Эндоскопическое транспапиллярное протезирование гепатикохоледоха при механической желтухе опухолевого генеза

Актуальность

Механическая желтуха – доминирующий синдром, который приводит к холангиту, абсцессам, сепсису, печеночной недостаточности и заставляет пациентов с данной патологией обращаться за медицинской помощью. Этим больным необходима помощь с гарантированной низкой летальностью, невысокой частотой осложнений и непродолжительной госпитализацией. Хирургическое лечение зачастую не показано на высоте механической желтухи, так как дает высокую смертность и требует длительной госпитализации [1, 4, 5].

В последнее время в лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза наряду с традиционными методами наружного желчеотведения, все чаще используют эндоскопические способы восстановления желчеоттока: назобилиарное и дуоденоби-лиарное дренирование [2, 3, 6, 7].

Эндоскопическое ретроградное стентирование желчных протоков реализует внутреннее отведение желчи и может являться окончательным методом лечения, обеспечивающим адекватный желчеотток у онкологических больных с относительно небольшой прогнозируемой продолжительностью жизни [8–12].

Цель исследования: изучить результаты эндоскопического транспапиллярного-протезирования гепатикохоледоха у боль- ных с механической желтухой опухолевого генеза.

Материалы и методы

В период с 2015 по 2018 год в эндоскопическом отделении Самарской областной клинической больнице имени В.Д. Середа-вина эндоскопическое транспапиллярное протезирование гепатикохоледоха предпринято у 56 больных с механической желтухой. Из 56 больных с механической желтухой мужчин было 18, женщин 38. Больные были в возрасте от 52 до 84, из них старше 60 лет – 48 (85,7 %).

В нашем клиническом наблюдении 29 (51,8 %) пациентов, ранее в различные сроки от 1 месяца до 15 лет, перенесли различные хирургические вмешательства на желчных путях. Было выполнено у 2 больных наружное дренирование гепатикохоле-доха, у 2 – холецистоеюноанастамоз, у 3 пациентов – наложение холецистостомы и 22 больным – холецистэктомия, законченная в 10 случаях дренированием общего желчного протока.

Тяжесть состояния больных во многих случаях усугублялась наличием сопутствующей патологии. Сопутствующие заболевания имелись у 48 (85,7 %) больных. У 20 больных имелась ишемическая болезнь сердца, у 15 – атеросклеротический кардиосклероз, у 5 – гипертоническая болезнь, 3 пациента перенесли в прошлом инфаркт миокарда. Сахарный диабет различной степени выраженности имелся у 5 больных.

На основании клинико-лабораторных данных, результатов ультрасонографии, компьютерного сканирования, эндоскопической ретроградной холангиографии, а также фистулохолангиографии была установлена опухолевая причина механической желтухи, а также уровень и протяженность обструкции желчных протоков. Опухоль БДС была диагностирована у 5 больных, поджелудочной железы – у 38, желчного пузыря – у 5, гепатикохоледоха у 8 пациентов.

У 32 больных блок желчеоттока локализовался в нижней трети гепатикохоледоха, у 16 – в средней трети гепатикохоледоха и у 8 наблюдаемых блок желчееоттока локализовался в верхней трети желчного протока.

В нашем клиническом наблюдении эндоскопическому транспапиллярному дренированию гепатикохоледоха при механической желтухе предшествовали различные лечебные вмешательства. У 2 больных было осуществлено наружное чрескожное чреспеченочное дренирование, у 4 – бужирование стриктуры, у 50 пациентов – эндоскопическая папиллосфинктеротомия, дополненная в 24 случаях назобилиарным дренированием. Вмешательства, предшествующие дуоденобилиарному эндопротезированию осушествлялись для уменьшения явлений механической желтухи и, следовательно, улучшения общего состояния больных, а также для предупреждения осложнений, связанных с введением эндопротезов в гепатикохоледох. Эндоскопическая папил-лосфинктеротомия и бужирование стриктуры гепатикохоледоха облегчает последующее введение эндопротезов в желчные протоки. Наружные методы дренирования желчевыводящих путей позволяют разгрузить и санировать билиарный тракт и подготовить пациентов к транспапиллярному эндопротезированию гепатикохоледоха.

Транспапиллярное дренирование гепа-тикохоледоха осуществляли с помощью эндоскопической видеосистемы фирмы «Olympus» (Япония) EvisExera 2 CV-180 с терапевтическим видеодуоденоскопом TJF-160 VRс диаметром инструментального канала 4.2 мм и рентгенодиагностического аппарата «Амико» (Россия).

