Эндоваскулярная имплантация стент-графта в аорту в условиях гибридной операционной при помощи современной мобильной рентгеновской С-дуги: клинический случай

Аневризма аорты – это аномальное расширение стенки аорты, которое изменяет форму сосуда и кровоток. При постепенном расширении стенка аорты становится всё более ослабленной, что может привести к её диссекции, разрыву и летальному исходу. Ежегодная заболеваемость аневризмой аорты грудной клетки составляет примерно 10 случаев на 100000 человек [1]. Данная патология обычно наблюдается у пациентов старше 60-70 лет. Мужчины страдают примерно в 2-4 раза чаще, чем женщины [2, 3]. Встречаемость настоящего заболевания растёт, что может отражать совершенствование методов визуализации [4]. В данный момент развитие эндоваскулярных технологий позволяет лечить сложные аневризмы грудной и брюшной аорты, в том числе с использованием эндотрансплантата. Переход в лечении аневризмы аорты от открытой к эндоваскулярной хирургии привёл к снижению периоперационной и послеоперационной смертности и больших сосудистых осложнений [5]. В Европе появляется всё больше центров, выполняющих сложные операции по поводу аневризм аорты, которые используют данные компьютерной томографии, мобильные рентгеноскопические С-дуги и технологии слияния изображений в условиях гибридной операционной. При этом не подвергается сомнению тот факт, что для эндоваскулярного протезирования аорты требуется высокодетализированное рентгеноскопическое

Чарчян Э.Р. – зав. отдел., д.м.н., чл.-корр. РАН; Абугов С.А. – зав. кафедрой РМАНПО, зав. отдел., д.м.н., проф.; Поляков Р.С. – в.н.с., доцент, д.м.н., проф.; Котенко К.В. – директор, д.м.н., проф., чл.-корр. РАН. ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Сорокин В.Г.* – врач, ассистент кафедры; Гарбузов В.В. – врач, ординатор. ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

изображение для оптимального изучения сосудистой анатомии и наиболее качественного выполнения операции [6, 7]. Несмотря на то, что использование стационарных ангиографов имеет некоторые преимущества, также хорошие результаты в данном направлении могут быть достигнуты с использованием мобильной С-дуги [8]. На сегодняшний день благодаря своей простоте в установке, приемлемой стоимости и высококачественной визуализации современные мобильные С-дуги, такие как RFD Ziehm Vision, получают всё более широкое распространение по всему миру в так называемых «Офисных катетерных лабораториях», объём вмешательств в которых ежегодно растёт. Также для современных визуализирующих устройств не менее важна мобильность, благодаря которой выполнение рентгенхирургических вмешательств возможно в любой операционной. Это может сыграть ключевую роль в обеспечении наиболее подходящего лечения пациентов в условиях загруженности рентген-операционной. Мы представляем первый в России случай стентирования эндографтом грудной аорты в условиях гибридной операционной с использованием мобильной рентгеновской С-дуги.

Клинический случай

Мужчина 75 лет обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, эпизоды ноющих болей в левой половине грудной клетки при повышении артериального давления. Из анамнеза пациент считает себя больным в течение 45 дней, когда впервые возникли резкие «кинжальные» боли в эпигастрии, нижней части груди, с иррадиацией в спину. Неврологом амбулаторно поставлен диагноз «Остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника», назначен приём нестероидных противовоспалительных препаратов. В дальнейшем, повторные эпизоды резких болей повторялись ещё трижды, последний – 30 дней назад, по поводу чего бригадой скорой медицинской помощи был госпитализирован в городской стационар. При компьютерном томографическом исследовании (рис. 1) была выявлена аневризма нисходящей грудной аорты максимальным диаметром 67 мм, с наличием интрамуральной (толщиной 1,2 см) и периаортальной (2,6х5,3х3,7 см) гематом. Выявлена аберрантная правая подключичная артерия.

Рис. 1. КТ-ангиография перед операцией. Визуализируется аневризма нисходящей части грудной аорты, диаметром до 67 мм.

Восходящая аорта – 4,4 см, дуга – 3,6 см, нисходящая грудная аорта дистальнее аневризмы – 2,7 см, брюшная аорта: супраренальная – 2,5 см, инфраренальная – 2,0 см. Двусторонний гидроторакс, больше слева, компрессионный ателектаз нижней доли левого лёгкого, зона консолидации в нижней доле правого лёгкого. После проведения дообследования на фоне плановой консервативной терапии пациент был переведён в отделение кардиохирургии специализированного центра для проведения оперативного лечения. Из вредных привычек – курение 1 пачка в мес. Общее состояние: относительно тяжёлое по роду заболевания, астеничное телосложение, рост 174 см, вес 70 кг, индекс массы тела 23,12 кг/м2. При физикальном обследовании: верхние конечности тёплые, движения и чувствительность сохранены. Отчётливая пульсация на артериях верхних конечностей с обеих сторон. Систолический шум над брахиоцефальной артерией не выслушивается, пульсация отчётливая. Нижние конечности тёплые, движения и чувствительность сохранены. Отчётливая пульсация на общей бедренной артерии подколенной артерии, артериях стопы с обеих сторон. Градиента артериального давления на верхних конечностях, отёка и трофических изменений не наблюдается.

