Эндоваскулярное лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен прямой кишки при цирротической портальной гипертензии

Актуальность

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляет 20–30% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), обычно приводит к госпитализации [1]. Смертность наблюдается у 2–4% пациентов, поступивших по поводу кровотечения из нижних отделов ЖКТ [2]. Ранее считалось, что кровотечение из нижних отделов ЖКТ является менее тяжелым заболеванием, чем кровотечение из верхних отделов ЖКТ, но современные данные показывают, что пациенты с кровотечением из нижних отделов ЖКТ, как правило, имеют более длительную продолжительность пребывания в больнице и могут подвергаться более высокому риску смерти или повторного кровотечения [3].

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ является распространенной клинической проблемой и может быть более распространено среди пациентов с цир- розом печени, особенно на фоне портальной гипертензии и коагулопатии. Однако данных о кровотечении из нижних отделов ЖКТ у пациентов с циррозом печени крайне мало [4]. Портальная гипертензия является основным осложнением цирроза печени, приводящим к варикозному расширению вен (ВРВ) пищевода, асциту, гидротораксу, печеночной энцефалопатии и другим осложнениям [5]. А также портальная гипертензия приводит к формированию портосистемных шунтов. Эти шунты могут быть от нижней брыжеечной вены к средним и нижним прямокишечным венам, что приводит к ВРВ прямой кишки, которое может вызвать хроническое рецидивирующее кровотечение или острое, опасное для жизни кровотечение [6].

Варикоз прямой кишки можно отличить от геморроя, поскольку он обычно возникает на высоте более 4 см над анальным краем и имеет более трубчатый вид под слизистой оболочкой толстой кишки, а не комковатый вид геморроя [7]. Распространенность ВРВ прямой кишки составляет 38–56% у пациентов с циррозом печени или 63–94% у пациентов с внепеченочной обструкцией воротной вены [8]. Хотя распространенность данных вен прямой кишки относительно высока в этой подгруппе населения, редко бывает, что оно может вызвать значительное кровотечение, примерно у 0,5–5% пациентов [7]. Несмотря на то, что кровотечение из нижних отделов ЖКТ встречается редко, у пациентов с циррозом печени, он связан с высоким уровнем летальности [9].

В настоящее время не разработаны специальные рекомендации по диагностике и лечению кровотечений из ВРВ прямой кишки. Доступные варианты лечения включают вазоактивные препараты, эндоскопическую инъекционную склеротерапию, эндоскопическое лигирование, трансъюгулярное внутрипече-ночное портосистемное шунтирование

Джуракулов Ш.Р., Вечорко В.И., Северцев А.Н. и др.

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ЦИРРОТИЧЕСКОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

(TIPS), ретроградную трансвенозную облитерацию с баллонной окклюзией (BRTO) и ангиографическую эмболизацию только цианоакрилатом или комбинацией цианоакрилата и спиралей, в то время как хирургическое вмешательство рассматривается как вариант лечения рефрактерного кровотечения из ВРВ прямой кишки [10].

TIPS – это эндоваскулярный и эффективный метод, используемый для лечения осложненной портальной гипертензии [11]. Установка TIPS позволяет добиться декомпрессии системы воротной вены и предотвратить рецидивы кровотечений из ВРВ ЖКТ [12]. Он может служить как подготовительным этапом к трансплантации печени, так и окончательным лечением у пациентов, которые не являются хорошими кандидатами на операцию трансплантации [13]. Впервые TIPS был использован в 1993 году Katz и соавторами у пациента с повторным кровотечением из аноректальных ВРВ, который привел к выраженной декомпрессии данных вен через 24 часа после установки TIPS. Через 6 месяцев наблюдения у пациента не было рецидива кровотечения [11].

Пациентка В. в возрасте 78 лет поступила 9 января 2020 г. в ГКБ №15 им. О.М. Филатова по каналу скорой медицинской помощи с жалобами на выделение крови из заднего прохода в значительном количестве при дефекации, слабость и головокружение. Из анамнеза было известно, что она в течение года неоднократно отмечала выделение крови при дефекации, а также многократно госпитализировалась в хирургические и проктологическое отделение разных учреждениях с диагнозом: комбинированный геморрой, осложненный кровотечением, вторичным геморроем на фоне цирроза печени, варикозное расширение вен пищевода II степени, постгеморрагической анемией средней и тяжелой степени.

Была госпитализирована в коло-проктологическое отделении. При поступлении состояние пациентки было средней тяжести, сознание ясное, отмечалась бледность кожных покровов, АД 100/40 мм рт. ст, ЧСС 90 в мин., живот мягкий, не вздут. При осмотре в области ануса выявлены увеличенные наружные и внутренние геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах условного циферблата. Анус сомкнут. При натуживании вну-тренные узлы пролабируют в анальный канал. На перчатке следы кала обычного цвета. При поступлении в общем анализе крови отмечено снижение гемоглобина

Рис. 1. Пункция воротной вены: А – проводниковый катетер Rosch-Uchida; Б – правая ветвь воротной вены.

