Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Казахстане и других странах

Введение. За последние годы во взглядах на проблему хронической сердечной недостаточности (ХСН) произошли значительные изменения.

Согласно МКБ-11 теперь две разные формы ХСН кодируются отдельно (BB81.1 – Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса и BB81.2 – Сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса). Несмотря на схожие клинические проявления и влияние на прогноз жизни ХСН с низкой фракцией выброса (ХСНнФВ) и ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ) различаются по распространенности, этиологии, патогенезу, патоморфологии и подходам к лечению. В данной статье проблема ХСН рассматривается в общем контексте и освещаются обе основные формы этого заболевания.

Целью данного обзора литературы является изучение этиологии, распространенности ХСН и смертности от нее в Казахстане и зарубежных странах.

Этиология. В клинических рекомендациях Казахстанского кардиологического общества представлен обширный и почти полный перечень этиологических факторов ХСН, включая как причинные, так и сопутствующие заболевания, способствующие развитию этого состояния. Согласно статистическим данным в Казахстане 4,7 % населения страдает от ХСН, что составляет примерно 320 тыс. чел.

Наиболее распространенными причинами или сопутствующими заболеваниями, способствующими развитию ХСН, являются артериальная гипертония (65 %), ишемическая болезнь сердца (50 %), хроническая болезнь почек (43 %), фибрилляция предсердий (41 %), постинфарктный кардиосклероз (27 %) и сахарный диабет (27 %), ожирение (23 %), злокачественные новообразования (23 %), хроническая обструктивная болезнь легких (23 %), анемия (12 %) и инсульт (12 %). Рост частоты постинфарктного кардиосклероза в стране может быть объяснен увеличением выживаемости пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а сахарного диабета – распространением ожирения [1].

Вопрос о влиянии новой коронавирусной инфекции на развитие хронической сердечной недостаточности требует особого внимания. Исследования показывают, что коронавирусная инфекция может вызывать повышение уровня тропонина в крови, особенно при тяжелом течении болезни. Метаанализ указывает, что повышенный уровень тропонина I у лиц с неблагоприятным течением заболевания наблюдается в 51 % случаев [2].

Существуют предположения о возможном развитии миокардита у выживших больных с последующим формированием ХСН. Метаанализ данных за 2020 г. показывает, что острый миокардит наблюдался у 36 % больных, а в постковидном периоде – у 27 %. Однако ретроспективное обсервационное исследование на основе анализа электронных медицинских карт больных COVID-19 показало, что новые случаи миокардита выявлены всего у 5 % пациентов, а новые случаи перикардита – у 1,5 % [3]. Данные национальной базы данных CDC (США) показывают, что риск миокардита у мужчин на фоне COVID-19 составил всего лишь 0,045 %. Исследование, проведенное в Цюрихе, не выявило новой сердечно-сосудистой патологии у 4639 пациентов, перенесших COVID-19, через 6–8 мес. после заболевания [4, 5].

Интересно отметить, что у больных с миокардитом наблюдалась более высокая 6-месячная смертность (3,9 %), чем в группе контроля (2,9 %). Эти результаты подчеркивают необходимость дальнейших исследований и внимательного наблюдения за пациентами, перенесшими COVID-19, с учетом возможных последствий для сердечной функции и развития ХСН [6].

Распространенность. Доступных данных для оценки распространенности ХСН в мире недостаточно. Из-за высокого уровня доходов развитых стран основная часть литературы по эпидемиологии и лечению ХСН поступает из этих регионов. Показатели распространенности ХСН в отдельных странах демонстрируют стабилизацию и возможное снижение. Улучшение качества первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и лечение ишемической болезни сердца (ИБС) способствуют этой тенденции.

В целом глобальная распространенность ХСН варьируется от 100 до 900 случаев на 100 тыс. человеко-лет в зависимости от используемых диагностических критериев и исследуемой популяции. Исследователи, изучавшие риск атеросклероза в сообществах и оценивавшие тенденции госпитализации и смертности, отметили, что в 2012 г. в США было зарегистрировано 915 тыс. новых случаев ХСН. Распространенность ХСН в европейской части РФ, по результатам исследования ЭПОХА – ХСН, составила 7 %. С 1998 г. по 2014 г. в РФ число пациентов с ХСН достоверно выросло с 4,9 % до 10,2 % [7–9].

По данным статистики, наиболее высокие риски развития сердечно-сосудистых заболеваний характерны для стран со средним и низким уровнем дохода [9, 10]. Такие проекты, как исследование застойной сердечной недостаточности, исследование PURE и измерение глобального бремени болезней, включают изучение проблемы ХСН в этих странах [11–13].

