Эпидемиологический анализ болезни Паркинсона в Ростове-на-Дону

¹Введение. Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое неуклонно прогрессирующее мультисистемное заболевание, вовлекающее дофаминергическую, норадренергическую, серотонинергическую и холинергическую системы с широким спектром моторных и немоторных проявлений. Заболевание занимает второе место по распространенности среди нейродеге-неративных заболеваний [1]. На его долю приходится 60-80% всех случаев паркинсонизма. Показатели распространенности и заболеваемости неуклонно растут с возрастом. В большинстве эпидемиологических исследований последних лет показана тенденция к увеличению распространенности БП на фоне относительной стабильности заболеваемости, что связано с «постарением» населения и улучшением выживаемости пациентов [2].

Согласно сведениям Working Group on Parkinson’s Disease, в 2007 г. в мире насчитывалось 6,3 млн человек с БП, причем каждый десятый пациент был моложе 50 лет. Предполагают, что в различных странах мира рост превалентности заболевания может привести к 2030 г. к увеличению численности пациентов в 2 раза [2]. Актуальность эпидемиологического исследования БП определяется, наряду с неуклонным ростом распространенности, мультифакториальной природой заболевания, не изученными до конца механизмами нейродегенерации и, соответственно, необходимостью создания мер профилактики, ранней диагностики, планирования и оптимизации помощи больным.

Одним из основных показателей, изучаемых при проведении описательного эпидемиологического исследования и отражающих встречаемость заболевания среди населения или риска его появления, является распространенность — общее число больных, страдающих данным заболеванием в определенный момент времени (число случаев на 100 тыс. человек). Распространенность БП значительно варьируется не только на различных континентах, но даже в пределах одной страны. По данным литературы [3, 4], самые низкие показатели отмечаются в Эфиопии — 7, Танзании — 20, Ливии — 31,4, Нигерии — 58–67 на 100 тыс. населения, что объясняется, по-видимому, меньшей генетической предрасположенностью негроидной массы. В Европе средняя распространенность БП значительно выше и составляет 108–257 случаев на 100 тыс. населения [5]. В немногочисленных исследованиях, проведенных на территории нашей страны, выявлен довольно большой разброс показателей распространенности: от 54,8 до 139,9 на 100 тыс. населения [6].

Распространенность БП напрямую связана с возрастом. Повышение показателей в определенных возрастных группах подтверждено во многих исследованиях. В старшей возрастной группе (старше 65 лет) показатель увеличивается в 6–10 раз [7].

По данным большинства исследований [2, 7], распространенность БП в 1,5–2 раза выше у мужчин. Однако в Италии в 1987 г. распространенность заболевания среди женщин (219,05 на 100 тыс. населения) значительно превышала данный показатель среди мужчин (160,17). В Японии распространенность среди женщин составила 91,0, а среди мужчин 61,3 на 100 тыс. населения [7, 8]. Таким образом, вопрос о зависимости распространенности БП от пола остается спорным и требующим дальнейшего изучения.

Анализ показателя заболеваемости (число новых случаев заболевания в популяции в фиксированный период времени на 100 тыс. населения в год) представляет, по-нашему мнению, меньшую ценность по сравнению с распространенностью в связи с трудностями определения самого случая дебюта БП. Не решена проблема ранней диагностики БП, пациенты попадают к врачу-неврологу, как правило, уже на стадии развернутой клинической картины и не могут указать точное время появления первых симптомов [9]. Тем не менее, по результатам различных исследований, заболеваемость при БП колеблется от 5 до 25 на 100 тыс. населения в год [2]. По данным D. Twelves (2002), средний возраст начала симптомов 60–65 лет. Дебют заболевания до 40 лет наблюдается у 4-10% пациентов [7].

Показатель смертности (количество смертей, происшедших в год) среди пациентов с БП в среднем в 2 раза выше, чем в той же возрастной группе населения без таковой. Наиболее частая причина смерти — пневмония (является причиной смерти в 45 раз чаще, чем в среднем по популяции), которая в большинстве случаев носит гипостатический характер. Среди других причин смерти часто встречаются инсульты, инфаркты миокарда, онкологические заболевания [2].

