Эпидемиология рака печени. Заболеваемость, смертность, динамика гистологической структуры

Первичный рак печени по МКБ-10 относится к рубрике С22 (злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков). Это одна из наиболее тяжелых форм злокачественных опухолей. По материалам Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга, на протяжении последних 15 лет медиана кумулятивной наблюдаемой выживаемости больных раком печени по всем гистологическим формам (без учета посмертно выявленных больных) как для мужчин, так и для женщин не превышала 3,3 мес с момента постановки диагноза. Методология сбора информации и анализ распространенности рака печени

изложены в многочисленных работах отечественных и зарубежных ученых [9–11, 16, 17].

В патогенезе развития рака печени особая роль принадлежит хроническим нарушениям функции печени, вызванным вирусной инфекцией. Наиболее частой причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) является вирус гепатита В и С [4, 6, 13, 14, 18, 19]. При циррозе с высокой пролиферативной активностью гепатоцитов отмечается более высокий риск развития рака печени [1–3, 15]. Вероятность возникновения метастатических опухолей в 30 раз превышает первичные случаи рака печени.

По экспертной оценке ВОЗ, ежегодно в мире от ГЦК погибает более 1,3 млн человек. Данные IX тома издания Международного агентства по изучению рака «Рак на пяти континентах» (2008) [15] свидетельствуют, что наиболее высокие стандартизованные показатели (мировой стандарт) заболеваемости мужчин раком печени выявлены в Корее – 44,9 0 / 0000 , где в отдельных провинциях уровень заболеваемости превышал 5 0,0 0 / 0000 (5 0,² W Показатель выше 30 ⁰/ 0 ₀₀₀ регистрируется в Таиланде, Японии, Китае. Минимальные уровни (1,0-2,9 ⁰/₀₀₀₀) установлены в Алжире, Индии, Бельгии, Нидерландах (рис. 1) [15]. Уровень злокачественных опухолей печени для женского населения в тех же странах находится значительно ниже (рис. 2) [15].

В Северной Европе и Северной Америке риск развития первичной ГЦК в 4 раза выше среди больных алкоголизмом, особенно среди пожилых.

Алкоголь сам по себе не является печеночнотропным канцерогеном, а может быть коканцерогеном вируса гепатита В (HBV) [14]. К развитию цирроза и опухолей печени приводит, в том числе, и квашиоркор, или злокачественное недоедание в детском или раннем юношеском возрасте, когда пищевой рацион содержит недостаточное количество белка и в нем преобладают углеводы, что приводит к отекам, слаборазвитой мускулатуре, жировой инфильтрации печени [5]. Глистные инвазии (описторхозные) чаще всего приводят к холангиоцеллюлярному раку, а циррозы печени – к гепатоцеллюлярному раку [5, 12].

По данным за 2012 г., в России наиболее высокий уровень стандартизованных показателей заболеваемости раком печени среди мужского населения зарегистрирован (табл. 1) в республиках Саха (Якутия) - 18,61 0/0000, Чечня - 14,17 0/0000,

Рис. 1. Заболеваемость мужского населения раком печени и внутрипеченочных протоков (С22) в некоторых странах, по данным МАИР Рак на пяти континентах. Т. IX, научная публикация № 160, Лион, 2008. Стандартизованные показатели (мировой стандарт). 1998–2012.

Зимбабве (Хараре, Корея _ Китай (Шанхай) _ Япония (Мияги) _

Италия (Венеция) _ И Италия (Милан) _

Бразилия (Гояна)

Пакистан _ Оман (оманцы) _ Австрия _

Колумбия (Гали) _ Чешская республика _ США, SEER (9 регистров): США (Мичиган, черные) _

Испания (Гранада) _ Болгария _

Россия (2000) _

Франция (Бас-Рин) _ Индия (Бомбей) _ Швейцария (Женева) _ Россия (Санкт-Петербург) _

Германия (Саарленд)   ^В 2,1

Финляндия 1      2,1

США, SEER (9 регистров)  ■ 2,1

Эстония _ Латвия _ Дания _

США (Коннектикут, черные) _ США (Мичиган, белые) _ Великобритания (Шотландия) _

Великобритания (Англия) _

Испания (Сарагоса) _

Польша (Варшава) _

Литва _

2,0

1,9

1,9

1,9

1,8

1,7

1,7

США, SEER (9 ^И 1,7

Новая Зеландия _ США (Коннектикут, белые) _

Израиль _

.,6

.,6

1,5

Канада (Квебек) _1

Австралия (Виктория) _1.

