Эпидемиология колоректального рака в Томской области

Колоректальный рак (КРР) – распространенная онкологическая патология. По данным Международного агентства по изучению рака, в мире КРР ежегодно заболевает более 1,36 млн человек, число смертельных исходов от него около 700 тыс.

В структуре онкологической заболеваемости женской популяции КРР занимает второе место (9,2 %), уступая лишь раку молочной железы (25,1 %), в мужской популяции – третье место (10,1 %) после рака легкого (16,8 %) и предстательной железы

(14,8 %) (без учета рака кожи). Показатель заболеваемости в мире составляет 17,2, смертности – 8,3 на 100 тыс. населения. По прогнозам экспертов, в 2020 г. число случаев КРР увеличится в результате роста численности населения и его старения до 1,68 млн, число умерших достигнет 853 тыс., рост будет наблюдаться как в развитых, так и в развивающихся странах [1].

В Российской Федерации колоректальный рак также занимает одну из ведущих позиций. В стране отмечается рост заболеваемости и смертности: в 2015 г. КРР в структуре онкозаболеваемости населения, если не учитывать рак кожи (без меланомы), находился на первом месте (11,5 %), в структуре смертности – на втором месте (13,6 %) после новообразований трахеи, бронхов и легкого (17,3 %). За 10-летний период (2005–2015 гг.) темп прироста показателей заболеваемости раком ободочной кишки составил 13,3 %, раком прямой кишки – 8,3 % [2]. При этом на этапе постановки диагноза, несмотря на совершенствование ранней диагностики, у более чем 25 % больных заболевание диагностировалось на IV стадии. Ранняя диагностика колоректального рака в стране остается неудовлетворительной – менее 50 % больных (47,7 %) имеют I–II стадии.

Цель работы – оценить эпидемиологическую ситуацию по колоректальному раку в Томской области, предложить мероприятия по ее улучшению.

Материал и методы

Изучалась заболеваемость и состояние онкологической помощи больным Томской области с использованием форм № 35 и № 7 годовых отчетов ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» с 2005 по 2015 г. и данных Федеральной службы государственной статистики о годовой численности населения за указанный период [3]. При обработке материала использованы методы онкологической статистики с применением программы «ОНКОСТАТ».

Результаты и обсуждение

За исследуемый период на территории области 45 411 больным был поставлен диагноз злокаче- ственного новообразования, в 52,5 % – женщинам. Колоректальный рак выявлен у 4 776 (10,5 %), из них 54,8 % – у женщин. За 10 лет число заболевших выросло на 39,9 %. В структуре онкологической заболеваемости населения среди новообразований, встречающихся у обоих полов (без рака кожи), и в 2005 г., и в 2015 г. КРР был на втором месте, при этом его удельный вес увеличился с 10,0 % до 11,3 % (табл. 1).

В структуре онкологической заболеваемости у мужского населения КРР занимает третье место (11,2 %) после новообразований трахеи, бронхов, легкого (17,2 %) и предстательной железы (17,1 %), аналогичная ситуация и у женского населения – третье место (11,4 %) вслед за раком молочной железы (21,0 %) и новообразованиями кожи (с меланомой 15,0 %). Число женщин, заболевших КРР, в 1,2 раза больше, чем мужчин, причем этот показатель выше при раке как ободочной, так и прямой кишки. Наибольший удельный вес рака обеих локализаций за весь период исследования отмечается в возрасте старше 55 лет и у мужчин (10,4 %), и у женщин (12,9 %). В возрасте до 40 лет за период исследования было зарегистрировано 105 случаев, из них 54,3 % у мужчин. Удельный вес КРР в возрасте 30–54 года у заболевших мужчин (9,0 %) выше, чем у заболевших женщин (6,0 %). В других возрастных группах доля заболевания выше у женщин.

Максимальный показатель заболеваемости в 2015 г. в популяции Томской области наблюдается в возрастной группе 85 лет и старше (355,1 на 100 тыс. населения соответствующего возраста), у мужчин пик приходится на возраст 80–84 года (455,0), у женщин – на 85 лет и старше (355,1). В течение времени статистически значимых отличий в показателях повозрастной заболеваемости не наблюдалось.

Средний возраст заболевших в 2015 г. составил 56,3 года, для мужчин – 57,8, для женщин – 55,1 года (в 2005 г. – 58,6; 59,5; 57,9 года соответственно). Наблюдается уменьшение среднего возраста заболевших как у мужчин, так и у женщин. Различия среднего возраста между заболевшими мужчинами и женщинами – 2,6 года.

