Эндотоксикоз и дисфункция эндотелия у больных хроническим толстокишечным стазом

Последние годы хронический толстокишечный стаз (ХТКС) является одной из актуальных проблем современной колопроктологии не только в связи с его распространенностью, но и неудовлетворительностью медикаментозного и хирургического лечения [1–3]. По данным многих авторов частота неудовлетворительных результатов после как консервативных, так и после оперативных вмешательств доходит до 27,3–45,9% [4–8]. Следует отметить, что на фоне ХТКС и оксидантного эндотоксикоза развиваются нарушения функции эндотелия, которые оказывают существенное влияние на течение заболевания и, следовательно, на неудовлетворительные исходы лечения [8; 9].

При ХТКС, особенно при давности колостаза более 10 лет, в запущенных стадиях — суб- и декомпенсации колостаза в результате патологического воздействия продуктов распада микроорганизмов на фоне нарушения микрофлоры толстого кишечника на клеточные мембраны на фоне недостаточности эндогенных антиоксидантов происходит активация процессов перекисного окисления липидов с деструкцией митохондрий, кариолизис, индук- ция апоптоза и некроз энтероцитов [10; 11]. С учётом того, что показатели эндотоксикоза и дисфункции эндотелия являются общими и локальными маркёрами тяжести ХТКС и патоморфологических изменений в очаге, то возникает необходимость изучения этих показателей в сыворотке крови с учётом стадии колостаза.

Цель исследования

Изучить выраженность изменения некоторые показатели эндтоксикоза и дисфункция эндотелия в сыворотке крови у больных хроническом толстокишечным стазом.

Материал и методы

Для изучения выраженность изменения показателей эндотоксемии и эндотелиальной дисфункции проведено сравнительное изучение показателей эндотоксикоза и дисфункция эндотелия в сыворотке крови у 92 больных с различными стадиями ХТКС. Пациенты с ХТКС по стадии заболевания были разделены на 3 группы. Больных с ХТКС в стадии компенсации было — 31 (33,7%), субкомпенсации — 33 (35,9%) и с декомпенсированной

Табл. 1. Причины ХТКС в зависимости от стадии колостаза, абс (%)

Характер заболеваний	Стадии колостаза
	Компенсация (n = 31)	Субкомпенсация (n = 33)	Декомпенсация (n = 28)	Всего (n = 92)
Долихосигма	11 (35,5%)	12 (36,4%)	9 (32,1%)	32 (34,8%)
Долихоколон	3 (9,7%)	3 (9,1%)	4 (14,3%)	10 (10,9%)
Мегадолихосигма	5 (16,1%)	6 (18,2%)	7 (25,0%)	18 (19,6%)
Мегадолихоколон	2 (6,5%)	3 (9,1%)	2 (7,1%)	7 (7,6%)
Долихосигма сочетанием с трансверзоп-тозом	5 (16,1%)	4 (12,1%)	5 (17,9%)	14 (15,2%)
Долихосигма сочетанием с синдромом Пайра	4 (12,9%)	3 (9,1%)	1 (3,9%)	8 (8,7%)
Синдром Пайра	1 (3,2%)	2 (6,1%)	0	3 (3,3%)

стадией ХТКС — 28 (30,4%). Возраст пациентов с ХТКС составил от 18 до 80 лет. Мужчин было 35 (38,0%), женщин — 57 (62,0%). Следует отметить, что больные с ХТКС неоднократно в течение несколько лет лечились у гастроэнтеролога и колопроктолога.

Этиологические факторы, приводящие к ХТКС, были различными, и распределение по стадиям приведены в таблице 1.

Так, причинами ХТКС в 32 (14,8%) случаях являлось долихосигма. В 10 (10,9%) наблюдениях был диагностирован долихоколон, а в 7 (7,6%) случаях имело место мегадолихоколон и в 18 (19,6%) наблюдениях — мегадолихосигма. Ещё в 22 (23,9%) наблюдениях этиологическими факторами ХТКС явились долихосигма с сочетанием трансвер-зоптозом (n = 14) и синдромом Пайра (n = 8), а в 3 (3,3%) наблюдениях причиной ХТКС — синдром Пайра.

