Эндотелиальная дисфункция при термической травме

• ¹ Введение. Проблема ожогов остается чрезвычайно актуальной в современной медицине из-за роста их распространенности, сложностей патогенеза термической травмы и высокой летальности [1, 2]. Ожоговая болезнь приводит к формированию тяжелых расстройств гемодинамики, интенсификации свободно-радикального окисления, выбросу цитокинов, возникновению дистрофических процессов, нарушению функции органов и систем, вплоть до развития полиорганной недостаточности. Одним из ведущих механизмов развития полиорганной недостаточности является системное повреждение эндотелия сосудов [3–5].

Mаркерами дисфункции эндотелия признаны эн-дотелин, оксид азота (NO), васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF). Высокоспецифичным маркером состояния эндотелия является количество десквами-рованных эндотелиоцитов в плазме крови [6–8].

Цель: оценить уровень биомаркеров эндотелиальной дисфункции при термической травме различной тяжести.

Материал и методы. В исследование были включены 33 пациента, находившихся на стационарном лечении в Саратовском центре термических поражений. В основу рандомизации групп наблюдения положены общеизвестные принципы оценки тяже-

сти термической травмы, включающие определение площади ожоговой поверхности, глубины ожога, индекса Франка (ИФ).

Больные разделены на две группы: 1) со среднетяжелой термической травмой (ИФ<90 баллов); 2) с тяжелой и крайне тяжелой термической травмой (ИФ≥90 баллов). Группы сопоставимы по полу, возрасту и различались только по тяжести полученной термической травмы (при среднетяжелой травме ИФ=51,6±3,35; при тяжелой ИФ=113,0±8,6).

Исследования проводили в следующие сроки с момента получения термической травмы: 1-е сутки (период ожогового шока), 3-и сутки (период выхода из ожогового шока), 7-е сутки (период интоксикации), 15-е сутки (период очищения ран от некротических тканей и их инфицирования), 30 суток (период эпи-телизации).

Контролем служили образцы крови 24 здоровых доноров.

Определение содержания биомаркеров эндотелиальной дисфункции в сыворотке крови проводили с использованием количественных иммунофермент-ных тестов на анализаторе Stat Fax 2100 при помощи реактивов следующих производителей: VEGF с помощью наборов реактивов фирмы Biosource, Europe S.A. (Бельгия), общего эндотелина — фирмы Biomedica Gruppe (Австрия). Уровень нитритов и нитратов как показателя содержания оксида азота определяли с помощью реактива Грисса. Количество циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) ис-

Показатели поражения эндотелия у больных со среднетяжелой и тяжелой термической травмой

Показатель	Группа	Контроль	1-е сутки	3-и сутки	7-е сутки	15-е сутки	30 суток
	1-я		2,7±0,4	2,2±0,3	2,4±0,3	2,4±0,4	2,2±0,3
Эндотелин, фмоль/мл	2-я	0,42±0,1	3,0±0,9	3,3±1,1	2,6±0,7	2,7±0,6	2,1±0,5
	р		>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
	1-я		4,5±1,1	5,2±1,4	7,0±1,0	6,5±0,9	3,2±0,5
ЦЭК, х104/л	2-я	2,8±0,5	2,7±0,7	4,1±0,9	8,6±2,0	8,6±2,3	4,9±1,3
	р		>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
	1-я		53,6±6,7	64,2±5,0	52,7±6,0	61,3±8,1
NO, мкмоль/л	2-я	27,2±3,5	92,9±8,1	97,0±6,8	81,8±6,7	70,9±8,2
	р		<0,001	<0,001	<0,01	>0,05
	1-я		230,0±65,3	346,5±86,6	547,7±147,1	528,9±102,0	487,3±87,3
VEGF, пг/мл	2-я	28,7±3,6	714,9±154,7	653,6±107,5	1585,6±287,8	1025,8±128,3	834,2±288,6
	р		<0,001	<0,02	<0,001	<0,001	>0,05

П р и м еч а н и е : р — достоверность различий между первой и второй группами.

следовали по методике J. Hladovec в модификации Н. Н. Петрищева с применением фазово-контрастной микроскопии [9].

