Эпидуральная анестезия в хирургии рака пищевода

В настоящее время особой популярностью в концепции анестезиологического обеспечения и дальнейшего послеоперационного обезболивания пользуется концепция комплексной антиноцицептивной защиты организма, предложенная еще в начале ХХ века американским хирургом Дж. Крайлем. На огромном клиническом материале доказано, что применение эпидуральной анальгезии значительно снижает частоту послеоперационных осложнений, в частности, со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Подробная оценка факторов, влияющих на сроки послеоперационной реабилитации, определила, что хирургический стресс-ответ является наиболее важным индуктором дисфункции различных органов и систем (боль, катаболизм, легочная дисфункция, увеличение потребности миокарда в кислороде, парез ЖКТ, дисбаланс коагуляции и фибринолиза).

Комбинированная анестезия, основанная на сочетании общей анестезии и эпидураль-ной анальгезии, давно стала основ-

ОНКОХИРУРГИЯ

ным методом анестезиологической защиты при операциях на грудной клетке и брюшной полости во всех развитых странах. Также она признана Евро-пейским обществом регионарной анестезии и лечения острой боли (ESRA) методом выбора при операциях, выполняемых посредством торакотомии. Проводниковое обезболивание обладает одним исключительно важным свойством. В поврежденных в ходе операции тканях продолжают функционировать устойчивые к гипо-ксии ноцицепторы. В них рождается особо патогенная центростремительная импульсация, вызывающая и поддерживающая стойкую деполяризацию нейронов дорсальных рогов спинного мозга и вышележащих отделов соматосенсорной системы. В результате в различных структурах ЦНС образуются генераторы патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), представляющие собой агрегаты гиперактивных нейронов, обладающих длительной самоподдерживающей активностью (Крыжановский Г. Н., 1993).

Интеграция ГПУВ ведет к формированию патологической алгической системы, явля-ющейся патофизиологической основой развития нейрогенных болевых синдромов, в том числе и стойкой к традиционному фармакологическому воздействию послеоперационной боли.

Послеоперационная легочная дисфункция – одна из основных причин послеоперационной летальности, особенно в торакальной хирургии и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости.

Боль сопровождается гиперактивацией симпатической нервной системы, что клини-чески проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. На этом фоне у пациентов высокого риска, особенно страдающих недоста-точностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребно-сти миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда. По мере развития ише-мии дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяют зону ишемии. При этом ишемия миокарда чаще всего развивается в отсутствии существенных гемодинамических нарушений (за исключением некоторого увеличения ча-стоты сердечных сокращений).

Таким образом, наиболее надежным способом защиты пациента от хирургического стресса является блокада ноцицептивной импульсации на спинальном и супраспинальном уровне путем введения местных анестетиков на различных уровнях спинного мозга.

Комплексную защиту организма способна обеспечить лишь комбинированная (соче-танная) анестезия, являющаяся стандартом анестезиологического обеспечения травматичных операций.

Цель исследования. Оценка эффективности 2-х уровневой эпидуральной анестезии при хирургических вмешательствах и анальгезии в послеоперационном периоде.

Материалы и методы. В исследование включены наблюдения за 18 пациентами, находившихся на лечении в ГБУЗ АО ООД в 2014–2015 гг по поводу рака грудного и абдоминального отдела пищевода II–III стадии и дисфагией II–III степени. Функциональное состояние больных соответствовало II классу ASA у 12 пациентов, III классу ASA – у 6 больных.

Накануне операции всем 18 пациентам выполнена катетеризация эпидурального про-странства по общепринятой методике на 2-х уровнях ThIV–VI ThIX–X. В день операции прово-ди-лась гемодилюция в объеме 1,0–1,5 литра растворов кристаллоидов; интраоперационно инфузоматом вводился 0,2% раствор наропина по методу G. Nieni и H. Brevik (0,2% р-р наро-пина, фентанил 2,0 мкг/кг/мин, адреналин 2,0 мкг/мл), ориентируясь при этом на массу тела больного, длительность оперативного вмешательства, показатели гемодинамики (АД, ЧСС, SpO2), а также осуществлялся контроль уровня глюкозы крови как показателя стресс-реакции организма.

Уровень седации поддерживался пропофолом. Средний расход наропина составил 4,5–5,5 мкг/кг/мин. Операционная кровопотеря при расширенных радикальных операциях составила 500,0–600,0 мл, при наложении гастростомы и еюностомы – 100,0 и 150,0 мл соответственно.

В целом, течение операций во всех случаях было гемодинамически стабильным и контролируемым, возникшие умеренные гемодинамические расстройства удалось скорригировать уменьшением дозы наропина и инфузионной терапии, без применения вазопрессоров.

Все больные были экстубированы в течение часа после окончания операции. В тече-ние трех суток больные после радикальных расширенных операций находились под наблю-дением в отделении реанимации и интенсивной терапии, остальные на 2 сутки были переве-дены в хирургическое отделение.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводи-лась продленная эпидуральная анальгезия с помощью шприцевых дозаторов (в отделении реанимации) и одноразовых эластомерных помп (в хирургическом отделении) до 8 суток.

Оценка болевого синдрома проводилась по визуально-аналоговой шкале и по цифро-вой рейтинговой шкале. В течение первых суток у больных с комбинированным доступом болевой синдром оценивался до 4 баллов при глубоком вдохе, у остальных больных – до 3 баллов при движении, в состоянии покоя боль не отмечалась. Осложнений анестезии не за-фиксировано ни у одного из 18 пациентов.

Результат исследования. У всех 18 пациентов отмечено эффективное обезболивание 2-уровневой эпидуральной анестезией на при торакоабдоминальных операциях, что позво-лило снизить количество применяемых интра-и послеоперационно наркотических анальге-тиков. Удалось снизить до минимума время пребывания больного в отделении интенсивной терапии и внедрить всем 18 больным раннюю (2–3 сутки послеоперационного периода) активизацию. Заключение. Использование 2-уровневой эпидуральной анестезии при расширенных торакоабдоминальных операциях позволяет не только провести адекватную интра- и после-о-перационную анестезию, но и избежать развития бронхолегочных осложнений в раннем послеоперационном периоде.