Эндоваскулярное лечение стено-окклюзионных поражений подключичных артерий
Автор: Карпенко Андрей Анатольевич, Игнатенко Павел Владимирович, Стародубцев Владимир Борисович, Гостев Александр Александрович
Журнал: Патология кровообращения и кардиохирургия @journal-meshalkin
Рубрика: Сосудистая хирургия
Статья в выпуске: 3 т.19, 2015 года.
Бесплатный доступ
Цель Оценить эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств при стено-окклюзионных поражениях подключичных артерий. Материал Представлены результаты ретроспективного анализа эффективности эндоваскулярного метода лечения и методы стено-окклюзионных поражений подключичных артерий у 205 пациентов. В зависимости от вида поражения подключичной артерии пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты (n = 126; 61%) со стенозами, во вторую (n = 79; 39%) - с окклюзиями подключичных артерий. Результат проводимого лечения контролировался интраоперационно контрольной ангиографией, перед выпиской из стационара ультразвуковым дуплексным сканированием брахиоцефальных сосудов и исследованием неврологического статуса пациента. Период наблюдения составил от 6 мес. до 5 лет. результаты У одного пациента в первой группе (0,8%) интраоперационно развилось острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне. У одного пациента во второй группе (1,2%) интраоперационно развилась транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярном бассейне. Повторные вмешательства на оперированном сегменте в отдаленном периоде выполнили у 4 (3,1%) человек в первой группе и у 4 (5,0%) человек во второй группе (р = 0,419). Первичная проходимость за 3 года в первой группе составила 96,7%, во второй - 94,1% (р = 0,492). Выводы При окклюзиях подключичных артерий целесообразно первым этапом выполнять эндоваскулярную реканализацию с последующим стентированием. Эндоваскулярное лечение поражений подключичных артерий - эффективный и безопасный метод профилактики острого нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне.
Окклюзия подключичных артерий, вертебробазилярная недостаточность, стил-синдром
Короткий адрес: https://sciup.org/142140690
IDR: 142140690
Текст научной статьи Эндоваскулярное лечение стено-окклюзионных поражений подключичных артерий
создало ложное представление, что синдром позвоночно-подключичного обкрадывания – довольно редкое явление, сопровождающееся выраженной клинической симптоматикой [9]. С появлением таких неинвазивных методов диагностики, как УЗИ в 1970 г. и магнитно-резонансной ангиографии в 1992 г., выявили большее число бессимптомных пациентов [10, 11]. Однако тактика лечения этой патологии остается неоднозначной. Большинство исследователей асимп-томным пациентам рекомендуют проводить консервативную терапию, независимо от степени поражения подключичной артерии [6, 12]. Хирургическое лечение – шунтирование, чрескожную транслюминальную ангиопластику (ЧТКА) и стентирование – целесообразно осуществлять пациентам только с выраженной вертебробазилярной недостаточностью либо ишемией верхней конечности [13, 14].
Цель исследования – оценить эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств при стеноокклюзионных поражениях подключичных артерий.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов эндоваскулярного лечения стено-окклюзионных поражений подключичных артерий в период с 2010 по 2014 г. в центре сосудистой и гибридной хирургии ФГБУ «НННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России. Выборка составила 205 пациентов с гемодинамически значимыми стенозами или окклюзиями подключичных артерий, перенесших эндоваскулярное лечение. Критериями включения пациентов в исследование являлись окклюзия или стеноз подключичной артерии более 70% при наличии симптоматики хронической ишемии верхней конечности и/или вертебробазилярной недостаточности, вызванной стил-синдромом. Из исследования исключали пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами подключичных артерий, бессимптомными поражениями подключичных артерий, а также перенесших инфаркты миокарда менее 6 мес. назад, инсульты менее 3 мес. назад, недавнюю черепно-мозговую травму.
