по задне-правой стенке на расстоянии 36 см от резцов, в этом месте тонус пищевода несколько повышен (рис. 2), уровень пищеводно-желудочного перехода на расстоянии 41 см от резцов.

Рис. 2. Эзофагоскопия. Устье дивертикула, полость без содержимого.

Fig. 2. Esophagoscopy. The mouth of a diverticulum, a cavity without content.

Рис. 3. Доставочное устройство с металлическим частично-покрытым самораскрывающимся стентом с проксимальным раскрытием Boston Scientific Ultraflex NG.

Fig. 3. Boston Scientific Ultraflex NG Proximal Expansion Metal Partially Coated Self-Deploying Stent Delivery Device.

С целью лечения рецидивировавшей дисфагии пациент был госпитализирован в торакальное отделение ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ» 25.11.2020 г., в лабораторных анализах серьезных отклонении от нормы не отмечалось. Учитывая ранее выполненное оперативное лечение по поводу дивертикула пищевода, общий соматический статус, от радикального хирургического лечения было решено воздержаться. Тактикой лечения выбрано выполнение стентирования пищевода.

Под внутривенным наркозом 26.11.2020 г. при ЭГДС по струне-проводнику в пищевод заведено доставочное устройство с металлическим частично-покрытым само-раскрывающимся стентом длинной 10 см шириной раскрытия 1,8 см с проксимальным раскрытием (Boston Scientific Ultraflex NG, Natick, MA) (рис. 3), под двойным (рентгенологическим и эндоскопическим) контролем выполнено позиционирование стента относительно устья дивертикула и дистального отдела пищевода (рис. 4),

Рис. 4. Позиционирование стента.

Fig. 4. Positioning the stent.

Рис. 5. Эзофагоскопия. Визуализирована дистальная часть стента.

Fig. 5. TEsophagoscopy. The distal part of the stent is visualized.

раскрытие стента полное, проксимальный край стента определялся на расстояния 29-30 см от резцов, дистальный край - на расстоянии 39-40 см от резцов на 1 см выше гастро-эзофагеального перехода (рис. 5–7).

На следующие сутки выполнена рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом (100 мл), отмечена устойчивая позиция стента в пределах ранее установленных границ, контраст поступает в желудок порционно, функционирование нижнего пищеводного сфинктера не нарушено (рис. 8). Пациент выписан на 2е сутки после операции.В течение 4месяцев после установки стента пациент чувствует себя удовлетворительно, питание не нарушено.

При контрольной ЭГДС от 29.03.2021 г. через 4 месяца после стентирования: на расстоянии 29-30 см от резцов, непосредственно над проксимальной частью установленного ранее стента,определяется незначительное циркулярное сужение просвета пищевода рубцового

Рис. 6. Эзофагоскопия. Визуализирована проксимальная часть стента.

Fig. 6. TEsophagoscopy. The proximal part of the stent is visualized.

Рис. 7. Рентгенография пищевода сразу после установки. Положение стента удовлетворительное.

Fig. 7. Radiography of the esophagus immediately after insertion. The position of the stent is satisfactory.

Обсуждение

Несмотря на широкое распространение эндоскопии в последние 30 лет, дивертикулы пищевода выявляются достаточно редко, и составляют 2 случая на 1000 эндоскопических исследований верхних отделов ЖКТ [5].

Рис. 8. Рентгенография пищевода через сутки после установки. Положение стента удовлетворительное.

Fig. 8. Radiography of the esophagus one day after insertion. The position of the stent is satisfactory.

Рис. 9. Эзофагоскопия через 4 месяца послеустановки. Незначительное циркулярное сужение просвета пищевода рубцового характера, далее визуализируется непокрытая часть стента с небольшими грануляциями по периферии.

Fig. 9. Esophagoscopy 4 months after insertion. A slight circular narrowing of the lumen of the esophagus of a cicatricial nature, then the uncovered part of the stent with small granulations along the periphery is visualized.

Рис.10. Эзофагоскопия через 4 месяца послеустановки. Дистальная границаустановки стента. Видны грануляции без нарушения проходимости.

Fig. 10. Esophagoscopy 4 months after insertion. Distal border of stent placement. Granulation is visible without disturbing patency.

Нейромышечные заболевания пищевода, способствующие развитию ЭД – ахалазия кардии, диффузный спазм пищевода,пищевод «щелкунчика» и неспецифические двигательные расстройства пищевода [6].

У большинства пациентов симптомы отсутствуют, и лишь немногие из них предъявляют жалобы на легкую дисфагию или изжогу. Чаще всего ЭД становится случайной находкой при рентгенографии пищевода. У ряда пациентов встречаются более серьезные симптомы – тяжелая дисфагия, регургитация, непроходимость пищевода, выраженная изжога, хронический кашель, периодическая аспирация и частые пневмонии, сердечная аритмия, потеря веса и неприятный запах изо рта. В некоторых сообщениях приводятся случаи кровотечения из ЭД, развитие карциномы и/или перфорации [7].

Эффективным лечением ЭД при наличии показаний является лапароскопическая дивертикулэктомия, од-нако,она сопряжена с развитием осложнений и послеоперационной летальностью [8]. По данным литературы, процент пациентов с симптоматическими ЭД составляет около 40%, и только наличие комплекса симптомов, включающих выраженную дисфагию, срыгивание пищи, некупируемую изжогу и галитоз являются показанием к хирургическому вмешательству. Средний размер ЭД дивертикулов составляет около 5,0 см, но встречаются ЭД размером до 10 см [9]. Достаточно часто течение раннего послеоперационного периода осложняется развитием несостоятельности скрепочного шва,которая купируется либо консервативно, либо малоинвазивно – путем установки покрытого металлического самораскрываю- щегося стента, либо требует повторного хирургического вмешательства [10].

В доступной литературе имеется единственное сообщение о выполнении успешного стентирования эпи-френального дивертикула металлическим покрытым стентом длинной 12 см в качестве окончательного и единственного метода лечении у 87-летней пациентки с тяжелой сопутствующей патологией [11], период наблюдения составил 6 месяцев.

Однако, мы не встретили упоминания о лечении рецидива ЭД в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, поэтому тактика лечения решалась персонифи-цировано,исходя из коморбидного фона пациента,ко-торому необходимо было продолжать курсы химиотерапии в связи с основным заболеванием, тем более, что от наложения гастростомы пациент отказался. Установка металлического частично-покрытого самораскрывающе-гося стента позволила в короткие сроки ликвидировать нарастающую дисфагию, а конструктивные особенности стента стабилизировали его положение в устойчивой позиции. Таким образом, впервые примененное нами стентирование пищевода в лечении рецидива ЭД дало хороший клинический эффект.

Заключение

Дивертикулы являются достаточно редкой патологией пищевода. Лапароскопическая дивертикулэктомия – методика выбора в лечении ЭД.Частично-покрытый металлический самораскрывающийся стент эффективен при лечении рецидива ЭД после лапароскопической ди-вертикулэктомии с хорошим клиническим эффектом.