В нашей стране единственное крупное исследование паркинсонизма, а следовательно, и БП проводилось в СССР с 1969 по 1971 г. выборочно в шести городах разных географических зон. За последние десять лет в различных регионах Российской Федерации проведено около 15 исследований и лишь одно сплошное эпидемиологическое исследование (в Солнечногорском районе Московской области), остальные исследования проводились по принципу «по обращаемости» [1, 2]. Учитывая, что БП — хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, необходимо постоянное, длительное наблюдение за больными, что возможно только при использовании регистров. Регистр — это организованная система сбора информации о пациентах, имеющих конкрет- ное заболевание и находящихся в определенном клиническом состоянии или получающих конкретное лечение, которые взяты на учет в системе здравоохранения. Регистр позволяет собирать, накапливать, хранить и систематизировать данные по пациентам с БП.

Изучение эпидемиологии неинфекционных болезней представляется крайне важным и актуальным для оценки факторов риска развития заболевания, протективных механизмов, выявления этиологических факторов, на основе которых разрабатываются меры по профилактике и борьбе с заболеваемостью.

Таким образом, проведение эпидемиологического анализа, составление регистра, осуществление клинического анализа являются необходимыми для совершенствования оказываемой помощи данной категории больных. В Ростовской области эпидемиологический анализ БП проводится впервые.

Цель: проанализировать основные эпидемиологические показатели болезни Паркинсона в популяции Ростова-на-Дону для обоснования оптимизации организации системы лечебно-профилактической помощи данной категории пациентов.

Материал и методы. Исследование проводится в Ростове-на-Дону с численностью населения на контрольный день (01.12.2015 г.) 1114806 человек. Объект исследования: 661 пациент (415 женщин и 246 мужчин) с клинически достоверным диагнозом БП, проживающий в Ростове-на-Дону (01.12.2015). Стадию заболевания устанавливали по шкале Хен — Яра. 19% больных были осмотрены автором лично. Информация о пациентах (источник медицинской информации) собиралась на основе журнала учета данной патологии, составленного врачами-неврологами поликлиник Ростова-на-Дону по обращаемости. В базу данных были включены и пациенты, проходившие стационарное лечение в неврологическом отделении и наблюдающиеся амбулаторно в Городском центре диагностики и лечения экстрапирамид-ных расстройств (ГЦДЛЭР) на базе клиники ФГБОУ ВО «РостГМУ» МЗ РФ. Впервые в Ростове-на-Дону создан компьютерный регистр пациентов с БП.

На основании социодемографических и клинических данных осмотренных пациентов создан регистр больных с БП, организованный в формате электронных таблиц Microsoft Excel, что позволяло оперативно дополнять имеющуюся информацию, произвольно формировать выборки из генеральной совокупности по интересующим критериям, анализировать показатели с использованием встроенного статистического аппарата.

При выполнении описательного эпидемиологического исследования рассчитаны: распространенность — общее число больных, проживающих на данной территории, страдающих БП, в определенный момент времени (число случаев на 100 тыс. человек); заболеваемость — число новых случаев заболевания в популяции в фиксированный период времени — год (число случаев на 100 тыс. человек). Смертность в настоящее время определить оказалось невозможно ввиду отсутствия территориальнопопуляционного регистра данной категории больных, а также отсутствия учета смертности и причин смерти у данной категории пациентов.

Исследование проходило в два этапа. Первый этап: сбор данных в соответствии с поставленной целью (контрольный день 01.12.2015). На втором этапе проведен анализ полученных результатов с обработкой методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и Statistica 10.0.

Результаты. Всего на контрольный день (01.12.2015) нами выявлен и внесен в регистр 661 пациент с БП. Распространенность заболевания в популяции Ростова-на-Дону составила 59,9 на 100 тыс. населения, т.е. имеет отчетливую тенденцию к росту (р<0,05). В 2013 г. данный эпидемиологический показатель составил 56,4 на 100 тыс. населения. В период с 01.12.2013 по 01.12.2015 в городе выявлено 44 человека, длительно страдающих БП, имеющих различную форму и стадию заболевания, которым данный диагноз установлен впервые.