Турция (Измир) _1.

Великобритания (Англия,1,

Португалия (Порто) _1,

,4

,4

,4

,4

Норвегия _1,1

Ирландия .1,1

Алжир ( Сетиф) _0,8

Нидерланды 0,7

12,^7

12,0

женщины

0,0   2,0   4,0   6,0   8,0 10,0 12,0 14,0

Рис. 1. Заболеваемость женского населения раком печени и внутрипеченочных протоков (С22) в некоторых странах, по данным МАИР Рак на пяти континентах. Т. IX, научная публикация № 160, Лион, 2008. Стандартизованные показатели (мировой стандарт). 1998–2012.

таблица 1 ранговое распределение стандартизованных показателей заболеваемости (мировой стандарт) больных раком печени (С22) мужского населения по административным территориям россии [4]

Калмыкия - 13,3 3 0 / 0000 , при среднероссийском показателе 3,93 0 / 0000 . Среди женского населения наивысший показатель заболеваемости зарегистрирован также в Республике Саха (Якутия) – 9,93 0 / 0000 , кроме того, в Томской области его величина равна 5,0 0 / 0000 , в Чечне - 4,86 0 / 0000 . Среднероссийский показатель - 1,7 7 0 /₀₀₀₀ (табл. 2) [4].

По большинству административных территорий России смертность от рака печени превышает

уровень заболеваемости, что свидетельствует о существенном недоучете первичных больных. Уровень смертности («грубый» показатель) по России в целом для мужчин превысил в 2012 г. уровень заболеваемости. Заболеваемость у них равна 5,3 1 0 /₀₀₀₀, смертность - 7,22 0 /₀₀₀₀, для женщин эти показатели составили 3,60 0 / 0000 и 5,02 0 / 0000 соответственно. Индекс достоверности учета для мужчин составляет 1,36, для женщин – 1,4, то есть

№ п/п	Административная территория	Стандартизованный показатель	№ п/п	Административная территория	Стандартизованный показатель
1	Республика Саха (Якутия)	18,61	43	Амурская область	4,11
2	Республика Чечня	14,17	44	Свердловская область	4,10
3	Республика Калмыкия	13,33	45	Алтайский край	3,98
4	Сахалинская область	11,83	46	Республика Удмуртия	3,96
5	Чукотский авт. округ	10,92	47	РОССИЯ	3,93
6	Томская область	10,01	48	Республика Башкортостан	3,81
7	Магаданская область	9,48	49	Челябинская область	3,81
8	Республика Алтай	8,72	50	Курская область	3,67
9	Иркутская область	8,58	51	Респ. Кабардино-Балкария	3,59
10	Республика Бурятия	7,65	52	Калужская область	3,57
11	Астраханская область	7,61	53	Ленинградская область	3,52
12	Тюменская обл. (без а.о.)	7,60	54	Брянская область	3,50
13	Хабаровский край	7,37	55	Республика Татарстан	3,47
14	Республика Хакасия	6,96	56	Самарская область	3,45
15	Курганская область	6,91	57	Республика Дагестан	3,39
16	Республика Тыва	6,88	58	Ростовская область	3,37
17	Ханты-Мансийский а.о.	6,57	59	Калининградская область	3,27
18	Волгоградская область	5,93	60	Ульяновская область	3,22
19	Респ. Северная Осетия	5,93	61	Камчатский край	2,98
20	Новосибирская область	5,74	62	Забайкальский край	2,87
21	Краснодарский край	5,72	63	Ставропольский край	2,86
22	Еврейская авт. обл.	5,54	64	Орловская область	2,85
23	Респ. Карачаево-Черкесия	5,12	65	Вологодская область	2,76
24	Псковская область	5,08	66	Владимирская область	2,70
25	Пермский край	5,04	67	Нижегородская область	2,61
26	Мурманская область	4,88	68	Новгородская область	2,56
27	Кировская область	4,88	69	Республика Марий Эл	2,41
28	Приморский край	4,88	70	Белгородская область	2,40
29	Тульская область	4,83	71	Московская область	2,40
30	Ярославская область	4,69	72	Пензенская область	2,38
31	Республика Коми	4,62	73	Республика Чувашия	2,38
32	Республика Адыгея	4,56	74	Костромская область	2,13
33	Кемеровская область	4,55	75	Ивановская область	1,92
34	Оренбургская область	4,52	76	Республика Ингушетия	1,87
35	Красноярский край	4,51	77	Тверская область	1,85
36	Архангельская область	4,43	78	Липецкая область	1,62
37	Республика Карелия	4,41	79	Воронежская область	1,34
38	Омская область	4,40	80	г. Москва	1,13
39	г. Санкт-Петербург	4,34	81	Смоленская область	1,00
40	Тамбовская область	4,28	82	Рязанская область	0,66
41	Республика Мордовия	4,27	83	Ямало-Ненецкий а.о.	0,51
42	Саратовская область	4,20