таблица 1

Число заболевших и ранговые места локализаций в структуре злокачественных новообразований в томской области

Злокачественные новообразования	Абсолютное число	2005 г. Удельный вес, %	Ранговое место	2015 г.
				Абсолютное число	Удельный вес, %	Ранговое место
Рак трахеи, бронхов, легкого	430	11,4	1	480	10,3	3
Колоректальный рак	378	10,0	2	529	11,3	2
Рак молочной железы	345	9,2	3	537	11,5	1

Рис. 1. Стандартизованные показатели заболеваемости колоректальным раком населения административных территорий Сибирского федерального округа в 2015 г. (оба пола)

В 2015 г. стандартизованный показатель заболеваемости КРР на оба пола составил 30,9 ± 1,4 на 100 тыс. населения. Это один из самых высоких показателей среди административных территорий, входящих в состав Сибирского федерального округа (рис. 1). У мужчин заболеваемость в 1,4 раза выше, чем у женщин: 37,4 ± 2,5 и 27,4 ± 1,8 0 / 0000 соответственно (p<0,05). В течение времени показатели были не стабильны, с тенденцией к росту у мужчин и стабилизацией у женщин (табл. 2).

В 2015 г. кумулятивный риск, т. е. риск развития КРР, которому подвергся бы житель Томской области в течение жизни до 85 лет при условии отсутствия всех причин смерти, составил 7,9 %, увеличившись по сравнению с 2005 г. (6,5 %). Более высокий риск у мужчин – 10,1 % (2005 г. – 7,7 %), для женщин несколько ниже – 6,9 % (2005 г. – 6,2 %).

На учете в областном онкологическом диспансере в 2015 г. состояло 22 377 онкологических больных, из них 2 062 (9,2 %) – с КРР. Показатель распространенности КРР составил 191,9 на 100 тыс. населения, рака ободочной кишки – 114,2 (СФО – 133,2), рака прямой кишки – 77,7 (СФО – 113,9). С 2005 по 2015 г. число наблюдаемых боль- ных и распространенность КРР среди населения увеличились в 1,5 раза.

Показатели специализированной помощи больным КРР улучшились. Но осталась низкой выявляемость заболевания на профилактических осмотрах, которая в 2015 г. составила 6,9 % (29 больных), в 2005 г. она равнялась 2 % (7 больных), запущенность снизилась незначительно, каждый четвертый больной умирает в течение года после постановки диагноза, менее половины заболевших находятся на учете 5 лет и более (табл. 3).

Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что организация раннего выявления колоректального рака в Томской области является весьма актуальной проблемой. В большинстве случаев КРР развивается из аденоматозных полипов, малигнизация которых продолжается в среднем от 5 до 10 и более лет. Очевидно, что успех в снижении заболеваемости КРР во многом обусловлен своевременным выявлением и удалением доброкачественных полипов. Раннее выявление кишечных полипов возможно только посредством массового скрининга, даже при отсутствии каких-либо жалоб и объективных симптомов со стороны желудочнокишечного тракта. У большинства больных добро- таблица 2

Динамика стандартизованных показателей заболеваемости колоректальным раком населения томской области (СП, на 100 тыс. населения)

Год Мужчины Женщины Оба пола 2005 25,5 ± 2,3 25,5 ± 1,8 25,0 ± 1,4 2006 36,8 ± 2,9 23,9 ± 1,7 28,2 ± 1,5 2007 33,0 ± 2,6 26,0 ± 1,8 28,3 ± 1,5 2008 33,9 ± 2,6 17,5 ± 1,4 23,8 ± 1,3 2009 39,8 ± 2,9 25,8 ± 1,8 30,3 ± 1,5 2010 37,5 ± 2,8 22,8 ± 1,7 28,2 ± 1,5 2011 33,1 ± 2,5 23,9 ± 1,6 27,2 ± 1,4 2012 35,2 ± 2,5 25,1 ± 1,7 28,5 ± 1,4 2013 31,6 ± 2,3 23,3 ± 1,6 26,5 ± 1,3 2014 30,5 ± 2,2 22,9 ± 1,6 25,6 ± 1,3 2015 37,4 ± 2,5 27,4 ± 1,8 30,9 ± 1,4 таблица 3

Показатели специализированной помощи больным колоректальным раком в томской области

Показатель 2005 г. 2015 г. Выявляемость на профилактическом осмотре, % 2,0 6,9 Имели I–II стадии заболевания, % больных 15,2 52,2 Имели IV стадию заболевания, % больных 29,6 26,4 Летальность на первом году с момента установления диагноза, % 33,8 26,6 Находились на учете 5 лет и более, % 39,3 47,4 Индекс накопления контингента 3,7 4,9 качественные новообразования толстой кишки протекают бессимптомно, и обнаруживают их в основном при эндоскопическом исследовании [4–6]. В настоящее время невозможно представить раннюю диагностику опухолевых заболеваний без применения современных скрининговых программ. Широко применимым и доступным неинвазивным методом на сегодняшний момент является тест кала на скрытую кровь (гемоккульт-тест). Однако наряду с большими достоинствами метода (экономичность и простота выполнения), тест имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, процент ложноотрицательных результатов теста при наличии рака может достигать 50 %, а при аденомах ободочной кишки – 70 %. Во-вторых, гемоккульт-тест является малоинформативным при наличии полипов диаметром менее 2 см и при локализации образований в правой половине ободочной кишки.