Показатель распространенности значительно варьируется в различных возрастных группах. Популяцией наименьшего риска БП в Ростове-на-Дону является возрастная группа 40-44 лет (0,15% всех случаев БП), а популяцией наибольшего риска группа 75-79 лет (29,1 % случаев). В 112 случаях (16,9%) первые симптомы БП отмечались в возрасте до 60 лет.

При оценке половозрастной структуры болезни, соотношение «мужчины:женщины» составило 1:1,68 с учетом корректировки показателей по соотношению мужчин и женщин в Ростове-на-Дону, что, вероятно, обусловлено преобладанием в популяции женщин, а также более короткой продолжительностью жизни у мужчин (мужчины — 66,13; женщины — 76,37 года). Однако результаты большинства исследований свидетельствуют о преобладании БП среди мужчин [2, 7, 8], что требует дальнейшего накопления материала и анализа полученных результатов.

Анализ заболеваемости за период с 01.12.2013 по 01.12.2015 (таблица) показывает, что максимальный показатель отмечался в год, предшествующий исследованию, в 2015 г.: 3,9 на 100 тыс.; минимальный в 2014 г.: 0,4 на 100 тыс. населения. Усредненный показатель заболеваемости БП за 5 лет (2009-2014) составил 8,8 на 100 тыс. населения.

Заболеваемость болезнью Паркинсона в Ростове-на-Дону

Год	Число больных	Население, тыс. чел.	Заболеваемость на 100 тыс. населения
2015	44	1114,8	3,9
2014	4	1109,8	0,4
2013	7	1103,7	0,6
2012	13	1096,5	1,2
2011	6	1091,0	0,5
2010	16	1089,3	1,5

Средний возраст дебюта заболевания составил 66,5±7,3 года (минимальный в 40 лет, максимальный в 88 лет). У большинства пациентов на момент исследования зарегистрирована II (41,6%) и III (40,4%) стадии заболевания по шкале Хен — Яра. Значительно реже встречались V (2,3%) и I (8,1 %) стадии. Средний показатель стадии заболевания по Хен — Яру составил 2,5±0,7.

У подавляющего большинства пациентов (82%) зафиксированы II и III стадии заболевания, т.е. они имеют ограничения в передвижении, самообслуживании, трудовой деятельности, но только половина пациентов, внесенных в регистр, имеют инвалидность (51,70%): 1-ю группу 9,5%, 2-ю группу 38,5%, 3-ю группу 3,7%.

Обсуждение. Рост распространенности БП с 56,4 случая (2013) до 59,9 (2015) на 100 тыс. населения (р<0,05)), по-нашему мнению, связан не только с истинным увеличением количества лиц, страдающих БП в анализируемой популяции, но и с улучшением их выявляемости, а также с оптимизацией организации специализированной медицинской помощи (создание ГЦДЛЭР). Полученные данные соответствуют результатам по России, но близки к нижнему значению (54,8 на 100 тыс. населения). Однако показатель значительно ниже данных по Европе (средняя распространенность БП составляет 108–257 случаев на 100 тыс. населения), что требует дальнейшего анализа. По нашему мнению, низкий показатель распространенности в определенной мере связан с необращением пациентов с начальными признаками БП к неврологу, трудностями ранней диагностики, особенно выявлением немоторных симптомов заболевания, отсутствием коллаборации между терапевтами (как врачами первичного звена амбулаторной помощи) и неврологами.

Популяцией наибольшего риска является группа 75-79 лет (29,1% случаев), т.е. треть всех случаев БП в Ростове-на-Дону. В то же время при анализе особенностей дебюта заболевания в общей группе установлено, что только в 112 случаях (16,9%) первые симптомы БП отмечались в возрасте до 60 лет. Таким образом, низкий показатель частоты у лиц до 60 лет (9,46%), по-нашему мнению, не отражает истинной картины превалентности в популяции трудоспособного возраста.

Одной из ключевых проблем диагностики БП является низкая обращаемость пациентов к врачу и нераспознаваемость заболевания на ранней стадии. В большинстве случаев БП диагностируется после того, как больной начинает сам замечать нарастающий двигательный дефект. Очевидно, что этим пациентам диагноз мог быть поставлен и ранее, если бы они обратились к специалисту при появлении первых признаков заболевания.