В зависимости от вида поражения подключичной артерии – стеноз или окклюзия – пациентов (n = 205) разделили на две группы. В первую группу вошли больные (n = 126; 61%) со стенозами, во вторую (n = 79; 39%) – с окклюзиями. По гендерным признакам, выраженности симптоматики, степени сердечной недостаточности, наличию артериальной гипертензии, холестеринемии достоверного различия в группах не было (р>0,05).
Всем пациентам под местной инфильтративной анестезией раствором лидокаина 2% проводили ангиопластику со стентированием пораженного сегмента подключичной артерии самораскрывающимися и баллонорасширяемыми стентами различных производителей.
Результат лечения контролировали интраоперационно ангиографией, перед выпиской из стационара ультразвуковым дуплексным сканированием брахиоцефальных сосудов и исследованием неврологического статуса пациента. Период наблюдения составил от 6 мес. до 5 лет. Результат оперативного вмешательства оценивался клинически – проявления вертебробазилярной недостаточности и ишемии конечности – и по данным ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов. Всем пациентам назначали дуплексное сканирование и контрольный осмотр невролога через 6 мес. после оперативного вмешательства.
Для проверки нормальности распределения параметров применяли W критерий Шапиро – Уилка. Количественные данные представлены в виде среднего ± стандартное отклонение. Попарные сравнения выполняли с применением U критерия Манна – Уитни. Качественные признаки сравнивали с применением критерия хи-квадрата Пирсона или точного теста Фишера. Статистически значимые предикторы развития стеноза или реокклюзии стентированной артерии определялись методом логистической регрессии и регрессией Кокса. Свобода от реокклюзии и стеноза оперированной артерии в двух группах сравнилась с использованием лог-ранг теста. Уровень отклонения нулевой гипотезы об отсутствии различий между группами принимали при р<0,05.
Результаты
Всем пациентам выполнили баллонную ангиопластику с последующим стентированием подключичной артерии. Средний возраст пациентов составил в первой группе 61±7 лет, во второй – 60,4±6,8 года. В первой группе у 79 пациентов (63%) стеноз был слева, у 47 (37%) – справа. Во второй группе у 70 пациентов (89%) окклюзирована левая подключичная артерия и у 9 (11%) – правая. Вертебробазилярная недостаточность являлась критерием включения в исследование и присутствовала у всех пациентов. В первой группе у 38 человек (30%) была клиника ишемии верхней конечности, во второй – у 37 пациентов (46,8%). Перед операцией всем пациентам проводили дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и КТ-ангиографию ветвей
Таблица 1 Клинические характеристики пациентов двух группах
1-я группа, n (%) |
2-я группа, n (%) |
p |
|
Левая |
79 (62,7) |
70 (88,6) |
0,112 |
Сторона поражения |
|||
Правая |
47 (37,3) |
9 (11,4) |
0,002 |
Клиника ишемии верхней конечности |
38 (30,1) |
37 (46,8) |
0,069 |
ИБС |
109 (86,5) |
68 (86,1) |
0,533 |
ГБ |
104 (82,5) |
67 (84,8) |
0,491 |
Сопутствующая патология СД |
13 (10,3) |
10 (12,6) |
0,402 |
ХПН |
31 (24,6) |
17 (21,5) |
0,410 |
Поражение сонных артерий |
57 (45,2) |
37 (46,8) |
0,495 |
ОНМК в анамнезе |
20 (15,8) |
20 (25,3) |
0,120 |
Операции в анамнезе ЧТКА |
30 (23,2) |
17 (21,5) |
0,450 |
АКШ/МКШ |
16 (12,4) |
11 (13,9) |
0,490 |
дуги аорты с церебральной фазой. В первой группе сопутствующую ишемическую болезнь сердца (ИБС) диагностировали у 109 (86,5%), при этом в анамнезе ЧТКА была у 30 (23,2%), аортокоронарное шунтирование (АКШ) и маммарнокоронарное шунтирование (МКШ) – у 16 (12,4%) пациентов. Гипертоническую болезнь (ГБ) обнаружили у 104 (82,5%), сахарный диабет (СД) – у 13 (10,3%), хроническую почечную недостаточность (ХПН) у 31 (24,6%) больного. Во второй группе сопутствующую ИБС определили у 68 (86%), при этом ЧТКА выполнена 17 (21,5%) пациентам, АКШ и МКШ – 11 (13,9%) пациентам. Гипертоническую болезнь выявили у 67 (84,8%) наблюдаемых, СД – у 10 (12,6%), ХПН – у 17 (21,5%). В первой группе сопутствующее поражение сонных артерий было у 57 (45,2%), во второй – у 37 (46,8%) человек. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в каротидном бассейне в анамнезе как в первой, так во второй группе было у 20 человек (15,8 и 25,3% соответственно) (табл. 1).