таблица 2 ранговое распределение стандартизованных показателей заболеваемости (мировой стандарт) больных раком печени (С22) женского населения по административным территориям россии [4]

число умерших практически превышает число заболевших на 40 %. Диагноз рака печени подтвержден морфологически в целом по России в 48,9 % [11]. Меньше 20 % этот показатель в Вологодской области и Башкирии.

В табл. 3 представлен расчет индекса достоверности учета (на оба пола) по всем административным территориям России. Области и республики распределены в ранговом порядке.

Индекс достоверности учета, равный 1 и более, свидетельствует, что на территории число умерших превышает число заболевших. Индекс достоверности учета больше 1 и в целом по России. Только на 14 административных территориях его величина меньше 1. Среди мужского населения смертность от рака печени превышает заболеваемость на 68 территориях, среди женского населения на 69. Число умерших в целом по России превысило

№ п/п Административная территория Стандартизованный показатель № п/п Административная территория Стандартизованный показатель 1 Республика Саха (Якутия) 9,93 43 Республика Адыгея 1,75 2 Томская область 5,00 44 Республика Калмыкия 1,72 3 Республика Чечня 4,86 45 Челябинская область 1,67 4 Магаданская область 4,80 46 Пермский край 1,66 5 Иркутская область 3,82 47 Орловская область 1,65 6 Республика Коми 3,49 48 Сахалинская область 1,64 7 Ханты-Мансийский а.о. 3,38 49 Республика Ингушетия 1,63 8 Волгоградская область 3,28 50 Республика Удмуртия 1,62 9 Республика Тыва 3,21 51 Ростовская область 1,61 10 Калининградская область 3,04 52 Тульская область 1,58 11 Республика Алтай 2,90 53 Забайкальский край 1,57 12 Новосибирская область 2,87 54 Саратовская область 1,53 13 Красноярский край 2,80 55 Архангельская область 1,50 14 Астраханская область 2,66 56 Нижегородская область 1,42 15 Оренбургская область 2,65 57 Республика Мордовия 1,39 16 Республика Дагестан 2,63 58 Республика Чувашия 1,38 17 Курганская область 2,63 59 Республика Карелия 1,37 18 Кировская область 2,57 60 Смоленская область 1,30 19 Псковская область 2,54 61 Владимирская область 1,26 20 Респ. Кабардино-Балкария 2,53 62 Ленинградская область 1,26 21 Тюменская обл. (без а.о.) 2,50 63 Ярославская область 1,24 22 Краснодарский край 2,48 64 Респ. Карачаево-Черкесия 1,23 23 Хабаровский край 2,29 65 Пензенская область 1,22 24 Республика Бурятия 2,26 66 Московская область 1,21 25 Курская область 2,25 67 Ставропольский край 1,19 26 Еврейская авт. обл. 2,19 68 Ульяновская область 1,17 27 г. Санкт-Петербург 2,10 69 Вологодская область 1,16 28 Костромская область 2,09 70 Омская область 1,13 29 Приморский край 2,09 71 Мурманская область 1,11 30 Кемеровская область 2,05 72 Новгородская область 0,98 31 Тверская область 2,01 73 Белгородская область 0,86 32 Алтайский край 2,01 74 Воронежская область 0,85 33 Республика Башкортостан 1,99 75 Тамбовская область 0,80 34 Амурская область 1,99 76 Ямало-Ненецкий а.о. 0,79 35 Самарская область 1,92 77 Липецкая область 0,78 36 Калужская область 1,89 78 Камчатский край 0,75 37 Респ. Северная Осетия 1,88 79 Брянская область 0,74 38 Республика Марий Эл 1,84 80 Ивановская область 0,69 39 Свердловская область 1,84 81 г. Москва 0,52 40 Республика Хакасия 1,84 82 Рязанская область 0,35 41 Республика Татарстан 1,78 83 Чукотский авт. округ 0,00 42 РОССИЯ 1,77 таблица 3