Полученные данные (см. таблицу) о заболеваемости БП в Ростове-на-Дону: 3,94 (2015 г.); 0,36 (2014 г.) на 100 тыс. населения, вероятно, связаны с субъективным фактором «сложность вспомнить точное время появления симптомов», а также с улучшением диагностики БП и открытием Городского центра диагностики и лечения экстрапирамидных расстройств. Усредненный показатель заболеваемости БП за 5 лет, по-нашему мнению, является предпочтительным при проведении анализа заболеваемости БП, так как является более объективным, нивелируя ошибки запоминания начальных проявлений. В нашем исследовании данный показатель составил 8,8 на 100 тыс. населения (2009-2014). Диапазон показателя заболеваемости в мире очень широк: от 1,5 случая на 100 тыс. населения в Китае до 326 случаев на 100 тыс. населения в Италии, в России минимальный показатель в Карелии: 1,8 случая на 100 тыс. населения; максимальный 16,3 на 100 тыс. населения в Солнечногорском районе Московской области [5, 6]. Высокая вариабельность показателей связана с использованием различных методов эпидемиологического и клинического исследования.

Средний возраст дебюта заболевания (66,5±7,3 года) согласуется с данными других исследований [5]. Малый процент больных с I стадией

(8,1%), по-видимому, связан с гиподиагностикой БП на ранних стадиях, несмотря на то что раннее выявление очень важно, поскольку именно в этот период гибель клеток-мишеней происходит наиболее активно и нейропротективная терапия необходима и способна улучшить прогноз. Низкий процент пациентов с V стадией заболевания (2,3%), состоящих на учете у неврологов, скорее всего связан с субъективными факторами: из-за выраженного двигательного дефицита пациенты не обращаются к неврологу, курируются на дому участковыми терапевтами по поводу коморбидной соматической патологии, неизбежно присутствующей у лиц старших возрастных групп.

Заключение. Эпидемиологический анализ БП в Ростове-на-Дону показал, что распространенность заболевания в 2015 г. составила 59,9 случая на 100 тыс. населения, усредненный показатель заболеваемости за период 2009–2014 гг. 8,8 случая на 100 тыс. населения. Показатели соответствуют средним по стране (распространенность от 54,8 до 139,9 случая, заболеваемость 1,8–16,3 случая на 100 тыс. населения). Показатели анализируемой нами выборки, такие как средний возраст, стадия заболевания, также совпадают с результатами большинства отечественных исследователей. Следует обратить внимание на малый процент больных с I стадией БП, состоящих на учете у неврологов, что, по-видимому, связано с необращаемостью пациентов и гиподиагностикой заболевания. Считается неоспоримым, что развитие типичных моторных симптомов коррелирует с гибелью свыше 50% дофаминергических нейронов. Таким образом, ранняя диагностика и начало нейро-протективной терапии позволят замедлить процесс нейродегенерации, в результате чего моторные симптомы появятся намного позже, а следовательно, будет отсрочена и инвалидизация больных.

Нами прослежены и некоторые особенности БП в анализируемой популяции. Так, при оценке гендерной структуры болезни установлено преобладание женщин. Обнаружено, что в 16,9% (у каждого шестого пациента) первые симптомы БП отмечались в возрасте до 60 лет, т.е. у лиц трудоспособного возраста.

Создание регистра и Городского центра диагностики и лечения экстрапирамидных расстройств позволило улучшить диагностику и качество диспансерного наблюдения за данной категорией больных. Кроме того, проведенное исследование позволило выделить две категории пациентов с БП, требующих улучшения амбулаторно-поликлинической помощи: пациенты с дебютом БП, для которых необходима ранняя диагностика заболевания, что позволит улучшить долгосрочный прогноз заболевания, а также пациенты на V стадии болезни. Активное выявление данной категории больных методом сплошного эпидемиологического анализа (в том числе с помощью подворовых обходов) позволит улучшить качество жизни путем назначения адекватной симптоматической терапии. Необходимо улучшить качество диагностики в первичном звене оказания амбулаторнополиклинической помощи, используя круглые столы, учебно-методическую работу и т.д., так как наличие неспецифических немоторных симптомов приводит пациента прежде всего к врачу общей практики, терапевту. Пациенты с уже установленным диагнозом БП нуждаются в наблюдении у специалиста-невролога, занимающегося проблемой БП (с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев).