Эндоваскулярная коррекция у больной с синдромом диабетической стопы на фоне поражения артерий голени TASC D (клиническое наблюдение)

doi:

ORIGINAL ARTICLE doi:

В 2020 г., по данным Министерства здравоохранения России, число больных сахарным диабетом (СД) приблизилось к 4,8 млн человек (3,23 % населения РФ) [1]. Больные СД в 5 раз чаще страдают атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей, а у каждого десятого пожилого больного СД возникают различные варианты гнойно-некротических поражений нижних конечностей, которые в 30–50 % случаев заканчиваются высокой ампутацией, летальность при этом колеблется от 28 до 40 % [2, 3].

Диабетическая ангиопатия в сочетании с атеросклерозом имеет ряд специфических патофизиологических проявлений, поэтому лечение этой группы пациентов представляет определенные трудности. Атеросклеротические поражения при СД развиваются особенно часто в большеберцовых артериях, обеспечивающих прямой приток крови к стопе, с высокой распространенностью их протяженных окклюзий [4]. Неблагоприятные исходы связаны с сочетанием ряда факторов, включающих анатомическое распространение сосудистых окклюзий, наличие инфицированных трофических язв, поражения нервной системы, почечной недостаточности, развитие атеросклеротического процесса в коронарных и мозговых артериях [5, 6].

Присоединение инфекции и ее чрезвычайно быстрое распространению в ишемизированной диабетической стопе требует немедленного вмешательства, включающего активную хирур- гическую обработку очага инфекции с удалением всех некротических тканей, адекватное дренирование ран, проведение рациональной антибактериальной терапии [7].

Целью хирургического лечения при этом является сохранение полезной функции конечности путем удаления минимального количества измененных тканей.

В случаях тяжелой ишемии для успешной борьбы с инфекционным процессом необходима реваскуляризация (РВ) дистальных отделов нижней конечности. Современные данные свидетельствуют о том, что РВ оказывает положительное влияние на кровоток, перфузию, системную функцию эндотелия, на заживление ран и спасение конечности [8].

В 1987 г. G. I. Taylor и J. H. Palmer ввели анатомическую концепцию, в соответствии с которой стопа может быть разделена на трехмерные блоки ткани, каждый со своей собственной питающей артерией. Прямая РВ приводит к восстановлению пульсирующего кровотока через питающую артерию в область локализации язвы, в то время как при непрямой РВ кровоток восстанавливается через коллатеральные сосуды, выходящие из соседних ангиосом [9]. РВ за счет восстановления прямого кровотока к одной из артерий стопы, питающей анатомическую область раны, улучшает ее заживление, способствует устранению инфекции, предотвращает или ограничивает уровень ампутации [10].

У больных с диабетической ангиопатией имеется многоуровневое окклюзионно-стеноти-ческое поражение артериального русла, что создает проблемы с восстановлением кровотока у этих пациентов. По данным TASC ( TransAtlantic Society Consensus ) [11], были прослежены результаты лечения наиболее тяжелых больных, которым нельзя было выполнить реваскуляризацию либо она была безуспешной. Оказалось, что в течение шести месяцев 25 % пациентов умерли, 30 % - перенесли высокую ампутацию, у 20 % - сохранялась критическая ишемия конечности. Хирургическая реваскуляризация снижает частоту высоких ампутаций при критической ишемии с 95 до 25 % [10]. Однако до сих пор нет единого мнения о показаниях, времени выполнения реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств.

По морфологии поражения бедренно-подколенного сегмента выделяют следующие категории больных (рекомендации TASC ): тип А - единичный стеноз длиной менее 3 см; тип В - единичный стеноз длиной 3–10 см, не затрагивающий дистальный сегмент подколенной артерии, множественные поражения каждое длиной менее 3 см; тип С - единичный стеноз или окклюзия длиной более 10 см; тип D - окклюзия общей бедренной артерии или полная окклюзия подколенной артерии и проксимальной трифуркации [11].

Восстановление кровотока как с помощью хирургического, так и эндоваскулярного доступа является важным терапевтическим вариантом лечения атеросклеротических поражений у больных СД, а баллонная ангиопластика и стентирование стали золотым стандартом при проведении процедур восстановления кровотока у пациентов с синдромом диабетической стопы и гангреной [12]. Эти пациенты, как правило, имеют тяжелое поражение подколенных и большеберцовых артерий с распространенными протяженными сегментарными кальцинированными окклюзиями, что создает технические сложности при проведении РВ [13, 14]. Эндоваскулярные медоды лечения требуют индивидуального подхода, но для вмешательства на инфрапоплите-альных сосудах предпочтительна баллонная ангиопластика [10]. Существенным недостатком чрескожной баллонной ангиопластики является высокая частота рестенозов: так, через 3 года от момента проведения вмешательства прохо- димыми остаются только 65 % «леченых» артерий [9].

Важно отметить, что сопутствующее заболевание артерий нижних конечностей у пациентов с язвами диабетической стопы связана с большей частотой неудач заживления ран и необходимостью ампутации. Эта ассоциация является сложной, и различные исследования показали, что успешная РВ и заживление язвы не всегда коррелируют [15].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Представить клиническое наблюдение эффективного применения эндоваскулярной транслюминальной балонной ангиопластики (ТЛБП) для коррекции поражений голени класса TASC D у больной с синдромом диабетической стопы (СДС).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть работы проводилась на базе хирургических отделений ГУЗ ГКБСМП № 25 г. Волгограда.