ранжированные показатели индекса достоверности учета (Iду) рака печени (С22) по административным территориям россии (оба пола) в 2012 г. [4]

№ п/п Административная территория 3 v© ^ н а ф» U 3 О х© Л го Iду № п/п Административная территория © я 2 U X© О X© л ГО Iду 1 Рязанская область 5,93 0,79 7,51 43 Магаданская область 8,47 6,52 1,30 2 Ямало-Ненецкий а.о. 3,14 0,55 5,71 44 Пензенская область 4,23 3,28 1,29 3 г. Москва 4,92 1,40 3,51 45 Ханты-Мансийский а.о. 6,19 4,80 1,29 4 Владимирская область 9,11 2,80 3,25 46 Новгородская область 4,30 3,35 1,28 5 Вологодская область 6,51 3,01 2,16 47 Ростовская область 5,36 4,27 1,26 6 Смоленская область 4,19 1,94 2,16 48 Республика Хакасия 7,51 6,01 1,25 7 Московская область 6,01 2,85 2,11 49 Забайкальский край 3,28 2,64 1,24 8 Чукотский а. о. 7,86 3,93 2,00 50 Республика Мордовия 5,11 4,14 1,23 9 Ленинградская область 8,32 4,19 1,99 51 Респ. Северная Осетия 6,78 5,51 1,23 10 Красноярский край 9,99 5,24 1,91 52 Республика Чувашия 3,61 2,97 1,22 11 Кемеровская область 9,03 4,84 1,87 53 Республика Алтай 8,12 6,69 1,21 12 Камчатский край 4,37 2,50 1,75 54 Астраханская область 8,68 7,20 1,21 13 Орловская область 6,68 3,85 1,74 55 Самарская область 5,32 4,42 1,20 14 Республика Тыва 7,10 4,19 1,69 56 г. Санкт-Петербург 6,39 5,35 1,19 15 Челябинская область 6,92 4,25 1,63 57 Республика Коми 7,00 5,87 1,19 16 Ярославская область 7,39 4,64 1,59 58 Курганская область 9,43 7,97 1,18 17 Республика Ингушетия 1,83 1,15 1,59 59 Омская область 4,61 3,95 1,17 18 Калининградская область 7,15 4,52 1,58 60 Брянская область 3,57 3,18 1,12 19 Республика Адыгея 6,77 4,29 1,58 61 Тюменская обл. (без а.о.) 7,51 6,72 1,12 20 Приморский край 7,90 5,03 1,57 62 Республика Татарстан 4,75 4,33 1,10 21 Пермский край 6,88 4,44 1,55 63 Оренбургская область 6,24 5,69 1,10 22 Свердловская область 7,21 4,66 1,55 64 Калужская область 4,67 4,27 1,09 23 Ивановская область 3,52 2,28 1,54 65 Новосибирская область 7,01 6,52 1,08 24 Еврейская авт. обл. 8,64 5,76 1,50 66 Республика Бурятия 6,28 5,87 1,07 25 Воронежская область 2,83 1,89 1,50 67 Псковская область 7,83 7,53 1,04 26 Тамбовская область 5,75 3,98 1,44 68 Хабаровский край 6,78 6,56 1,03 27 Белгородская область 3,38 2,34 1,44 69 Кировская область 6,35 6,27 1,01 28 Нижегородская область 5,04 3,49 1,44 70 Мурманская область 3,57 3,70 0,96 29 Липецкая область 2,32 1,63 1,42 71 Иркутская область 8,30 8,63 0,96 30 Респ. Карачаево-Черкесия 5,71 4,02 1,42 72 Республика Дагестан 2,62 2,76 0,95 31 Ставропольский край 4,63 3,26 1,42 73 Тульская область 5,53 5,85 0,95 32 Алтайский край 6,20 4,37 1,42 74 Республика Башкортостан 4,11 4,36 0,94 33 Тверская область 5,08 3,59 1,42 75 Архангельская область 4,06 4,39 0,92 34 Краснодарский край 9,95 7,07 1,41 76 Республика Удмуртия 3,82 4,22 0,91 35 РОССИЯ 6,04 4,39 1,38 77 Томская область 9,52 10,65 0,89 36 Амурская область 5,62 4,15 1,35 78 Ульяновская область 3,68 4,15 0,89 37 Республика Карелия 5,48 4,07 1,35 79 Саратовская область 3,79 4,35 0,87 38 Костромская область 5,30 3,94 1,35 80 Сахалинская область 7,69 8,90 0,86 39 Респ. Кабардино-Балкария 5,47 4,08 1,34 81 Республика Саха (Якутия) 12,45 14,65 0,85 40 Курская область 6,69 5,00 1,34 82 Республика Калмыкия 5,96 8,41 0,71 41 Республика Марий Эл 4,34 3,33 1,30 83 Республика Чечня 3,73 5,79 0,64 42 Волгоградская область 10,62 8,15 1,30 таблица 4

