Эскалационный подход к проблеме периоперационной безопасности пациентов с высоким риском тромбоэмболий

Периоперационная безопасность пациентов является основой современной медицинской помощи. С учетом роста объемов и диапазона хирургических вмешательств предъявляются особые требования к эффективности современной хирургии, одной из тенденций которой является создание национальных программ медицинской безопасности, базирующихся на структурированной по видам осложнений системе профилактики послеоперационных осложнений (ПО) [1].

Бластоматозный процесс характеризуется предрасположенность к развитию спонтанных и послеоперационных венозных тромбозов (ВТ) [2, 3]. В онкохирургии риск послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) превышает в 2-3 раза риск аналогичных осложнений у оперированных по поводу доброкачественных заболеваний [3, 4, 5].

Ввиду высокой летальности, достигающей при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) 30-40%, трудностей диагностики ВТ и ТЭЛА, ограниченных возможностей оказания эффективной медицинской помощи (около 50% больных с массивной

ТЭЛА погибают в течение 30 минут от начала ее возникновения), признано, что самым главным в борьбе с ВТЭО является профилактика [3, 6, 7, 8].

На сегодня разработаны четкие критерии степени риска ВТЭО и предложены оптимальные схемы тромбопрофилакти-ки, использование которых для систем здравоохранения многих стран, в том числе и для России, носит обязательный характер, что, тем не менее, не позволяет обеспечить приемлемый уровень безопасности окохирургических операций [3, 6, 7, 9].

Цель исследования

Разработать и внедрить принципы эскалационного подхода к профилактике ВТЭО, как компонента хирургического лечения пациентов с абдоминальными локализациями рака.

Материал и методы

Исследование проведено по типу случай-контроль, было многоцентровым, нерандомизированным, ретро- и проспективным. Результаты профилактики ВТЭО у оперированных онкологических больных анализировались за два периода наблюдения: период рутинной профилактики ВТЭО (2000-2007 гг.) – 184 паци- ента (контрольная группа) и период эскалационной профилактики ВТЭО (2008-2013 гг.) – 254 пациента (основная группа), у которых комплекс мер по профилактике ПО реализовывался в рамках адаптированного нами варианта протокола ускоренного восстановления (ПУВ). В процессе хирургического лечения пациентов контрольной группы были применены современные международные и национальным рекомендации по профилактике ВТЭО [3, 7, 9].

Средний возраст больных основной и контрольной группы составил 62,8±12,1 и 65,5±9,7 лет соответственно. В различных сочетаниях значимые интеркуррентные заболевания имели место у 54,3% пациентов основной и у 60,2% контрольной групп.

В зависимости от частоты воспроизводимости в конкретном исследовании, компоненты ПУВ были градированы по трем уровням. Высокий уровень воспроизводимости (УВ) “А” включал мероприятия, воспроизведенные нами с частотой 81100%; средний УВ “В” - с частотой 61-80% и к низкому УВ “C” отнесены мероприятия, воспроизведенные с частотой ≤ 60% от всех пациентов основной группы.

В основной группе компоненты ПУВ, способствующие эскалации мер профилактики ВТЭО реализовывались в рамках различных УВ. Так к УВ “А” относились: введение НМГ эноксапарина по 40 мг за 12 часов до операции - 100%, удаление центрального венозного и уретрального катеров в течение 48 часов (83,5%), внутрибрюшинные технологии профилактики послеоперационной кишечной непроходимости и синдрома внутрибрюшной гипертензии (84,6%).

УВ “В” соответствовали: ультразвуковое компрессионное ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей (73,4%), создание адекватного режима регидратации путем инфузии кристаллоидов по 2 мл/кг/ч (66,7%), интраоперационный мониторинг с включением оценки уровня сознания по БИСмонитору для дозирования гипнотиков и электромиографии для дозирования миорелаксантов [10] (73,2%), дополнительная инфузия при гипотонии или олигурии (74,2%), использование с целью анальгезии инфузий раствора парацетамола 1000 мг через 8 часов и инъекций кеторола по требованию (86,4%), активизация в виде принятия сидячего, а то и вертикального положения к исходу 1-х суток (73%), со ступенчатым удлинением периода активизации.