Статистический анализ проводился с использованием параметрических методов на персональном компьютере с вычислением средних значений, ошибки среднего для выборок с нормальным распределением. Достоверность различий оценивали при помощи t-теста Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты . Количество всех маркеров повреждения эндотелия во все сроки после получения термической травмы значительно возрастает по сравнению с контролем (таблица).

Концентрация VEGF у больных с тяжелой и крайне тяжелой термической травмой на всех этапах наблюдения была значительно выше, чем у больных со среднетяжелой травмой. Максимальные изменения наблюдались к 7-м суткам, когда концентрация VEGF в 1-й группе превышала контрольные значения в 20 раз, а во 2-й группе более чем в 50 раз. На 30-е сутки его уровень у больных с тяжелой и крайне тяжелой термической травмой несколько понизился по сравнению с 7-ми сутками, но все же существенно превышал контрольные значения.

Концентрация эндотелина в крови в обеих группах превышала контрольные значения на всех этапах исследования, но не обнаружено значимых отличий его содержания у больных с различной тяжестью ожоговой травмы.

Содержание метаболитов оксида азота возрастает уже на стадии шока и сохраняется на высоком уровне в течение всего времени наблюдения. Изменения более выражены при тяжелой ожоговой травме.

Количество циркулирующих в крови эндотелиальных клеток достоверно возрастает спустя 7–15 суток, однако не выявлено существенных отличий у больных с различной тяжестью термической травмы.

Обсуждение. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что эндотелий при термической травме подвергается выраженному неблагоприятному воздействию. Можно констатировать, что тяжесть эндотелиальной дисфункции при ожогах зависит от тяжести полученной термической травмы и повышение в крови маркеров эндотелиальной дис- функции достигает максимума на 7–15-е сутки с момента получения травмы.

Результаты наших исследований свидетельствуют о значительном возрастании концентрации в крови метаболитов оксида азота в течение всего времени наблюдения. Важная роль оксида азота в патогенезе ожоговой травмы подтверждается фактом, что как активация, так и торможение продукции NO увеличивает летальность крыс при экспериментальном ожоге [10]. С избытком оксида азота связывают развитие септического состояния и полиорганной недостаточности при тяжелых ожогах. При высоких концентрациях оксида азота образуется токсичный пероксинитрит, который обладает цитотоксическим действием и приводит к развитию апоптоза в эндотелиальных клетках [3,7].

Как первичный мессенджер, NO регулирует продукцию эндотелием эндотелина, одного из основных показателей развития эндотелиальной дисфункции [8]. Результаты наших исследований показали, что содержание эндотелина у всех больных и во все сроки наблюдения значительно превышало показатели контрольной группы и сочеталось с резким возрастанием концентрации метаболитов оксида азота.

Указанные изменения сочетаются в возрастанием в десятки раз концентрации VEGF, индуцирующим экспрессию эндотелиальной NO-синтазы и образование NO. VEGF, являющийся одним из адаптивных факторов, принимает участие в индукции и регуляции ангиогенеза, стимулирует пролиферацию эндо-телиоцитов и эпителизацию ран при ожогах [11].

Прямым клеточным маркером повреждения и ремоделирования эндотелиальной выстилки сосудов является возрастание содержания десквамированных эндотелиальных клеток в периферической крови. Уровень ЦЭК является отражением системного повреждения эндотелия, указывает на повышение процессов апоптоза и некроза в нем [12]. На 7–15-е сутки наблюдается не только максимальное повышение количества ЦЭК, но и наличие в препаратах конгломератов десквамированных клеток, что указывает на тяжелое повреждение эндотелиальной выстилки [13].

Полученные данные подтвердили результаты ранее проведенных исследований об увеличении количества ЦЭК в крови в динамике развития ожоговой болезни [14].

Некротические и апоптотические процессы в эндотелии, отражаемые содержанием в крови ЦЭК, являются ведущими в патогенезе полиорганной недостаточности. Больные с повышенным уровнем ЦЭК имели большую вероятность развития этого осложнения [5, 15].

Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о повреждении эндотелиальной выстилки при термической травме.