Заболеваемость населения Санкт-Петербурга злокачественными новообразованиями.

Печень. МКБ-10; С22

число заболевших первичным раком печени на 2 358 случаев.

Санкт-Петербург (Ленинград) – единственная территория России, где динамика показателей заболеваемости населения раком печени может быть проанализирована с 1980 г. (табл. 4). В этот период в СССР государственная форма отчетно-

сти включала только 10 основных локализаций злокачественных опухолей. Последние годы в городе регистрируется 250–260 первичных случаев рака печени и более 300 случаев смерти, индекс достоверности учета составляет 1,3, т.е. число умерших превышает число первичных больных на 30 % [7–9].

В табл. 5 впервые в России представлена динамика структуры заболеваемости населения г. Санкт-Петербурга раком печени с учетом 4 знака МКБ. Основная часть приходится на печеночноклеточный рак: холангиокарцинома составляла от 4 до 8,6 %, гепатобластома – около 1 %. К сожалению, 70–80 % всех новообразований печени отнесены к группе неуточненных злокачественных новообразований – С22.9. За последние 30 лет стандартизованный показатель заболеваемости населения города первичным раком печени практически не изменился.

В структуре онкологической заболеваемости мужчин рак печени в г. Санкт-Петербурге встречается достаточно редко. Среди мужского населения он составляет 1,8 % и занимает 15-е место. В структуре онкологической заболеваемости женщин рак печени составляет 1,1 % и занимает 17-е место [8]. В 5-миллионном городе среди населения до 35 лет рак печени регистрируется в единичных случаях. Максимальные показатели заболеваемости и смертности наблюдаются в возрасте 70–79 лет.

