Erosive and ulcerative gastrointestinal bleeding in patients at risk: clinic, diagnosis, treatment

Среди причин желудочно-кишечных кровотечений наиболее частыми являются эрозии и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки или «стресс-язвенный синдром» [1; 2].

По данным последних лет, острые изъязвления слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта на вскрытии обнаруживаются в 24% наблюдений, а при невыборочной эзофагогастродуоденоскопии — у 50–100% пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии [3].

Важность проблемы возрастает, прежде всего, в связи со старением населения и увеличением мультмор-бидности пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями, составляющими основную и наиболее тяжело поддающуюся лечению группу [4].

Летальность среди больных пожилого и старческого возраста с эрозивно-язвенными процессами верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением, остается высокой и колеблется в широких пределах от 3,3 до 12% [5], а при рецидиве кровотечения послеоперационная летальность достигает 23–50% [6;

• 7 ]. Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста порождает многие этические, социальные, экономические и медицинские проблемы в большинстве развитых стран [8].

Стресс-повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки часто возникают у больных после тяжелых травм и операций [9]. Они проявляются множественными острыми язвами с высоким риском геморрагических осложнений, частота которых достигает 14–25%, а летальность при них — 64% [10]. Использование квадротерапии для профилактики и лечения стрессовых гастродуоденальных язв более чем у 40% пациентов оказывается мало эффективным [11–13].

В последние годы внимание клиницистов привлекает абдоминальная ишемическая болезнь (АИБ) в связи с часто встречающимся синдромом абдоминальной боли, который нельзя связать с соматическими заболеваниями органов пищеварения [14]. Эрозивно-язвенные процессы в желудке и 12-перстной кишке отмечаются при стенозе чревного ствола у 18–27% больных, при поражении верхней брыжеечной артерии — у 50% пациентов.

Лечебная эндоскопия в комплексе с противоязвенной терапией у больных с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными кровотечением, все чаще противопоставляется хирургическим методам лечения [15; 16]. Однако возможности эндоскопии при множественных, распространенных эрозивно-язвенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением, ограничены. У больных групп риска нередко снижена желудочная секреция и отсутствует Нр, поэтому применение ингибиторов протоновой помпы и эрадикационной терапии не показано, что осложняет лечение и ухудшает прогноз [17]. При диффузном эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки ни один из существующих способов эндоскопической остановки гастродуоденального кровотечения не позволяет в 100% случаев достигнуть желаемого результата [18].

В настоящее время в клиническую практику внедрены аппараты, работающие на принципах квантовой техники — лазерные и плазменные установки. К таким приборам относится аппарат «Плазон», являющийся плазменным скальпелем-коагулятором и источником оксида азота, который он вырабатывает из атмосферного воздуха. В литературе имеются лишь единичные сообщения, посвященные лечению эрозивно-язвенных процессов желудочно-кишечного тракта с помощью аппарата «Плазон» [19].

Цель работы — разработка программы лечения и профилактики эрозивно-язвенных кровотечений у больных групп риска за счет применения комбинированного эндоcкопического гемостаза, медикаментозной терапии и физических методов лечения.

Материалы и методы

Было обследовано и получили лечение 315 пациентов, находившихся в хирургических отделениях ГКБ №83 в период с 2009 по 2018 гг. Больные разделены на 3 группы. В 1-ю группу включен 81 пациент пожилого и старческого возраста, во 2-ю группу — 138 больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, 3-ю группу составили 96 пациентов с АИБ.

На основании клинической картины (рвота кровью, жидкостью типа «кофейной гущи», мелена) желудочнокишечное кровотечение заподозрено лишь у 28 больных (34,6%) 1-й группы, у 18 (23,7%) пациентов 2-й группы и у 21 больного (21,9%) 3-й группы. После выявления источника кровотечения во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) его оценивали в соответствии с критериями J.A. Forrest (1974). Для определения Нр с биопсийного фрагмента делали мазок-отпечаток на предметное стекло с последующей окраской по Паппенгейму. Для исследования базальной кислотности использовали ацидогастрометр АГМ-03, с помощью которого выполняли пристеночную рН-метрию у 177 больных 1-й и 3-й групп (после остановки кровотечения, во время контрольной гастроскопии). Из литературных источников известно, что у больных в состоянии стресса в первые 10 суток развивается гиперацидность, в связи с этим исследование желудочной секреции во 2-й группе больных не проводили.