Летальных случаев, развития инфаркта миокарда не было. Первичная неудача эндоваскулярного лечения, потребовавшая повторного вмешательства, была у 3 (2,3%) пациентов в первой группе, из них у 2 по причине остаточного стеноза и у 1 – тромбоза стентированного участка, который произошел в раннем послеоперационном периоде. Неудачная попытка реканализации окклюзии подключичной артерии была у 11 (13,9%) пациентов во второй группе (р = 0,0009). В 9 случаях выполнили успешные сонно-подключичные шунтирования, 2 пациентов направили на консервативное лечение.
У одного пациента в первой группе (0,8%) интраоперационно развилось ОНМК в вертебробазилярном бассейне. У одного пациента во второй группе (1,2%) интраоперационно развилась транзиторная ишемическая атака (ТИА) в вертебробазилярном бассейне. В отдаленном периоде повторных ОНМК или ТИА не было ни в первой, ни во второй группе. В отдаленном периоде рестенозы, не потребовавшие повторного оперативного вмешательства, вследствие отсутствия вертебробазилярной недостаточности, зафиксированы у 7 (5,5%) пациентов первой группы и у 6 (7,5%) – второй (р = 0,38). Повторные вмешательства на оперированном сегменте в отдаленном периоде выполнены в первой группе у 4 (3,1%) человек в среднем через 13 мес., во второй – также у 4 (5,0%) человек в среднем через 12,6 мес. (р = 0,419). Первичная проходимость за 3 года в первой группе – 96,7%, во второй – 94,1% (р = 0,492) (рисунок).
В табл. 2 приведены результаты регрессионного анализа предикторов рестеноза или реокклюзии оперированной артерии в отдаленном послеоперационном периоде у всех пациентов.
Статистически достоверным оказался один предиктор – увеличение длины имплантированного стента. Отношение шансов составило 1,05, а отношение рисков – 1,06, что говорит об увеличении вероятности развития рестеноза в стентированной артерии на 5%, а рисков на 6% при увеличении длины стента на 1 мм. При этом изначальное состояние артерии (стеноз или окклюзия) достоверно не влияет на проходимость стента в отдаленном послеоперационном периоде.
Купирование вертебробазилярной недостаточности оценивалось клинически и наблюдалось у 114 (90,5%) пациентов первой группы и у 60 (76%) второй (р = 0,0047), а купирование ишемии верхней конечности – у

5 10 15 20 25 30 35
о Заверш.
+ Цензурир.
Группа 1
Группа 2
Месяцы
Первичная проходимость стентированных артерий за 3 года в первой и второй группах
34 (89,4%) пациентов первой группы и у 29 (78,4%) второй (р = 0,02).