С момента введения в государственную отчетность данных об умерших от рака печени в 1999 г. стандартизованный показатель смертности в г. Санкт-Петербурге снизился на 17,2 % среди мужчин и на 16,0 % среди женщин (табл. 6). В табл. 7 представлена динамика гистологической

Годы Мужчины Женщины Абсолютное число «Грубый» показатель Стандартизованный показатель (мировой стандарт) Абсолютное число «Грубый» показатель Стандартизованный показатель (мировой стандарт) 1980 97 4,8 4,7 98 3,8 2,0 1985 128 5,9 5,9 162 6,0 3,1 1990 186 8,2 7,4 128 4,7 2,5 1995 105 4,9 4,0 111 4,2 2,2 2000 133 6,4 4,9 112 4,4 1,9 2005 100 4,9 3,3 94 3,7 1,5 2009 134 6,5 4,3 125 4,9 2,0 2010 144 7,0 4,7 125 4,9 1,7 2011 156 7,1 5,0 114 4,2 1,6 2012 141 6,3 4,3 126 4,6 2,1 % прироста (убыли) 45,4 31,3 -8,5 28,6 21,1 5,0 Среднегодовой прирост (убыль) 1,42 0,98 -0,27 0,89 0,66 0,16 таблица 5

Динамика структуры заболеваемости населения Санкт-Петербурга раком печени с учетом 4-го знака МКБ-10 (БД Прр)

Диагноз 1995–2000 2001–2006 2007–2010 Абс. число % Абс. число % Абс. число % Оба пола С22 3 0,22 – – – – С22.0 109 8,11 255 17,09 158 14,95 С22.1 54 4,02 111 7,44 91 8,61 С22.2 7 0,52 11 0,74 14 1,32 С22.3 1 0,07 3 0,20 2 0,19 С22.4 1 0,07 4 0,27 – – С22.7 80 5,95 56 3,75 40 3,78 С22.9 1089 81,03 1052 70,51 752 71,14 Всего 1344 100,00 1492 100,00 1057 100,00 Мужчины С22 2 0,28 – – – – С22.0 70 9,71 156 19,31 92 16,28 С22.1 24 3,33 42 5,20 43 7,61 С22.2 5 0,69 6 0,74 9 1,59 С22.3 1 0,14 1 0,12 1 0,18 С22.7 37 5,13 29 3,59 24 4,25 С22.9 582 80,72 574 71,04 396 70,09 Всего 721 100,00 808 100,00 565 100,00 Женщины С22 1 0,16 – – – – С22.0 39 6,26 99 14,47 66 13,41 С22.1 30 4,82 69 10,09 48 9,76 С22.2 2 0,32 5 0,73 5 1,02 С22.3 – – 2 0,29 1 0,20 С22.4 1 0,16 4 0,58 – – С22.7 43 6,90 27 3,95 16 3,25 С22.9 507 81,38 478 69,88 356 72,36 Всего 623 100,00 684 100,00 492 100,00 таблица 6

Смертность населения Санкт-Петербурга от злокачественных новообразований. Печень. МКБ-10; С22

Годы Мужчины Женщины Абсолютное число «Грубый» показатель Стандартизованный показатель Абсолютное число «Грубый» показатель Стандартизованный показатель 1999 178 8,4 6,4 145 5,6 2,5 2000 175 8,4 6,3 157 6,2 2,7 2005 140 6,8 4,8 126 5,0 2,2 2006 163 8,0 5,7 127 5,0 2,0 2007 178 8,7 5,8 154 6,1 2,3 2008 184 9,0 6,0 178 7,0 2,8 2009 168 8,2 5,4 155 6,1 2,4 2010 184 8,9 5,9 163 6,4 2,5 2011 186 8,4 5,8 160 5,9 2,2 2012 173 7,7 5,3 146 5,3 2,1 % прироста (убыли) -2,8 -8,3 -17,2 0,7 -5,4 -16,0 Среднегодовой прирост (убыль) -0,22 -0,64 -1,32 0,05 -0,41 -1,23 таблица 7

Динамика гистологической структуры больных раком печени в Санкт-Петербурге (БД Прр)

структуры рака печени, учтенной в г. Санкт-Петербурге. Важно отметить резкое снижение удельного веса опухолей печени (без указания конкретного гистологического типа) и существенное увеличение доли печеночно-клеточной карциномы и холангиокарциномы.

Таким образом, углубленный анализ состояния эффективности противораковых мероприятий относительно первичного рака печени показал, что реальное положение с распространенностью и ранним выявлением этого заболевания требует существенного усиления внимания к проблеме.