Для оценки степени и характера нарушений микроциркуляции выполняли эндогастральную лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) 29 больным 1-й группы на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-01 в двухканальной модификации (изготовляемого НПП «Лазма», регистрационный номер лицензии 30 03/280 от 30.06.1996 года, выданной Министерством здравоохранения РФ). Всем больным АИБ выполняли УЗДС абдоминального отдела аорты и ее ветвей, органных сосудов брюшной полости, а также конъюнктивальную биомикроскопию с помощью роговичного офтальмоскопа фирмы «Карл Цейс» при увеличении х 50. Объективную регистрацию полученных данных производили микрофотосъемкой.

Для остановки кровотечения применили инъекционный метод (0,005% раствор адреналина в объеме 5–20 мл), аргоноплазменную коагуляцию с помощью АПК коагулятора ERBE и экзогенный оксид азота от аппарата «Плазон» (регистрационное удостоверение №ФСР 2007/00583 от 09 августа 2007 г., Федеральная Служба надзора в сфере здравоохранения и социального развития). В зависимости от характера лечения больные были разделены на 2 группы. После остановки кровотечения в основной группе на фоне традиционной противоязвенной терапии выполняли инсуфляцию оксида азота от аппарата «Плазон» (Рис. 1). Оксид азота подавали по каналу эндоскопа в желудок в течение 1 минуты. Содержание NO в газовом потоке при этом составило 300 ppm. Лечение проводили через день. В группе сравнения (20 больных) проводили только традиционную противоязвенную терапию.

Рис. 1. Аппарат «Плазон».

Результаты и обсуждение

Во время ЭГДС установлено, что у больных 1-й группы преобладали гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит и эрозивный гастродуоденит — 52 больных (64,2%) (Рис. 2).

Множественные острые язвы тела и антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки диагностированы у 65,9% пациентов 2-й группы. Размеры язв были от 0,5 до 1 см в диаметре. Кровотечение FIа диагностировано у 7 больных (7,7%), FIb — у 11 (12,1%), FIIа — у 33 (36,2%), FIIb — у 26 (28,6%), FIIc — у 14 пациентов (15,4%) (Рис. 3).

У 52,4% больных 3-й группы диагностированы острые язвы размером от 1 до 4 см в диаметре. У 22 больных (44,9%) язвы были множественные, стелящиеся, неправильной формы, с неглубоким дном.

Язвы желудка диагностированы через 1–3 года от начала АИБ (93,9%), тогда как эрозии — преимущественно в первый год заболевания (63,6%). Преобладали пациенты с кровотечением F1b и FIIb (соответственно, 25% и 36,5%).

Таким образом, у 172 больных (54,6%) из 315 пациентов групп риска диагностированы острые язвы желудка и луковицы 12-ти пк.

Фоном для язвообразования у больных 1-й и 2-й групп служил неатрофический гастрит, у пациентов 3-й группы — атрофический гастродуоденит. В результате проведенной конъюнктивальной биомикроскопии у всех больных АИБ обнаружены значительные изменения микроциркуляции в конъюнктиве глаза, касающиеся сосудистых, внутрисосудистых и периваскулярных структур. Выявлено прогрессирование расстройств микроциркуляции по мере нарастания стеноза чревного ствола (Рис. 4). Общий конъюнктивальный индекс увеличился в группах больных со стенозом до 70% и свыше 70% соответственно в 3,3 и 5,0 раз.

Исследование микроциркуляции показало, что у пациентов 1-й группы имелись нарушения тканевого кровотока: снижение показателя микроциркуляции (ПМ) 9,4±1,14 пф.ед., значения СКО — 2,5±0,12 пф.ед. и индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) — 0,63±0,03 у.е., т.е. был снижен на 52,5% по сравнению с нормальными величинами (Рис. 5).

При УЗДС диагностирован стеноз верхней брыжеечной артерии от 50 до 70% — у 42 больных, стеноз свыше 70% — у 54 пациентов. Стеноз чревного ствола на 50–70% определялся у 17 больных, свыше 70% — у 79 пациентов (Рис. 6).

При кровотечении Forrest Iа (17 больных) (Рис. 7), у 33 пациентов с кровотечением Forrest Ib (Рис. 8) и у 44 больных с кровотечением Forrest IIа использовали инъекционный способ, затем подвергали воздействию АПК непосредственно кровоточащий сосуд. У 48 больных с кровотечением Forrest IIb применяли инъекционный способ, затем отмывали дефект, удаляли тромб и выполняли АПК.

Рис. 2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, кровотечение Эндофото.

Рис. 3. Множественные острые язвы желудка Forrest IIс. Эндофото.