Обсуждение
Хирургическое лечение стено-окклюзионных поражений подключичных артерий включает шунтирующие операции, эндартерэктомии и ЧКТА со стентированием. Первоначально симптомные поражения подключичной артерии лечили путем открытых реконструктивных вмешательств. Однако эндартерэктомии сопровождались высокой частотой дистальных эмболий с развитием ОНМК в вертебробазилярном бассейне, а трансторакальные вмешательства – интраоперационными осложнениями и летальностью [15]. В связи с этим получили широкое распространение экстраторакальные операции – подключично-сонная транспозиция и сонно-подключичное шунтирование [16]. Развитие эндоваскулярных методов лечения внесло существенный вклад в терапию вертебробазилярной недостаточности. По сравнению с открытой хирургией эндоваскулярные методы имеют значительно меньший процент интра- и
Таблица 2 Предикторы развития рестеноза
Предиктор |
ОШ 95% ДИ |
p |
ОР 95% ДИ |
p |
Возраст |
0,972 [0,931; 1,014] |
0,197 |
0,965 [0,867; 1,075] |
0,525 |
Пол (женский/мужской) |
0,505 [0,232; 1,102] |
0,085 |
0,327 [0,082; 1,310] |
0,115 |
Окклюзия подключичной артерии* |
0,562 [0,134; 2,354] |
0,428 |
1,759 [0,441; 6,994] |
0,424 |
Степень ишемии верхней конечности |
0,968 [0,783; 1,196] |
0,759 |
0,507 [0,195; 1,326] |
0,166 |
Степень ХНМК |
0,984 [0,639; 1,515] |
0,942 |
0,720 [0,373; 1,391] |
0,330 |
Ишемическая болезнь сердца |
0,671 [0,264; 1,704] |
0,399 |
0,929 [0,115; 7,499] |
0,945 |
Гипертоническая болезнь |
1,396 [0,541; 3,604] |
0,488 |
2,493 [0,607; 10,164] |
0,205 |
Хроническая почечная недостаточность |
0,837 [0,366; 1,915] |
0,673 |
0,448 [0,057; 3,512] |
0,445 |
Сахарный диабет |
0,771 [0,215; 2,769] |
0,689 |
1,142 [0,141; 9,218] |
0,901 |
Вид стента (самораскрывающиеся)** |
1,321 [0,487; 3,583] |
0,582 |
1,013 [0,254; 4,032] |
0,986 |
Длина стента, мм |
1,050 [1,01; 1,096] |
0,012 |
1,060 [1,008; 1,116] |
0,023 |
ОШ – отношение шансов; ОР – отношение рисков; ДИ – доверительный интервал; ХНМК – хроническое нарушение мозгового кровообращения; * по сравнению со стенозом; ** по сравнению с баллонорасширяемыми стентами послеоперационных осложнений и проводятся под местной анестезией [17–19]. Чрескожная баллонная ангиопластика является признанным методом выбора лечения стенозов подключичных артерий [20–26]. Однако считается, что при окклюзиях этих артерий баллонная ангиопластика не так эффективна, как при стенозах [23, 24, 26], и имеет более низкий процент успеха. В ретроспективном исследовании DeVries [13] проанализировано 110 пациентов со стено-окклюзионными поражениями подключичных артерий, которым проводили чрескожную транслюминальную ангиопластику. Трехлетняя проходимость после лечения достигнута у 93% пациентов с подключичными стенозами и у 65% с окклюзиями [13]. В нашем исследовании – у 95,9% пациентов с подключичными стенозами и у 92,6% с окклюзиями. Linni [27] и соавт. провели ретроспективное исследование, в котором выделили 2 группы пациентов со стено-окклюзионным поражением подключичных артерий: 40 пациентам провели ангиопластику со стентированием и 34 пациентам – сонно-подключичное шунтирование. Первичный неуспех ангиопластики был в 48% случаев с окклюзией подключичной артерии (30% всех ангиопластик), в то время как все сонно-подключичные шунты были удачными. По мнению авторов, эндоваскулярные методы предпочтительнее при стенозах, а открытое шунтирование при окклюзии подключичных артерий [27]. В нашем исследовании первичный неуспех ангиопластики был у 2,3% пациентов со стенозами подключичных артерий и у 13,9% пациентов с окклюзиями.
