Эндотелиальная дисфункция у детей и подростков с метаболическим синдромом

Артериальная гипертензия (АГ) в структуре сердечно-сосудистых заболеваний занимает одно из ведущих мест и является важнейшим фактором риска ишемической болезни сердца, мозгового инсульта среди трудоспособного населения. В последние годы отмечается значимое «омоложением» данной патологии с тенденцией к увеличению численности больных в подростковом и зрелом возрасте. В детской популяции, по данным различных исследований, АГ регистрируется с частотой от 2 до 18 % [1, 4, 6]. Одним из фактов риска формирования и прогрессирования АГ считается метаболи- ческий синдром (МС), клиническим проявлением которого является ожирение. Распространенность маркеров МС в детской популяции, по данным исследований, существенно высока [1, 7, 9].

Развитие АГ обусловлено сложным взаимодействием нейрофизиологических, нейрогуморальных, метаболических, гемодинамических, генетических факторов вследствие нарушения баланса эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) и вазоконстрикции (ЭЗВК) и отражает дисфункцию эндотелия, выполняющего ключевую функцию в регуляции тонуса сосудов. При этом лабораторное определение от- дельных эндотелиальных как прессорных, так и депрессорных факторов с применением инвазивных манипуляций требует применения высокотехнологичной, дорогостоящей аппаратуры и в то же время не дает целостных представлений о характере изменений сосудистого тонуса. Сведения же по изучению эндотелиальной функции неинвазивными методами у больных с МС крайне ограничены немногочисленными публикациями [2, 8].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценка возможностей импедансометрии/реог-рафии в изучении эндотелиальной дисфункции (ЭД) у детей и подростков с метаболическим синдромом.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 158 детей и подростков с первичным (конституционально-экзогенным) ожирением (КЭО) в возрасте 7—15 лет, в том числе 60 мальчиков и 98 девочек, из них 31 пациент с I степенью, 64 — со II степенью и 63 — с III степенью тучности. Исследования проведены у детей с простой, переходной и осложненной вторичным гипоталамическим синдромом (ВГС) формами КЭО. Диагноз заболевания устанавливался в соответствии с классификацией Князева Ю. А. с соавт. (1980). Для определения уровня артериального давления (АД) применяли аускультативный метод Короткова Н. С. При оценке результатов исследований руководствовались Рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков с использованием перцентильных таблиц артериального давления с учетом возраста, пола и роста [5].

Изучались показатели артериального давления — систолическое (САД) и диастолическое (ДАД); ударный (УО) и минутный объем кровотока (МОК). Для вычисления ударного объема применяли непрямой реографический метод по Kubi č ek W. G. с соавт. (1970) с наложением электродов по Пушкарю Ю.Т. с соавт. (1976) в модификации Тальписа Б. Л. (1977).

Определялись расчетные показатели: среднее гемодинамическое давление (АДср), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС); коэффициент расхода энергии (РЭ) на перемещение 1 литра крови в минуту, коэффициент гемодинамической нагрузки на левый желудочек (КНЛЖ).

В исследовании эндотелиальной функции (ЭФ) использовался реографический метод оценки, основанный на определении растяжимости артериол пульсовой волной по методике, разработанной сотрудниками кафедры (Авт. св. № 1163842, СССР, 1985) [3]. Величина растяжения артериол вычислялась как показатель сосудистого (артериолярного) тонуса (величина, обратная растяжимос- ти) в процентах к исходному импедансу в условных единицах Ом/мм рт. ст. Регистрация реограмм производилась с помощью отечественного серийного реографа «РПГ2-02». Величину артериолярного тонуса (AT) рассчитывали по формуле:

Z X К X А Р

АТ = в у. е. (мм рт. ст./Ом), где AT — тонус артериол, ед.; Z — величина импеданса по шкале реографа, Ом; К — калибровочный сигнал 0,1 Ом в мм; АР — прирост давления в артериолах, равный разности АД систолического и АД среднего, гемодинамического, мм рт. ст.; h —линейная величина прироста объема артериол при пульсовой волне, мм; 100 — коэффициент процентного отклонения от исходной величины; 0,1 — величина калибровочного сигнала, Ом.

Статистическая обработка материала проведена методом вариационной статистики с помощью прикладной программы статистического анализа «ARCADA». Достоверность различия оценивалась с использованием критерия Стьюдента ( t-p ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследований приведены в табл.

В группах пациентов с I, II степенями, простой и переходной формами КЭО изменения АД были несущественны, а с III степенью и вторичным гипоталамическим синдромом (ВГС) выявлено статистически достоверное повышение системного давления, которое не имело существенных половых различий между мальчиками и девочками как в препубертате, так и в пубертатный период. Изменения АД во всех группах были разнонаправленными: выявлены пациенты как с повышенным, так и с нормальным и низким давлением. Наиболее существенные статистически достоверные изменения АД, АТ, УО и МОК получены в группе пациентов с ВГС. Артериальная гипертензия установлена у 42,4 % детей и подростков, гипотензия — у 13,3 %, нормальный уровень АД определен у 44,3 % наблюдаемых. При значительной вариабельности отклонений АД во всех группах установлено преобладание пациентов с повышенным артериолярным тонусом.

Гипертонус артериол выявлен у большей части наблюдаемых (86 человек, 54 %) как с гиперкинетическим, так и с эу- и гипокинетическим типами циркуляции независимо от направленности изменений АД. При этом у 2/3 детей (69 пациентов) с АГ отмечалась неадекватная реакция гипертонуса артериол при существенном росте РЭ и увеличение КНЛЖ, а у другой части этих больных показатели сосудистого тонуса были нормальными (10 человек) либо пониженными (29 больных).

Изменения основных показателей гемодинамики у детей и подростковс конституционально-экзогенным ожирением при различных направлениях изменения АД

Примечание. Д — должные значения М ± m ; Ф — фактические значения М ± m . * Изменения достоверны при р ≤ 0,05.

Убедительных клинических, электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, изменений сосудов глазного дна ни у одного из наблюдаемых с АГ не было выявлено. Повышение АД у этой части больных можно объяснить, наряду с увеличением УО, МОК, КНЛЖ, повышением периферического артериолярного тонуса вследствие эндотелиальной дисфункции с превалирующим влиянием прессорных факторов эндотелия — ЭЗВК. Полученные данные о наличии у пациентов с АГ разнонаправленных изменений артериолярного тонуса могут служить основанием при прогрессировании для выделения двух вариантов течения гипертензии в зависимости от величины АТ и прогнозировать развитие и раннюю, начальную стадию гипертонии.

Обращает на себя внимание тот факт, что у значительного количества детей без повышения АД (45,7 %) выявлено статистически достоверное увеличение АТ, что также может свидетельствовать о преобладании ЭЗВК при снижении влияния ЭЗВД и характеризовать дисфункцию эндотелия с риском развития у этих пациентов АГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные данные об эндотелиальной дисфункции у обследуемых с метаболическим синдромом, свидетельствующие о ги- пертонусе артериол, могут быть использованы для ранней диагностики угрозы (или развития) артериальной гипертонии, в оценке адекватности проводимой медикаментозной и немедикаментозной терапии при диспансерном наблюдении, профилактике гипертонической болезни.