(до 67 г/л) и количество всех форменных элементов крови (панцитопения). В биохимическом анализе крови печеночные и почечные ферменты в пределах нормы. А также отмечены умеренная гиперкоагуляция, снижение количество общего белка (44 г/л) и альбумина (24 г/л). В крови не выявлены маркеры вируса гепатита B и C. Рентгенография органов грудной клетки без патологических изменений. При КТ брюшной полости с контрастированием выявлены признаки цирроза печени, свободная жидкость в полости малого таза, кисты печени. Степень тяжести неуточненного цирроза печени соответствовала типу B (9 баллов) по классификации Child-Pugh. Принято решение о медикаментозной терапии.

Проводилась гемостатическая и кровозаместительная терапия, переливание эритроцитарной массы. Состояние пациентки в динамике улучшилось, гемоглобин повысился до 95г/л. Однако спустя 7 дней, 16 января, в отделении произошёл очередной рецидив кровотечения. Пациентка жаловалась на активное выделение темной крови из ануса, после дефекации. Больная была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Экстренно была выполнена колоноскопия, при которой определен источник кровотечения – вены прямой кишки, с последующим их лигированием. По анализам крови уровень гемоглобина снизился до 72 г/л. Учитывая малую эффективность медикаментозной терапии и наличие рецидива кровотечения, принято решение о выполнении операции TIPS. Согласие больной на операцию получено.

В рентгеноперационной под местной анестезией при соблюдении правил

Рис. 2. Карбоксипортограмма: А – проводниковый катетер Rosch-Uchida; Б – воротная вена; В – верхняя брыжеечная вена; Г – 0,035 проводник.

Рис. 3. Флебограмма из нижней брыжеечной вены: А – ВРВ прямой кишки.

асептики была пунктирована и катетеризирована яремная вена справа. С помощью проводника катетер вводился в правую печёночную вену. Выполнено измерение портосистемного градиента, который составил 20 мм рт. ст. (в норме до 5 мм рт. ст.). После заклинивания катетером в печёночной вене выполнена ретроградная карбоксипортография. Далее с помощью специальной системы (Rosch-Uchida) пунктирована правая ветвь воротной вены с последующей катетеризации её ствола (Рис. 1).

На контрольной карбоксипортографии подтверждено увеличение диаметра портальной вены (Рис. 2).

При селективной катетеризации и контрастировании дистальных отделов нижней брыжеечной вены определяется ствол ВРВ прямой кишки, который является источником кровотечении (Рис. 3).

Джуракулов Ш.Р., Вечорко В.И., Северцев А.Н. и др.

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ЦИРРОТИЧЕСКОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Рис. 4. Обзорный снимок sandwich-техники: А – голометаллический стент; Б – эндографт.

Выполнена поочередная имплантация голометаллического и покрытого стента (по методике «Sandwich») между воротной и печёночной венами (Рис. 4).

На контрольной ангиографии стенты проходимы, сброс в правые отделы сердца адекватный, кровоток в воротной вене сохранен (Рис. 5).

Инструменты удалены, выполнен гемостаз пальцевым прижатием 15 мин. Наложена асептическая повязка на место пункции.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Гематохезия прекратилась, уровень гемоглобина стабилизировался и больная благополучно выписана из больницы с рекомендациями.

Спустя более 1,5 лет, в сентябре 2021 г., больная обратилась в клинику с диагнозом: хроническая ишемия головного мозга; гипертоническая болезнь. В течение этого времени не наблюдались эпизоды кровотечении. Во время госпитализации было проведено УЗИ брюшной полости: диаметр воротной вены 11 мм; печеночные вены не расширены; лоцируется портокавальный стент, при ЦДК кровоток сохранен.

Обсуждение

В настоящее время имеется недостаточно литературных данных по теме кровотечения из нижних отделов ЖКТ у пациентов с циррозом печени, особенно при наличии портальной гипертензии [4]. По нескольким литературным данным [7; 11] известно, что хотя распространенность ВРВ прямой кишки в этой подгруппе населения относительно высока, оно может вызвать значительное кровотечение примерно до 5% пациентов. Мы предполагаем, что этот процент мог быть выше, при условии, что кровотечение из

Рис. 5. Финальная портограмма: А – правая печёночная вена; Б – правая ветвь воротной вены; В – воротная вена.

этих вен не было бы связано с высоким уровнем летальности на догоспитальном этапе. По нашему мнению, большинство случаев кровотечений из аноректальных вен, которые происходят при дефекации, приводят к быстрому летальному исходу больного, до оказания медицинской помощи и не учитываются в статистике литературных источников.

Заключение

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ представляет собой сложную клиническую проблему, которая требует мульти-дисциплинарной оценки для успешного лечения. На наш взгляд, всем пациентам, у которых есть признаки осложненной портальной гипертензии, нужно дообследование, вплоть до колоноскопии, чтобы исключить или подтвердить наличие варикозно-расширенных аноректальных вен. В случае выявления таких вен, с высоким риском кровотечения, пациенту необходимо подбирать подходящую тактику лечения не дожидаясь эпизода кровотечения, который в свою очередь может быть фатальным для больного.

Наложение эндоваскулярного порто-кавального шунта (операция TIPS), у данных пациентов, является радикальным методом лечения портальной гипертензии, тем самым снижает риск повторных кровотечений из ВРВ прямой кишки.

Дополнительная информация

Согласие пациента. Информированное согласие от пациентки получено.