Частота инсультов в вертебробазилярном бассейне составляет 20% общего числа ишемических инсультов, причем смертность превышает 85% [1, 2]. Изучение комбинированных регистров по ОНМК в вертебробазилярном бассейне показало, что стено-окклюзионные поражения сосудов большого диаметра (подключичные артерии, брахиоцефальный ствол) являются причиной ОНМК в вертебробазилярном бассейне в 35% случаев [2, 28, 29]. Jung исследовал 54 пациента с синдромом подключичного обкрадывания и обнаружил по данным мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга, что 50% пациентов с проявлениями вертебробазилярной недостаточности имеют старые очаги инсультов в бассейне задней мозговой циркуляции [30]. По данным DeVries и со-авт. [13], после ангиопластики подключичных артерий частота ОНМК в отдаленном периоде составила 3,6%. В нашем исследовании после проведенного лечения в отдаленном периоде ОНМК не возникало ни в первой, ни во второй группе.
Исследование показало эффективность эндоваскулярной коррекции как стенозов, так и окклюзий подключичных артерий при малом количестве пери- и послеоперационных осложнений, а также удовлетворительную проходимость реконструированного сосуда в отдаленном периоде. Неудачи при окклюзиях подключичных артерий обусловлены не рестенозами, а невозможностью первичной реканализации артериальной окклюзии. Эндоваскулярная методика имеет значительно меньший риск осложнений по сравнению с открытыми вмешательствами, поэтому эндоваскулярное оперативное вмешательство можно рекомендовать как метод выбора при лечении пациентов с окклюзиями подключичных артерий.
Выводы
При окклюзиях подключичных артерий целесообразно первым этапом выполнять эндоваскулярную реканализацию с последующим стентированием, поскольку данные оперативные вмешательства имеют значительно меньший риск осложнений по сравнению с открытыми вмешательствами, а первичная проходимость после эндоваскулярного лечения за 3 года составила 96,7% в группе со стенозами и 94,1% в группе с окклюзиями подключичных артерий.
Эндоваскулярное лечение поражений подключичных артерий является эффективным и безопасным методом профилактики ОНМК в вертебробазилярном бассейне. Дальнейшие проспективные рандомизированные исследования актуальны и научно обоснованы.
Список литературы Эндоваскулярное лечение стено-окклюзионных поражений подключичных артерий
- Gulli G., Marquardt L., Rothwell P.M., Markus H.S. Stroke risk after posterior circulation Stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebrobasilar stenosis pooled data analysis from prospective studies. Stroke. 2013. Vol. 44. № 3. P. 598-604.
- Labropoulos N., Nandivada P., Bekelis K. Stroke of the posterior cerebral circulation//Int. Angiol. 2011. Vol. 30. № 2. P. 105-14.
- Tan T.Y., Schminke U., Lien L.M., Tegeler C.H. Subclavian steal syndrome: can the blood pressure difference between arms predict the severity of steal?//J. Neuroimaging, 2002. Vol. 12. P. 131-35.
- Hennerici M., Klemm C., Rautenberg W: The subclavian steal phenomenon: a common vascular disorder with rare neurologic deficits//Neurology, 1988. Vol. 38. P. 669-73.
- Fields W.S., Lemak N.A. Joint study of extracranial arterial occlusion. VII. Subclavian steals -a review of 168 cases//JAMA, 1972. Vol. 222. P. 1139-43.
- Labropoulos N., Nandivada P., Bekelis K. Prevalence and Impact of the Subclavian Steal Syndrome//Ann. Surg. 2010. Vol. 252. P. 166-70.
- Nicholls S.C., Koutlas T.C., Strandness D.E. Clinical significance of retrograde flow in the vertebral artery//Ann. Vasc. Surg. 1991. Vol. 5. P. 331-36.
- Heidrich H., Bayer O. Symptomatology of the subclavian steal syndrome//Angiology. 1969. Vol. 20. P. 406-13.
- Herring M. The subclavian steal syndrome: a review//Am. Surg. 1977. Vol. 43. P. 220-28.
- Grossman B.L., Brisman R., Wood E.H. Ultrasound and the subclavian steal syndrome. Radiology. 1970. Vd. 94: P. 1-6.
- Drutman J., Gyorke A., Davis W.L., Turski P.A. Evaluations of subclavian steal with two-dimensional phase-contrast and two-dimensional time-of-flight MR angiography//Am. J. Neuroradiol. 1994. Vol. 15. P. 1642-45.