УВ “С” соответствовали: эхокардиография при сочетании нескольких факторов риска для выявления потенциальных источников тромбоэмболов (14,4%), УЗАС вен нижних конечностей на 3-и сутки после операции (38,6%), повышение суточной профилактической дозы НМГ на 25-50% на 3-и сутки, при отсутствии увеличения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) как минимум в 1,2 раза от исходного у конкретного больного и при ухудшении ряда гемо-стазиологических показателей более чем на 20% от исходных, пролонгирование инъекций НМГ до 30 суток на основе добровольного информированного согласия при сочетании нескольких факторов риска (21,4%).

У пациентов контрольной группы с целью прогнозирования развития и скрининга дистального ВТ было также проведено изучение гемостазиологических показателей в динамике: до операции и на 3, 5, 7, 10 сутки послеоперационного периода. Статистически достоверные отличия в группах пациентов без ВТЭО и с возникшими ВТЭО были выявлены в виде межгруппового повышении уровня фибриногена (на 18-25%) и РФМК-теста (на 20-33%) начиная с 5-суток, а также снижения уровня тромбоцитов (на 25-32%) уже с 3-х суток (рис. 1).

Рис. 1. Динамика гемостазиологических показателей в контрольной группе

Результаты и обсуждение

В результате внедрения рутинной профилактики ВТЭО снизилось как общее число, так и тяжесть проявлений ВТЭО, по сравнению с периодом отсутствия систематической профилактики (до 2000 г.). Несмотря на рутинное соблюдение стандартов предоперационной подготовки и ведения перио-перационного периода у больных с высоким риском ВТЭО у больных контрольной группы были выявлены определенные негативные тенденции. Так внедренный нами для дифференциации потенциала эмбологенности в дополнение к результатами ультразвукового мониторинга интегральный показатель, получивший название “индекс риска эмбологенности” (ИРЭ) и вычисляемый, как частное от соотношения относительных показателей проксимальных и дистальных ВТ (к которым нами были отнесены не только тромбоз глубоких вен (ТГВ), но ва-рикотромбофлебит (ВТФ)), составил 0,73, что коррелировало с частотой ТЭЛА (1,1%) и тем более фатальной ТЭЛА (0,5%).

При внедрении эскалационного подхода к профилактике ВТЭО ИРЭ составил 0,33, что не только свидетельствовало о двукратно превосходящем риске ТЭЛА в контрольной группе, но и фактически отразилось в отсутствии летальности от ТЭЛА в основной (табл. 1).

Таблица 1

Частота венозных тромбоэмболических осложнений в группах сравнения

Группы сравнения (n)	Локализация осложнения. Абс. число (%)				Всего
	Дистальный ТГВ+ВТФ	Проксимальный ТГВ	ТЭЛА	Фатальная ТЭЛА
Контрольная (184)	4 (2,2)	3 (1,6)	2 (1,1)	1 (0,5)	9 (4,9)
Основная (254)	3 (1,2)*	1 (0,4)*	1(0,4)*	0	5 (2)*
Всего (438)	7 (1,6)	4 (0,9)	3 (0,7)	1 (0,2)	14 (3,2)

*межгрупповые различия достоверны (р<0,05)

Эффективность эскалационного подхода к профилактике ВТЭО была реализована в виде сокращения всех категорий послеоперационных ВТЭО с 4,9% до 2%. При внедрении стратегии активной переоценки клинической ситуации по ходу лечения наиболее значимым является снижение частоты проксимальных ВТ (с 1,6% до 0,4%) и отсутствие фатальной ТЭЛА.

Выводы

Обеспечение периоперационной безопасности является основой современной хирургии. Достижение низких показателей послеоперационных ВТЭО являются одними из задач концепции периоперационной безопасности пациентов.

Профилактика ВТЭО должна основываться на внедрении внутреннего протокола, основанного на определении степени риска и активной переоценке ее эффективности на всех этапах лечения.

Внедрение эскалационного подхода к профилактике в рамках общей стратегии ПУВ позволяет добиться у больных высокого риска более чем двукратного снижения частоты ВТЭО по сравнению со стандартными мерами.