Эндоскопическое внутрипросветное частичное азигопортальное разобщение в профилактике острого варикозного кровотечения у больных циррозом печени

Актуальность

Острое варикозное кровотечение (ОВК), как фактор функциональной декомпенсации является наиболее опасным осложнением синдрома портальной гипертензии у больных циррозом печени (ЦП). В последние годы, в результате широкого применения стратегии превентивного лечения наблюдается тенденция снижения частоты ОВК в 2 раза с 41,6 до 19,7 на 100000 госпитализаций за периоды 1998-2001 гг. и 2006-2009 гг. (p=0,007), несмотря на двукратное же увеличение частоты госпитализаций по поводу ЦП с 611 до 1232 на 100000 госпитализаций за указанные периоды [12]. Лимитирующим фактором хирургических вариантов портокавального шунтирования и азигопортального разобщения является высокая послеоперационная летальность у декомпенсированных пациентов [3]. Эндоваскулярная операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) абсолютно противопоказана для первичной профилактики ОВК и является методом гемостатического резерва при рецидивирующих портальных кровотечениях, так как приводит к прогрессированию печеночной энцефалопатии с частотой 10–44%, и в 18–78% осложняется окклюзией стента [7, 8, 16] Данное вмешательство противопоказано при наличии полного тромбоза воротной вены и тяжелой коагулопатии [4, 5]. По результатам проведенного в США исследования за период с 2000 по 2008 годы частота выполнения TIPS у 338714 пациентов старше 18 лет с ОВК снизилась с 5,6% до 3,9% (p<0,001), что сопровождалось уменьшением госпитальной летальности с 12,3% до 10,9% (p<0,001) [11]. Приоритет малоинвазивных ме- тодов эндоскопического лигирования (ЭЛ) и эндоскопической склеротерапии (ЭС) варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) обусловлен снижением летальности после каждого эпизода кровотечения до 20% [3, 6] и отсутствием противопоказаний при первичной профилактике ОВК. ЭС чаще, чем ЭЛ сопровождается такими осложнениями, как изъязвление, ульцерогенное кровотечение, перфорация, стриктура пищевода (4% против 25%, p=0,049). К недостаткам ЭЛ относят высокую, 28,7–70% частоту рецидивов вариксов пищевода в течение 1 года в сравнении с 7,5–43% после ЭС в связи с неполной облитерацией ВРВП и сохранением перфорантных вен [10, 14, 17]. Отсутствие кровотока в частично облитерированных вариксах после завершения ЭЛ позволяет для достижения полной их облитерации выполнить эндоскопическую склеротерапию с применением сравнительно небольших концентраций склерозанта и избежать присущих данному методу осложнений. Метод склеролигирования – одномоментной комбинированной ЭЛ+ЭС терапии, не имеет преимуществ перед ЭЛ по показателям частоты рецидива кровотечения, летальности, времени облитерации ВРВП и чаще является причиной формирования рубцовых стриктур пищевода [9]. Вариант комбинированного отсроченного применения «ЭС после ЭЛ» снижает частоту рецидивных кровотечений (8,1–14,1% против 28,6–31%) и рецидива пищеводных вариксов (14–25% против 43–50%) в течение 1 года [1, 13]. По результатам проведенного нами ретроспективного исследования, комбинированная эндоскопическая терапия сопровождалась увеличением годичной выживаемости больных, перенесших эпизод ОВК [2]. Согласно выводам

Huay-Min Wang и соавт. частота формирования ульцерогенных язв в пищеводе после ЭЛ была ниже при интервале между сеансами в 1 месяц в сравнении с двухнедельным (11% против 57%, p <0,001) [20]. Преимуществом элективных процедур ЭЛ в сравнении с ургентными является низкая частота ульцероген-ных кровотечений (0,5% против 7,1%) [15], что свидетельствует о влиянии состоявшегося эпизода ОВК на частоту осложнений после таких вмешательств. Таким образом, актуальным остается вопрос безопасности одномоментного лигирования всех вариксов после эпизода ОВК и целесообразности перевода таких больных после достижения стойкого гемостаза на этапное эндоскопическое лечение.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ гемостатической эффективности ЭЛ и комбинации «ЭС после ЭЛ» в группах ургент-ной, этапной ургентно-плановой и первичной эндоскопической профилактики ОВК у больных ЦП.