- Olsen K., Lund C. Subclavian steal syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen//2006. Vol. 126. P. 3259-62.
- De Vries J.P., Jager L.C., van den Berg J.C. Durability of Percutaneous trans-luminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long term results//Vasca. J. Surg. 2005. Vol. 41. P. 19-23.
- Bates M.C., Broc M., Lavigne P.S., Stone P. Subclavian artery stenting: factors influencing long-term outcome. Catheter Cardiovasc. Intervet, 2004. Vol. 61. P. 5-11.
- Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. Часть 3. Брахиоцефальные артерии. М., 2012. С. 35-39.
- Dattilo J.B., Cambria R.P. Complications of repair of the supra -aortic trunks and the vertebral arteries.: in Towne J.B., Hollier L.H. (eds) Complications in vascular surgery. New York, Marcel Dekken, 2005. P. 457^66.
- Palchik E., Bakken A.M., Wolford H.Y. et al: Subclavian artery revascularization: an outcome analysis based on mode of therapy and presenting symptoms//Ann. Vasc. Surg. 2008. Vol. 22. P. 70-78.
- Wang K.Q., Wang Z.G., Yang B.Z. et al. Long-term results of endovascular therapy for proximal subclavian arterial obstructive lesions//Chin. Med. J. (Engl), 2010. Vol. 123. № 1. P. 45-50.
- Galkin P.V., Antonov G.I., Mitroshin G.E. et al. Surgical correction of cerebral blood flow steal syndrome by aortic branches stenosis//Khirurgiia (Mosk), 2009. Vol. 7. P. 15-21.
- Bogey W.M., Demasi R.J., Tripp M.D., Vithalani R., Johnsrude I.S., Powell S.C. Percutaneous transluminal angioplasty for subclavian artery stenosis//Am. Surg. 1994. Vol. 60. P. 103-106.
- Duber C., Klose K.J., Kopp H., Schmiedt W. Percutaneous transluminal angioplasty for occlusion of subclavian artery: short-and long-term results//Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1992. Vol. 15. P. 205-210.
- Farina C., Mingoli A., Schultz R.D., Castrucci M., Feldhaus R.J., Rossi P., Cavallaro A. Percutaneous transluminal angioplasty versus surgery for subclavian artery occlusive disease//Am. J. Surg. 1989. Vol. 158. P. 511-514.
- Hebrang A., Maskovic J., Tomac B. Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian arteries: long-term results in 52 patients//AJR Am. J. Roentgenol. 1991. Vol. 156. P. 1091-1094.
- Kachel R., Basche S., Heerklotz I., Grossman K., Endler S. Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) of supra-aortic arteries especially the internal carotid artery//Neuroradiology. 1991. Vol. 33. P. 191-194.
- Mathias K.D., Luth I., Haarmann P. Percutaneous transluminal angioplasty of proximal subclavian artery occlusions//Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1993. Vol. 16. P. 214-218.
- Motarjeme A. Percutaneous transluminal angioplasty of supra-aortic vessels//J. Endovasc. Surg. 1996. Vol. 3. P. 171-181.
- Linni K., Ugurluoglu A., Mader N. et al. Endovascular management versus surgery for proximal subclavian artery lesions//Ann. Vasc. Surg. 2008. Vol. 22. № 6. P. 769-67.
- Markus H.S., van der Worp H.B., Rothwell P.M. Posterior circulation ischaemic stroke and transient ischaemic attack: diagnosis, investigation, and secondary prevention//Lancet Neurol. 2013. Vol. 12. № 10. P. 989-98.
- Карпенко А.А., Кужугет Р.А., Стародубцев В.Б., Игнатенко П.В., Ким И.Н., Горбатых В.Н. Непосредственные и отдален ные результаты различных методов реконструкции каротидной бифуркации//Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. С. 21-24.
- Jung K.-H., Kim J.-M., Lee S.-T. et al. Brain Response Characteristics Associated with Subclavian Steal Phenomenon//Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2014. Vol. 23. P. 157-161.