Для определения выраженности биохимических изменений при различных стадиях ХТКС больным проводили клинико-лабораторно-биохимическое исследование крови с исследованием показателей эндотоксемии и эндотелиальной дисфункции.

Статистическая обработка анализа данных производилась на ПК с помощью прикладной программы «Statistica 10.0» (Stat Soft). Описательная статистика представлена в виде средних значений и ошибки средней для абсолютных значений и процентов для относительных показателей. Парные сравнения между независимыми группами по количественным показателям проводились с использованием U — критерия Манна — Уитни, множественные сравнения проводились по Н-критерию Крускала-Уоллиса. Различия были значимыми при р<0,05.

Результаты

Анализ клинического материала и результатов исследования показателей эндотоксемии у больных с ХТКС показал, что по мере давности патологии и прогрессирования колостаза, т.е. запора в значительной степени наблюдаются значительные сдвиги показателях эндогенной интоксикации. Так, уровень ЛИИ при ХТКС в стадии компенсации

Табл. 2. Показатели эндотоксемии в сыворотке крови у больных при различной стадии колостаза

Показатель	Стадии колостаза			р
	Компенсация (n = 31)	Субкомпенсация (n = 33)	Декомпенсация (n = 28)
ЛИИ, ус. ед.	4,2±0,3	4,8±0,4 р1>0,05	5,3±0,3 р1<0,001 р2>0,05	<0,01
МСМ, мкг/мл	734,6±11,6	972,6±13,4 р1<0,001	1098,4±17,2 р1<0,001 р2<0,001	<0,001
СОЭ, мм/час.	19,3±2,2	23,2±2,8 р1>0,05	29,4±3,1 р1<0,001 р2<0,05	<0,001
Протромбиновый индекс, %	89,3±3,2	85,4±2,6 р1>0,05	76,2±3,1 р1<0,001 р2<0,01	<0,001
Фибриноген, г/л	2,43±0,4	2,32±0,5	2,27±0,6	>0,05
Креатинин, мкмоль/л	83,2±2,7	89,8±2,5 р1<0,05	97,3±3,1 р1<0,001 р2<0,05	<0,001
СРБ, мг/мл	30,2±1,7	84,5±2,2 р1<0,001	138,3±4,1 р1<0,001 р2<0,001	<0,001

Примечание : р — статистическая значимость различия показателей между всеми группами больных (по H-критерию Крускала-Уоллиса), р₁ — по сравнению с таковыми у больных ХТКС в стадии компенсации; р₂ — по сравнению с таковыми у больных ХТКС в стадии субкомпенсации (р₁–р₂ — по U-критерию Манна-Уитни).

достигал до 4,2±0,3 ус/ед, тогда как у больных с ХТКС в стадии суб- и декомпенсации она составил 4,8±0,4 ус/ед и 5,3±0,3 ус/ед. Прогрессирование ХТКС сопровождалось повышением уровня МСМ в сыворотке крови достигающее 972,6±13,4 мкг/мл и 1098,4±17,2 мкг/мл и СОЭ — 23,2±2,8 мм/час. и 29,4±3,1 мм/час. соответственно У больных в стадии суб- и декомпенсации ХТКС наблюдалась тенденция к снижению уровня протромбинового индекса (85,4±2,6% и меньше 76,2±3,1%) и фибриногена (2,32±0,5 г/л и 2,27±0,6 г/л), и наоборот повышение показателей уровня креатинина (89,8±2,5 мкмоль/л и 97,3±3,1 мкмоль/л) и СРБ (84,5±2,2 мг/мл и 138,3±4,1 мг/мл) (Табл. 2).