В НИИ онкологии ТНИМЦ проведены исследования оценки специфичности и чувствительности применения метода неинвазивной диагностики КРР, кал на скрытую кровь (с использованием иммунохимического метода исследования) у 149 больных. Для оценки эффективности предложенного теста в качестве метода скрининга были обследованы пациенты из поликлинической сети Томской области, предъявлявшие жалобы со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Проводимое в последующем эндоскопическое и морфологическое исследование пациентам независимо от результатов выявило малоинфор-мативность гемоккульт-теста. Положительный тест отмечался у 14 (9,4 %) пациентов. При колоноскопии в 45 (30,2 %) случаях выявлены аденомы различного диаметра, положительный тест на скрытую кровь имел место лишь у 2 (4,4 %) пациентов. В 6 (4 %) случаях при комплексном обследовании был верифицирован первичный рак толстой кишки, сопровождавшийся положительным гемоккульт-тестом также у 2 (4,4 %) больных. Ложноотрицательные результаты гемоккульт-теста были отмечены в случаях непостоянно кровоточащей опухоли. В 10 (6,7 %) случаях при положительном тесте на скрытую кровь у пациентов отмечалось наличие наружного, внутреннего или комбинированного геморроя в стадии обострения. Полученные результаты показывают, что гемоккульт-тест недостаточно специфичен и использование его для формирования групп онкологического риска у пациентов с предопухолевыми заболеваниями толстой кишки не эффективно. Тест может использоваться как один из критериев направления пациентов на колоноскопию, которая является «золотым стандартом» в выявлении заболеваний толстой кишки [7–9].

В связи с этим в НИИ онкологии ТНИМЦ разрабатывается программа по эндоскопической диагностике предопухолевых заболеваний и раннего рака толстой кишки. За период с 2013 по 2016 г. было обследовано 170 пациентов неорганизованного населения, направленных на видеоколоноскопию из поликлиник города или обратившихся самостоятельно с жалобами со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта без предварительного исследования кала на скрытую кровь. Средний возраст больных составил 46,6 ± 6,4 года. Среди пациентов было 114 (67,1 %) женщин и 56 (32,9 %) мужчин. Всем пациентам видеоколоноскопия проводилась впервые. Эндоскопические манипуляции проводились на видеоэндоскопической стойке EVIS EXERA II с высоким разрешением и функцией узкого спектра (NBI) с использованием инструментов фирмы «Olympus».

В результате проведенного обследования у 68 (40,0 %) пациентов были выявлены 113 полиповидных образований, которые визуально расценены как очаговая гиперплазия в 25 (22,1 %) случаях, тубулярная аденома на ножке – в 66 (58,4 %), тубулярная аденома на широком основании – в 22 (19,4 %) случаях. После морфологического исследования биопсийного материала в 20 (17,7 %) случаях был установлен диагноз гиперпластического полипа и в 93 (82,3 %) случаях – аденомы: тубулярная аденома с дисплазией I–II ст. – у 71 (62,8 %) пациента, тубулярная аденома с дисплазией III ст. – у 9 (7,9 %) пациентов, тубулярно-ворсинчатая аденома – у 9 (7,9 %) пациентов. У 4 пациентов морфологический диагноз звучал как тубулярноворсинчатая аденома с фокусами аденокарциномы. После удаления полипов в условиях НИИ онкологии ТНИМЦ все пациенты были включены в группу онкологического риска. При видеоколоноскопии в контрольные сроки рецидива на месте удаленных полипов не наблюдалось ни в одном случае, в том числе и у больных с малигнизиро-

Рис. 2. Скрининг колоректального рака

ванными аденомами. В то же время в ряде случаев отмечался рост уже существовавших неудаленных мелких полипов и появление новых в различных отделах кишки. Для пациентов области и региона нами предложен алгоритм диагностики предо-пухолевых заболеваний и раннего рака толстой кишки с использованием высокотехнологичных эндоскопических методик, применяемых в клиниках НИИ онкологии Томского НИМЦ (рис. 2).

Заключение

В Томской области растет число заболевших колоректальным раком, показатель заболеваемости населения является одним из самых высоких среди территорий СФО, высоки запущенность и одногодичная летальность. Показатели выявляемости колоректального рака на профилактических осмотрах свидетельствуют о низкой эффективности системы профилактики и диспансеризации насе- ления. Своевременная диагностика КРР возможна на доклинической стадии, что требует проведения специальных лабораторно-инструментальных скрининговых исследований. Программы, основанные на определении скрытой крови в кале, недостаточно специфичны, велико и количество ложноотрицательных результатов. Колоноскопия с применением видеоэндоскопов высокого разрешения и узкоспектральной эндоскопии (NBI) может использоваться как метод скрининга для выявления предопухолевых заболеваний толстой кишки. Эндоскопическое удаление новообразований толстой кишки является эффективным методом лечения при условии строгого соблюдения критериев радикальности. Пациенты с полиповидными образованиями толстой кишки нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении с применением эндоскопических уточняющих методик в связи с повышенным онкологическим риском.