Основной диагноз пациента: аневризма дистальной части дуги и нисходящего отдела грудной аорты. Интрамуральная гематома нисходящей грудной аорты. Осложнения: Ателектазы в нижних отделах правого и левого лёгких.

Пациенту были назначены ивабрандин 7,5 мг 2 раза в день, пантопразол 20 мг вечером.

На третий день пациенту была выполнена гибридная операция: протезирование корня, восходящей и дуги аорты синтетическим протезом Vascutek Gelweave 30x8 мм по методике H. Borst с реимплантацией на единой площадке правой и левой общих сонных артерий. Протезирование левой подключичной артерии, аберрантная правая подключичная артерия перевязана. Правая подключичная артерия реимплантирована в бок правой общей сонной артерии. Следующим этапом было выполнено интраоперационное стентирование нисходящего отдела грудной аорты с использованием С-дуги Ziehm Vision RFD. В ходе операции были установлены интродьюсеры 6Fr в правую и левую общие бедренные артерии. В восходящий отдел аорты проведён и установлен диагностический катетер «Pigtail». Тотчас после отхождения левой общей сонной артерии позиционирован и имплантирован стент-графт «ValiantThoracic» (рис. 2, 3).

Рис. 2. Снимки эндоваскулярной имплантации эндографта в грудную аорту и процесса раскрытия стента со схематичным изображением.

Рис. 3. Схематичное изображение оперативного вмешательства (протезирование восходящей части аорты и стентирование её нисходящей части).

При контрольной ангиографии кровоток магистральный, подтеканий нет. Кровоток по грудному отделу аорты не изменён (рис. 4).

Рис. 4. КТ-ангиография после успешной имплантации стент-графта, получен хороший ангиографический результат.

Длительность операции: 6 ч 6 мин, время рентгеноскопии составило 11,2 мин, произведение дозы на площадь 2910 cГр/см2, эффективная доза пациента 6,7 мЗв.

Заключение

Наш клинический случай продемонстрировал, что выполнение сложных гибридных вмешательств возможно успешно проводить в хирургической операционной с использованием С-дуги высокой мощности с функцией ангиографии. При этом качество изображений было оценено оперирующими эндоваскулярными хирургами, как более чем достаточное, что согласуется с основным принципом оптимизации в радиационной безопасности, суть которого заключается в том, чтобы использовать не максимально лучшее, а оптимальное качество изображения при проведении вмешательств под рентгеноскопическим контролем [9]. Упомянутая ранее С-дуга обеспечивает максимально достаточное качество изображения с минимальной дозой ионизирующего излучения. Это достигается за счёт высокоэффективных механизмов интраоперационной обработки изображения, полученного благодаря современному плоскопанельному детектору, выполненному с применением технологии CMOS (complementary metal-oxide-semiconductor) и высоким разрешением матрицы детектора. До настоящего времени для получения высокого качества рентгеновского изображения, необходимого для выполнения сложных гибридных операций с подключением аппарата искусственного кровообращения и требующих участия нескольких операционных бригад, врачам было необходимо использовать просторные гибридные операционные с дорогими стационарными роботизированными ангиографическими комплексами с мощными генераторами, которые требуют высокой выделенной электромощности не менее 100 кВт. Улучшение качества изображения на стационарных ангиографах достигается в основном за счёт использования отдельностоящих высокочастотных рентгеновских генераторов и возможности увеличения выходной дозы ионизирующего излучения. Наш клинический случай показывает, что применение современной мобильной рентгеновской С-дуги, работающей от стандартной электрической сети больницы, позволяет успешно проводить сложные гибридные операции на грудной аорте в условиях стандартной операционной, за счёт её высокой мобильности, небольших размеров и высокого качества получаемого изображения. Данные возможности современных мобильных рентгеновских С-дуг могут сыграть значительную роль для расширения возможностей оказания качественной высокоспециализированной медицинской помощи в условиях ограниченного бюджета медицинских учреждений. В будущем, это может помочь центрам, не имеющим на своей базе рентгеноперационных, оснащённых стационарным ангиографом. Мы планируем дальнейшее изучение вопроса о рациональном использовании визуализирующей технологии.