Необходимо отметить, выраженные изменение в показателях эндогенной интоксикации, возникающие в стадии суб- и декомпенсации у больных ХТКС, особенно при длительных запорах, сопровождаются различными патофизиологическими изменениями. Выраженная повторная эндотоксиновая агрессия в последующем способствует возникновению эндотелиальной дисфункции. В возникновении нарушений эндотелиальной функции у больных с ХТКС может играть роль нарушение микрофлоры толстого кишечника, которая приводит к активному размножению микроорганизмов кишечной микрофлоры, их распаду с выделением большого числа эндотоксина. В дальнейшем попадая по портальной системе в печень, способствует прорыву эндотоксинов и

Табл. 3. Уровень маркеров эндотелиальной дисфункции в сыворотке крови у больных с различными стадиями колостаза (n = 92)

Исследуемые показатели	Стадии колостаза			р
	Компенсация (n = 31)	Субкомпенсация (n = 33)	Декомпенсация (n = 28)
Эндотелин – 1, ммоль/л	0,8±0,03	1,0±0,2 р1>0,05	1,3±0,3 р1<0,05 р2>0,05	<0,05
ЦДЭ кл/100мкл	6,4±1,3	8,5±1,4 р1>0,05	12,2±1,7 р1<0,001 р2<0,01	<0,001
Оксид азота, ммоль/л	23,8±1,6	20,3±1,9 р1<0,05	16,9±1,8 р1<0,001 р2<0,05	<0,001
Тромбомодулин (пг/мл)	88,9±7,1	81,4±7,3 р1>0,05	59,6±6,5 р1<0,01 р2<0,01	<0,01

Примечание : р — статистическая значимость различия показателей между всеми группами больных (по H-критерию Крускала-Уоллиса), р₁ — по сравнению с таковыми у больных ХТКС в стадии компенсации; р₂ — по сравнению с таковыми у больных ХТКС в стадии субкомпенсации (р₁–р₂ — по U-критерию Манна-Уитни).

провоспалительных цитокинов в системный кровоток с развитием эндотелиальной дисфункции.

Эндотелиальная дисфункция понимается как патологическое состояние, при котором возникает дисбаланс между выработкой вазодилататоров, ангиопротекторов и вазоконстриктивных протромбических факторов с их преобладанием.

Функциональное состояние эндотелия у больных МЖДГ, были изучены у 68 пациентов с различной тяжестью механической желтухи.

Для понимания сущности вышеуказанных патофизиологических сдвигов у больных с ХТКС были изучены некоторые показателей маркеров эндотелиальной дисфункции в сыворотке крови при различных стадиях колостаза (Табл. 3).

Прогрессирование колостаза, значительное скопление продуктов распада микроорганизмов в организме больного и различной степени сдвиги эндотоксемии способствовало увеличению количества маркеров эндотелиальной дисфункции, особенно при ХТКС в стадии суб-и декомпенсации. Так уровень эндотелина-1 при ХТКС в стадии суб- и декомпенсации составило 0,8±0,3 ммоль/л и 1,3±0,3 ммоль/л. О тяжести повреждения эндотелия свидетельствовало и снижение уровня оксида азота (NO) при ХТКС в стадии субкомпенсации — 20,3±1,1 = 9 ммоль/л и стадии декомпенсации — 16,9±1,8 ммоль/л, а также ЦДЭ — 8,5±1,4 кл/100мкл и 12,2±1,7 кл/100мкл и снижение тромбомодулина до — 81,4±7,3 пг/мл и 59,6±6,5 пг/мл.

Результаты исследования состояния эндотелиальной функции у пациентов с ХТКС показали, что её выраженность усугубляется при прогрессировании колостаза, присоединении инфекции и развитии стойкого запора, которая проявляется повышенной выработкой эндотелием вазоконстрикторных веществ (эндотелий 1 типа) и молекул адгезии на фоне уменьшения концентрации NO, который обладает вазодилатирующим и антитромбиновым действием.

Заключение

Таким образом, комплексное проведение исследования пациентов с ХТКС позволило выявить выраженные сдвиги в показателях эндогенной интоксикации и дисфункции эндотелия в сыворотке крови, которые прямо коррелируют с давностью и стадией колостаза, а также выраженностью нарушений микрофлоры толстого кишечника.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).