В исследовании PURE приняли участие 156 424 чел. из 3 стран с высоким, 10 стран со средним и 4 стран с низким уровнем дохода. Оно позволило проанализировать факторы риска развития хронических заболеваний. По результатам среднего периода наблюдения в 4,1 года исследователи PURE зарегистрировали 271 новый случай ХСН на 100 тыс. чел. [14, 15]. У африканских пациентов, госпитализированных из-за сердечно-сосудистых заболеваний, острая декомпенсированная ХСН была наиболее частым диагнозом. Для облегчения бремени сердечнососудистых заболеваний в странах со средним и низким уровнем дохода необходимо улучшение инфраструктуры здравоохранения и проведение дальнейших исследований [16, 17].

В Казахстане наибольшая частота ХСН наблюдается в г. Алматы – 4 % [18]. У мужчин и женщин отмечается обратное соотношение выявляемости ХСНсФВ и ХСНнФВ. У мужчин частота ХСНнФВ составляет 1210 на 100 тыс., а ХСНсФВ – 875 на 100 тыс. У женщин частота ХСНнФВ составляет 791 на 100 тыс., а ХСНсФВ – 1132 на 100 тыс. [19]. Эти различия могут быть обусловлены более высокой частотой ИБС и повреждениями клапанов у мужчин, а также более высокой вероятностью артериальной гипертонии, сахарного диабета и хронической болезни почек у женщин.

В последние 10 лет частота ХСНнФВ снизилась на 43 %, а распространенность ХСНсФВ уменьшилась на 25 % [19]. Это может быть связано с более эффективной профилактикой причинных заболеваний, вызывающих ХСНнФВ, и увеличением продолжительности жизни пациентов с ХСНсФВ.

В период с 2021 г. по 2023 г. в г. Алматы распространенность ХСН I–IV функциональных классов (ФК) увеличилась с 6,4 % до 7,2 %, а ХСН III–IV ФК – с 1,4 % до 2,8 % [20]. Главными причинами развития ХСН остаются артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца, при этом наблюдается увеличение роли инфаркта миокарда и сахарного диабета как факторов, способствующих развитию ХСН.

Отметим, что число компонентов базовой терапии ХСН увеличилось, она получила большую популяризацию, что, вероятно, способствовало замедлению темпа роста распространенности патологии к 2020–2022 гг.

Статистика смертности. Прогноз заболевания для пациентов является неблагоприятным: среднее время жизни при ХСН I–II ФК составляет 7,2 года, а при ХСН III–IV ФК – 4,8 года [20]. Анализ тяжести по шкале оценки клинического состояния пациентов с ХСН не показал существенных различий между группами.

Изучение смертности от ХСН в Англии и Уэльсе с 1950 г. по 2000 г. показало ее значительный рост в период с 1950 г. по 1973 г. – в 3 раза у мужчин и в 2,6 раза у женщин. Однако к 1993 г. смертность от ХСН снизилась в 1,8 раза у мужчин и в 2 раза у женщин [21–23]. Рост смертности, вероятно, был обусловлен увеличением распространенности артериальной гипертонии и ИБС.

Исследование, проведенное с 1971 г. по 2004 г., показало, что у пациентов с ХСН с сохраненной фракцией выброса первоначальные причины смерти часто не связаны с сердечнососудистыми заболеваниями – у 22 % мужчин и 30 % женщин. В случаях с сокращенной фракцией выброса доля таких пациентов значительно выше – 50 %. Основными причинами смерти данных больных являются онкологические заболевания [24].

Отметим, что точность данных о распространенности ХСН и смертности от нее ограничена различиями в подходах к ее кодированию. ХСН часто не получает отдельного кода в прижизненном диагнозе и не учитывается как основная причина смерти, что затрудняет оценку истинного масштаба проблемы [25].

В период с 1999 г. по 2011 г. в США среди пациентов Medicare с ХСН смертность внутри больниц снизилась на 38 %, 30-дневная смертность – на 16,4 %, а годовая – на 13,0 %. Аналогичное снижение смертности как у амбулаторных, так и у стационарных пациентов наблюдалось и в Онтарио (Канада) [26, 27]. Это улучшение может быть связано с повышением качества медицинской помощи, более широким использованием эффективных методов лечения, снижением уровня курения и улучшением контроля артериальной гипертонии [28, 29].

В Республике Казахстан смертность от болезней системы кровообращения снизилась с 160,4 случая на 100 тыс. населения в 2019 г. до 128,9 случая в 2022 г. Данные представлены в табл. 1.

Таблица 1

Table 1

Показатели смертности населения от болезней системы кровообращения в Казахстане и России в 2019–2022 гг. (на 100 тыс. чел.)