Для диагностики поражения сосудов нижних конечностей и определения показаний к операции использованы традиционные методы исследования: клинико-лабораторные обследования, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, селективная ангиграфия артерий левой нижней конечности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое наблюдение, представленное ниже, показывает возможности комплексного (в т. ч. эндоваскулярного) лечения больных с гнойно-некротической формой СД в сочетании с заболеванием артерий нижних конечностей.

Больная М., 63 лет, поступила в срочном порядке в хирургическое отделение ГУЗ ГКБСМП № 25 с жалобами на боли в области левой стопы, повышение температуры до 38 °С.

Анамнез заболевания. Больна в течение недели, когда после физической нагрузки появились боли на подошвенной поверхности левой стопы. В последующем боли усилились, появилась припухлость, краснота, повышение температуры. В течение 14 лет страдает сахарным диабетом.

Общее состояние средней тяжести. Локальный статус. На подошвенной поверхности левой стопы отек, гиперемия на площади до 8 × 10 см, в центре участок флюктуации. Пульсация на подколенной и периферических артериях стопы слева не определяется.

Консультирована терапевтом, эндокринологом. Диагноз основной: Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Флегмона левой стопы.

Сопутствующая патология: ИБС ФК1. Кардиосклероз. ХСН 1 ст. ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 ст., артериальная гипертензия 3, риск 4.

В срочном порядке выполнена операция – вскрытие флегмоны. В послеоперационном периоде – перевязки, в т. ч. некрэктомии. Рана 10 × 6 см, в глубине подошвенный апоневроз, отделяемое серозно-гнойное, грануляции вялые, тусклые. Выполнено дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей. Левые общая, глубокая и поверхностная бедренные артерии проходимы, не стенозированы. В подколенной артерии стеноз 50 % просвета, в артериях левой голени магистральный кровоток не определяется. Консультация ангиохирурга.

Заключение. Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей в сочетании с облитерирующим атеросклерозом. Стеноз подколенной артерии слева, окклюзия передней и задней большеберцовых артерий слева, тип D по TASC . Рекомендовано эндоваскулярное вмешательство.

Операция. Транслюминальная баллонная ангиопластика ( ТЛБАП) подколенной артерии, тибиоперонеального ствола слева. Под м/а выполнена пункция левой бедренной артерии, установлен интродьюсер 6 Fr. Выполнена селективная ангиграфия артерий левой нижней конечности при которой выявлена субокклюзия подколенной артерии и окклюзия тибиопероне-ального ствола (рис. 1). Выполнена ТЛБАП в зоне субокклюзии баллоном 5,0 × 40 мм, давление 8 атм. В области тибиоперонеального ствола ТДБАП баллоном 3,0 мм × 100 мм, давление 10 атм. Получен хороший антеградный кровоток в подколенной, заднебольшеберцовой и малоберцовой артериях (рис. 2). Передняя большеберцовая артерия окклюзирована.

Рис. 1. Ангиограмма больной М. до ангиопластики. Стеноз подколенной артерии (прерывистая стрелка).

Окклюзия артерий голени (сплошная стрелка)

а                                    б

Рис. 2. Ангиограмма больной М. после ангиопластики. Восстановление магистрального кровотока в проксимальном (а) и дистальном (б) отделах голени

Послеоперационный период без осложнений. Со стороны раны положительная динамика, заживление вторичным натяжением.

Главным компонентом в лечении пациентов трофическими поражениями нижних конечностей на фоне СДС и нарушения проходимости сосудов голени является адекватная реваскуляризация. Любые попытки консервативной терапии без восстановления проходимости сосудов не приводят к положительному результату [10]. Согласно данным современной литературы ТЛБАП и стентирование подколенных артерий и артерий голени является предпочтительным методом РВ у больных с СДС [14].

При анализе данных публикаций за последние 5 лет можно отметить тенденцию к увеличению числа малоинвазивной эндоваскулярной РВ, для коррекции стенозов и окклюзий инфрапопли-теальных сосудов у больных с СДС [15], однако зачастую эти методы не применяются, что обусловлено рядом факторов, в частности, поздним направлением пациентов в специализированные отделения лечебных учреждений, отсутствием необходимого оборудования и расходных мате- риалов, недостаточным информированием врачей и пациентов о возможностях данного метода.

Исходя из приведенного клинического наблюдения, а также основываясь на опыте работы с подобными пациентами, мы хотим показать, что применение рентгенэндоваскулярных вмешательств является эффективным методом РВ при стенозах и окклюзиях инфрапоплитеальных атре-рий у больных с трофическими нарушениями на фоне СДС, что позволяет добиться заживления гнойно-некротических ран, замедлить прогрессирование процесса и, самое главное, избежать ампутации пораженной конечности.

Таким образом, мы считаем, что каждый пациент с окклюзией дистальных артерий нижних конечностей и трофическими нарушениями на фоне СДС должен быть рассмотрен на предмет необходимости и возможности проведения эндоваскулярной РВ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный обзор исследований демонстрирует, что реваскуляризация прочно вошла в широкую международную практику лечения при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы. Эффективность подобных вмешательств подтверждена рядом исследований с высоким уровнем доказательности. Однако показания к применению отдельных методик реваскуляризации еще не полностью отработаны в зависимости от локализации стеноза, его протяженности, степени тяжести синдрома диабетической стопы, что требует дальнейшего изучения данной проблемы. В клиническом наблюдении показана эффективность эндоваскулярных вмешательств в коррекции поражений артерий голени класса TASC D у больной с синдромом диабетической стопы. Транслюминальную баллонную ангиопластику на фоне критической ишемии артерий голени у пациентов с сахарным диабетом можно рассматривать как операцию выбора для спасения конечности.