Рис. 4. Микроциркуляторное русло бульбарной конъюнктивы больного АИБ с язвенным поражением желудка: 1 — агрегация в венулах; 2 — агрегация в капиллярах; 3 — агрегация в артериолах; 4 — неравномерность калибра венул; 5 — локальный периваскулярный отек.

Рис. 5. Первичная допплерограмма и ее амплитудно-частотная гистограмма у здоровых добровольцев и у больных с желудочно-кишечным кровотечением.

Рис. 6. Стеноз чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Рис. 7. Кровотечение Forrest Iа. Эндофото.

Остановку диапедезного кровотечения экзогенным оксидом азота провели 143 пациентам: 10 больным с эрозивным эзофагитом и 133 пациентам с эрозивногеморрагическим гастритом. Через 10 с после воздействия NO кровь из ярко-алой приобретала вишневый оттенок, образовывались сгустки на поверхности эрозий и язв, и через 1 минуту кровотечение останавливалось. С помощью световой электронной микроскопии (СЭМ) анализировали биопсийные препараты, взятые из язвы у 15 пациентов до и после остановки кровотечения, и

Рис. 8. Стрессовая язва привратника Forrest Ib. Эндофото.

установили, что остановка кровотечения происходила за счет создания матрицы из тромбоцитов на поверхности язвенного дефекта и наползания сверху эпителиального пласта.

У 1 больного 1-й группы с кровотечением FIb и у 4 пациентов 2-й группы с кровотечением FIa кровотечение не было остановлено во время ЭГДС — пациенты скончались. Летальность в первой группе составила 1,2%, во второй группе — 2,9%. Таким образом, успешная остановка кровотечения имела место у 98,4% пациентов.

После остановки кровотечения назначали внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (ИПП) 54 больным 1-й группы и 138 пациентам 2-й группы с гиперацидным состоянием: постоянная инфузия омепразола 8 мг/час. в течение 72 часов, в последующем нексиум перорально по 40 мг в сутки в течение 27 суток. Эрадика-цию Нр проводили благодаря бактерицидному действию экзогенного оксида азота. По данным ЛДФ-грамм на фоне комплексного лечения с включением оксида азота диагностирована выраженная положительная динамика. На 14-е сутки установлено приближение всех оцениваемых показателей к нормальным величинам: ПМ = 18,4±2,5 пф.ед., СКО = 3,3±0,4 пф.ед., ИЭМ = 1,25±0,05 у.е. (Рис. 9). У больных, получавших только традиционную противоязвенную терапию, все составляющие ЛДФ-граммы приблизились к норме лишь на 28 сутки.

Эрозии пищевода эпителизировались за 5,0±0,3 сут., эрозии желудка — за 6,0±0,5 сут., эрозии двенадцатиперстной кишки — за 7,0±0,2 сут. Острые язвы желудка эпители-зировались за 7,0±0,6 сут., луковицы двенадцатиперстной кишки — за 8,0±0,5 сут. Количество сеансов NO-терапии не отличалось в трех группах больных. Рецидива кровотечения не было ни у одного пациента. В группе сравнения из 20 больных, не получавших оксид азота, рецидив кровотечения отмечен у 7 пациентов (35%). Эрозии желудка эпителизировали 10,0±0,6 сут., острых язв — 12,0±0,7 сут. Эрозии двенадцатиперстной кишки эпителизировались за 12,0±0,4 сут., острые язвы — за 15,0±0,2 сут. У всех пациентов эпителизация острых эрозий и язв происходила в 2 раза быстрее, чем у больных, которым не включали в комплексную терапию оксид азота. Все больные АИБ были оперированы после остановки кровотечения.

Рис. 9. Первичная допплерограмма и ее амплитудно-частотная гистограмма на 14-е сутки от начала комплексной терапии.

Выводы

• 1.    Трудности диагностики желудочно-кишечного кровотечения у больных групп риска связаны с отсутствием явных признаков кровотечения у 65,4% больных пожилого и старческого возраста, у 87,1% пациентов, перенесших оперативные вмешательства. у 78,1% больных абдоминальной ишемической болезнью.

• 2.    При кровотечении Forrest Iа, Forrest Ib, Forrest IIа и Forrest IIb комбинированный эндоскопический гемостаз, включающий инъекционный метод, аргоноплазменную коагуляцию и NO-терапию, эффективен у 98,4% больных групп риска.

• 3.    Включение экзогенного оксида азота в комплексное лечение больных с острыми эрозиями и язвами желудка, осложненными кровотечением, способствует нормализации микроциркуляторных нарушений и ускоряет эпителизацию острых эрозий и язв в 2 раза по сравнению с пациентами, не получавшими в комплексной терапии оксид азота.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).