Для эндоскопического эндопротезирования гепатикохоледоха мы применяли различные по форме и системы фиксации дуоденобилиарные протезы фирмы «Olympus» (Япония), «BostonScientific» (США), «Endo-flex» Германия. Восстановление жел-чеоттока осуществляли прямыми по форме «straight» дренажи и протезами типа «pig-tail» с кольцеобразными изгибами его концов. Пластиковые билиарные стенты диаметром от 2,5 до 4 мм. Введение эндопротезов в желчные протоки осуществляли по струне-проводнику с мягким дистальным концом с целью профилактики перфорации гепатикохоледоха. В нашем клиническом наблюдении мы использовали направляющие струны фирмы «Wilson-cook» (Дания), «Olympus» (Япония) и «BostonScientifik» (США).

Вначале осуществляли ретроградную холангиографию для определения локализации, протяженности и характера поражения желчных протоков. Затем через папиллотомическое отверстие /или ткань опухоли/ и область обструкции проводили направляющую струну во внутрипеченоч-ные протоки под рентгенологическим контролем, по которой с помощью толкающей трубки в гепатикохоледох вводили эндопротез. По мере внедрения протеза в желчные протоки направляющую струну подтягивали так, чтобы она не образовывала дополнительных изгибов как в просвете двенадцатиперстной кишки, так и в желчных протоках.

Результаты

В нашем клиническом наблюдении попытка эндоскопического транспапиллярного введения эндопротезов в желчные протоки была предпринята у 56 больных с механической желтухой. Эндоскопическое транспапиллярное дренирование гепатикохоле-доха оказалось невозможным у 4 (7,1 %) па- циентов: у 2 (3,6 %) из 32 больных с поражением нижней трети гепатикохоледоха, у 1 (1,8 %) из 16 - средней трети гепатикохо-ледоха и у 1 (1,8 %) из 8 пациентов с высокой локализацией блока желчных протоков. У 2 больных непосредственными причинами неудачных попыток введения эндопротезов в желчные протоки явились анатомические особенности пилородуоденальной зоны. У остальных 2 пациентов неудачи выполнения дуоденобилиарного дренирования желчевыводящих протоков были связаны с невозможностью проведения направляющей струны выше блока гепати-кохолелоха. У 2 пациентов причиной нарушения желчеоттока явилась протяженная опухолевая стриктура проксимальной локализации. В связи с невозможностью введения эндопротезов в желчные протоки транспапиллярным доступом и восстановления нарушения желчеоттока пациентам были выполнены различные хирургические вмешательства.

Непосредственные результаты эндоскопического транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха мы оценивали по эндоскопическим клиническим и лабораторным критериям. Эндоскопические признаки устранения нарушения включали в себя: 1) установку дуоденобилиарного протеза таким образом, чтобы дистальный конец дренажа располагался выше блока ге-патикохоледоха; 2) визуальный контроль пассажа желчи по дренажу в просвет кишки. По окончании вмешательства осуществляли рентгенологический контроль по скорости опорожнения желчевыводящих протоков от контрастного вещества. После эндопротезирования гепатикохоледоха оценивали изменение явлений механической желтухи, холангита и общего состояния пациентов. При лабораторном исследовании крови важное значение имеет изменение показателей общего билирубина и его фракций, щелочной фосфатазы, печеночных проб и лейкоцитоза.

После эндоскопического транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха клинический эффект был незначительным или вообще отсутствовал у 3 (5,4 %) из 56 пациентов: у 1 больного имелся бластоматозный блок на уровне средней трети гепа-тикохоледоха, а у 2 наблюдаемых - общего печеночного протока с разобщением долевых протоков. У пациентов этой группы продолжительность желтухи составила от 18 до 24 дней, общий билирубин при поступлении составил в среднем 310 ммоль/л. У пациентов данной группы с большими техническими трудностями удалось установить по одному протезу среднего диаметра (2,5-2,8 мм).

Хороший непосредственный результат после эндоскопического транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха был получен у 49 (87,5 %) из 56 больных с механической желтухой. Из 49 больных с клиническим эффектом после эндопротезирования гепатикохоледоха у 43 пациентов явления механической желтухи, холангита и недостаточности печени полностью купировались на 8–10 сутки после вмешательства. У 6 больных наблюдалось значительное уменьшение явлений механической желтухи и холангита.

Выводы

• 1.    Пациентам с механической желтухой опухолевого генеза следует рассматривать как показание к применению зндоскопиче-ского транпапиллярного введения эндопротезов в гепатикохоледох.

• 2.    Транспапиллярное стентирование желчевыводящих протоков, осложненных механической желтухой различного генеза, является малотравматичным, относительно безопасным и достаточно эффективным методом ликвидации нарушения желчеот-тока.

• 3.    Предварительная декомпрессия и санация желчных путей с использованием наружных методов декомпрессии билиарной системы создает благоприятные условия для зндоскопического введения эндопротезов в гепатикохоледох и позволяет предупредить развитие осложнений. С це-

• лью облегчения введения эндопротеза в      папиллосфинктеротомию и бужирование

желчные протоки необходимо выполнять      стриктуры гепатикохоледоха.