Mortality rates from diseases of the circulatory system in Kazakhstan and Russia in 2019–2022 (per 100,000 people)

Кроме того, снизилась и заболеваемость ИБС, которая является основным этиологическим фактором ХСН (табл. 2).

Однако статистические данные о заболеваемости и смертности от ХСН отсутствуют [30–32].

Страна Country	2019	2020	2021	2022
Казахстан Kazakhstan	160,4	163,1	166,7	128,9
Россия Russia	573,2	640,8	640,3	566,8

Таблица 2

Table 2

Заболеваемость ИБС в Казахстане и России в 2019–2022 гг. (на 100 тыс. чел.)

Incidence rate of coronary heart disease in Kazakhstan and Russia in 2019–2022 (per 100,000 people)

Госпитализация. В странах с высоким уровнем дохода ХСН часто становится диагнозом у госпитализированных пожилых пациентов в возрасте старше 65 лет [33, 34]. Примерно 1–2 % всех госпитализаций связаны с ХСН [35]. В США ХСН является основной причиной госпитализации: с 2000 г. по 2010 г. ежегодно в больницах оказывается помощь примерно 1 млн чел. [36, 37]. За этот период частота госпитализаций по ХСН увеличилась с 219 до 390 на 100 тыс. чел. [38].

Подобные тенденции наблюдаются и в Европе. Во Франции в 2012 г. стандартизированный уровень госпитализаций по ХСН составил 246,2 на 100 тыс. населения [39]. В период с 2000 г. по 2010 г. частота госпитализаций оставалась стабильной, а стандартизиро-

ванная стационарная смертность снижалась на 3,3 % ежегодно.

В Нидерландах, Шотландии и Швеции количество госпитализаций по поводу ХСН достигло пика в 1990-х гг., а затем началось снижение. В Великобритании 5 % всех госпитализаций из отделений неотложной помощи связаны с ХСН. Прогнозируется, что к 2035 г. число госпитализаций увеличится более чем на 50 % из-за старения населения [40, 41].

В США наблюдаются различия в частоте госпитализаций по поводу ХСН между этническими группами. Вероятность госпитализации на 50 % выше у афроамериканцев, на 20 % выше у латиноамериканцев и на 50 % ниже у азиатов по сравнению с белыми [42,

Страна Country	2019	2020	2021	2022
Казахстан Kazakhstan	601,2	604,2	564,8	585,1
Россия Russia	5070,1	5070,1	5064,8	5182,9

43]. Эти различия не связаны с социально-экономическими факторами.

В Российской Федерации в 1998–2014 гг. число пациентов с любым ФК ХСН увеличилось в 2 раза (с 7,18 млн до 14,92 млн), а пациентов с тяжелой ХСН – в 3,4 раза (с 1,76 млн до 6,0 млн чел.). В репрезентативной выборке Российской Федерации распространенность ХСН I ФК составляет 23 %, II ФК – 47 %, III ФК – 25 %, IV ФК – 5 % (госпитальный этап ЭПОХА-ХСН) [44].

Сравнение данных национальных регистров демонстрирует различия в международной практике лечения сердечной недостаточности и позволяет выделить области, где можно улучшить качество медицинской помощи. Так, страны Северной Америки, Западной Европы и Японии проявляют наивысшую приверженность к научно обоснованным методам лечения ХСН [45, 46]. Однако было обнаружено, что использование блокаторов минералокортикоидных рецепторов в Северной Америке ниже, чем в других регионах с высоким уровнем дохода. Самые низкие показатели приверженности терапии ХСН наблюдались в Восточной Европе и Азии (за исключением Японии).

В рамках проекта Get With The Guidelines – Heart Assessment было показано, что ка-

чество медицинской помощи для всех этнических групп в США было одинаковым, однако внутрибольничная смертность была значительно ниже у афроамериканцев и латиноамериканцев [47, 48].

В 2013 г. медиана стандартизированной по риску 30-дневной частоты повторных госпитализаций по поводу ХСН составила 21,9 % с вариацией от 17,0 % до 28,2 %. Средний уровень повторной госпитализации по поводу ХСН снизился на 1,5 % в период с 2010 г. по 2013 г. [49, 50].

Заключение. В последние годы наблюдаются значительные изменения во взглядах на ХСН, которые касаются ее этиологии, эпидемиологии и смертности от нее. Распространенность ХСН (как на уровне Казахстана, России, так и в мировом масштабе) варьируется и требует дальнейшего изучения, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. В связи с ожидаемым увеличением числа пожилых людей и ростом заболеваний сердечнососудистой системы необходимы дальнейшие исследования, усиление профилактических мероприятий и улучшение координации медицинской помощи для пациентов с ХСН в целях повышения качества жизни и снижения заболеваемости и смертности.