Материалы и методы

Выполнен ретро- и проспективный анализ эндоскопического лечения больных ЦП с синдромом портальной гипертензии за период с января 2008 по август 2015 гг. Эндоскопическую гемостатическую терапию проводили у 83 пациентов. По критерию декомпенсации ЦП (13-15 баллов по шкале Child-Pugh) из исследования исключены 6 больных; в связи с отказом от продолжения лечения или невозможностью диспансерного наблюдения – 30. В исследование включено 47 пациентов, из них 12 (25,5%) женщин и 35 (74,5%) мужчин, в возрасте от 25 до 78 лет (48±17,9). У 15 (31,9%) больных выполняли ЭЛ с последующей ЭС; у 32 (68,1%) только ЭЛ. Все пациенты разделены на три группы: I группа (n=21) – эндоскопическое лечение проводили в течение 30 дней после эпизода ОВК; у пациентов II группы (n=17), госпитализированных по поводу ОВК, после достижения стойкого гемостаза сеансы элективной этапной эндоскопической терапии продолжали в сроки до 16 месяцев; у больных III группы (n=9) проводили первичную этапную эндоскопическую облитерацию вариксов пищевода. Степень ВРВП оценивали в соответствии с критериями Японского общества по изучению портальной гипертензии: F0, F1, F2, F3 [18]. У 3 (7,9%) больных I и II групп (n=38) при рецидиве кровотечения, спровоцированном натуживанием во время диагностического эндоскопического исследовании, проводили ЭЛ с фиксацией лигатуры в области дефекта варикса. Остальным пациентам для временной остановки кровотечения выполняли баллонную тампонаду пищевода зондом-обтуратором Сенгстакена– Блэкмора в течение 2–24 часов. После декомпрессии баллонов зонд оставляли в качестве контрольного до 3 суток. Эндоскопические манипуляции выполняли с применением эндоскопов Olympus GIF E3 и Pentax EG-290Kp под аппликационной анестезией слизистой оболочки глотки 10% раствором лидокаина. За 30–60 минут перед эндоскопическим вмешательством больным внутримышечно вводили 0,1%–1 мл раствора атропина сульфата и 0,5%–2 мл раствора метоклопрамида. ЭЛ выполняли с использованием многоразового однозарядного лигатора типа «Stiegmann-Goff», при этом трубку-проводник не применяли.

У больных в I группе ЭЛ проводили в 1–4 сеанса с интервалом 1–12 дней, 1–7 лигатур за сеанс в период до 30 дней, в среднем устанавливали 7 лигатур.

Во II группе после эпизода ОВК вариксы лигировали в 1–2 сеанса с интервалом 3–7 дней, затем пациентов переводили на элективное этапное эндоскопическое лечение, показанием для перевода считали отсутствие рецидива кровотечения в течение 14 дней (период отхождения лигатуры). Всего проводили 2–7 сеансов в сроки от 2 до 8 месяцев, фиксировали 1–5 лигатур за сеанс, в среднем устанавливали 11 лигатур.

В III группе показанием к ЭЛ расценивали наличие ВРВП, F2. Проводили 2–7 сеансов в сроки от 3 до 10 месяцев, фиксировали 1–5 лигатур за сеанс, в среднем фиксировали 10 лигатур. ЭС проводили после ЭЛ за 1–3 сеанса: в I группе до завершения рубцевания лигатурных дефектов, во II и III после формирования рубца.

Результаты и их обсуждение

У 41 (87,2%) больных (n=47) в пищеводе наблюдали вены извитой формы диаметром до 1 см (F2), у 6 (12,8%) диаметром более 1 см (F3). ЦП в исходе хронического вирусного гепатита регистрировали у 21 (44,7%) пациентов, алкогольной болезни печени – у 15 (31,9%), хронического неуточненного гепатита – у 10 (21,3%), токсической болезни печени – у 1 (2,1%). По шкале Child-Pugh к функциональному классу A отнесены 11 (23,4%) больных, B – 29 (61,7%), C – 7 (14,9%).

В I группе (n=21) эрадикацию вариксов наблюдали у 14 (66,7%) пациентов, регрессию степени ВРВП у 2 (9,5%). Летальный исход наступил у 5 (23,8%) больных, у 3 в результате рецидива кровотечения, в 2 случаях в результате острой печеночнопочечной недостаточности. Осложнение в виде кровотечения из ульцерогенной язвы после ЭЛ наблюдали в 3 (14,3%) случаях, приведшее к смерти 2 пациентов (9,5%).

Во II группе (n=17) облитерация ВРВП отмечена у 10 (58,8%) больных, регрессия у 1 (5,9%), 6 (35,3%) пациентов лечение продолжают. Осложнений и летальных исходов не было.

В III группе (n=9) эрадикацию ВРВП регистрировали у 5 (55,6%) больных, 4 (44,4%) лечение продолжают. Осложнений и летальности не наблюдали. У 1 пациента через 4 месяца после первой плановой госпитализации наблюдали эпизод острого варикозного кровотечения (не явился в рекомендованные сроки для этапной госпитализации, употреблял суррогаты алкоголя).

Контрольное эндоскопическое исследование через 1 год проведено у 9 больных. В подгруппе ЭЛ (n=4) рецидив ВРВП отмечен у 3 (75%) пациентов, в подгруппе комбинированной эндоскопической терапии (n=5) у 1 (20%). Максимальный срок диспансерного наблюдения составил 4 года 11 месяцев у больного алкогольным ЦП; у данного пациента в течение 12 недель после эпизода ОВК отмечали декомпенсацию ЦП (12 баллов по шкале Child-Pugh). За период наблюдения на фоне проводимой медикаментозной терапии состояние больного улучшалось, рецидивов кровотечения не наблюдали, к 2015 году ЦП компенсирован (6 баллов), проводится вторичная эндоскопическая профилактика ОВК в связи с рецидивом ВРВП.

Выводы. Гемостатическая эффективность ЭЛ и комбинированного «ЭС после ЭЛ» методов эндоскопического внутрипросветного частичного азигопортального разобщения у больных ЦП была выше в группах этапной эндоскопической терапии. Комбинированный метод облитерации вариксов пищевода сопровождался более низкой частотой их рецидива в течение года в сравнении с ЭЛ.