Этапное хирургическое лечение больного гнойным стерномедиастинитом, осложненным тотальным остеомиелитом грудины

Гнойно-септические осложнения со стороны передней грудной стенки после кардиохирургических оперативных вмешательств с трансстернальным доступом встречаются до 4% случаев [1]. Наиболее часто они проявляются нестабильностью остеосинтеза грудины, поверхностным инфицированием мягких тканей и глубокой стерномедиастинальной инфекцией [2]. Значимыми факторами риска в развитии стерномедиастинита считаются: ожирение, сахарный диабет, обструктивные заболевания легких, остеопороз грудины, наличие хронических очагов инфекции, технические погрешности интраоперационного остеосинтеза грудины, приводящие к его нестабильности [3]. Помимо гнойно-септического воспаления в клетчатке переднего средостения при стерномедиастините отмечается остеомиелитическое поражение грудины, а в ряде случаев и ребер с хондроперихондритом и остеоартрозом [4]. Объем гнойно-некротического пора- жения грудины и окружающих тканей по типу распространения, наличию возбудителя, клиническому течению и возникающим осложнениям принято классифицировать по Слесаренко С.С. (2005) [2; 3; 5]. Если ранние стерномедиастиниты, возникающие в ближайший месяц послеоперационного периода, протекают наиболее тяжело с превалированием обширного тотального нагноения раны с вовлечением в гнойный процесс клетчатки переднего средостения, то для поздних стерномедиастинитов характерно вялотекущее остеомиелитическое поражение грудины с ее нестабильностью и формированием гнойных лигатурных свищей в области послеоперационного рубца [5; 6]. Общепринятый комплекс диагностических инструментальных исследований, включающий: УЗИ мягких тканей грудной клетки и сердца, КТ грудины и плевральных полостей, фи-стулографию,- не всегда дает возможность достоверно определить масштаб зоны поражения гнойно-некротическим процессом. Только тщательная интраоперационная ревизия тканей позволяет наиболее точно оценить весь объем поражения и правильно выбрать этапность хирургического лечения у пациентов с этим осложнением.

В основе адекватного хирургического лечения стерномедиастинита лежит радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага поражения мягких тканей грудной клетки и костных структур с полным иссечением всех участков нежизнеспособной подкожной медиастинальной клетчатки переднего средостения, очагов остеомиелита грудины и хрящей реберно-грудинных сочленений. При нестабильности ме-таллоостеосинтеза грудины необходимо обязательное удаление инфицированных проволочных швов с биопленками возбудителя, с адекватным дренированием операционной раны и контролем воспаления (бактериальное исследование на идентификацию возбудителя и маркеров воспаления) [6; 7].

При I и II типах гнойных стерноме-диастинитов (с мягкотканными некрозом, но без поражения грудины) обычно достаточно проведения адекватного хирургического лечения с открытым ведением раны или вакуум-терапией и использованием современных антисептиков (пронтосан) и препаратов серебра с эпидермальным фактором роста (мазь «Эбермин», крем «Велстик-PRO») [4; 8]. При распространенных формах гнойного послеоперационного стерномеди-астинита III типа (A, B, C) нами применяется тактика этапного хирургического лечения, которая подразделяется на: 1) санационный этап хирургической обработки (не исключается его повторное применение); 2) дренирующий этап с использованием вакуум-систем и повязок; 3) реконструктивно-восстановительный этап (после окончательного очищения раны и разрешения гнойно-воспалительного процесса) с использованием стабилизирующей кабельной системы (хомутов из PEEK (ZipFix) – США) для фиксации рукоятки и тела рассеченной грудины с целью устранения ее нестабильности. Кабель, как и хомуты имеют преимущество в большей площади контакта с костью (меньшая площадь прорезывания) и демонстрируют большую прочность при сопоставлении костных краев грудины, особенно после хирургической их адаптационной резекции по поводу остеомиелита [8; 9]. Пара-стернально установленные кабельные системы (ZipFix) надежно стабилизируют фрагментированные участки рукоятки и тела грудины, обладая высокой степенью биосовместимости, сочетающейся с их бактерицидными свойствами и простотой в технической эксплуатации при установке во время оперативного вмешательства [8; 9].

Пациент Х., 70 лет, с диагнозом нестабильной стенокардии и многососудистым поражением коронарного русла, был прооперирован в срочном порядке в Клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Св. Георгия ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Выполнено коронарное шунтирование (КШ) с аутовенозным шунтированием задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) и ветви тупого края (ВТК), а также аутоартериальное шунтирование передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) на работающем сердце. В послеоперационном периоде на 2-е сутки отмечено осложнение в виде фибрилляции предсердий, а также выраженный кашель,

Рис. 1. Свищевая форма позднего послеоперационного гнойно-некротического стерномедиастинита.

что могло быть связано с длительным стажем курения (более 35 лет по 1 пачке в день). На 4-е сутки зафиксирован подъем температуры до 39 °C при уровне лейкоцитов 7,2х10 9 /л и значительном повышении С-реактивного белка (СРБ) до 134,7 мг/л. Проведенная на 5-е сутки КТ органов грудной полости выявила левосторонний малый гидроторакс и послеоперационные изменения клетчатки переднего средостения. Микробиологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа показало наличие Lactobacillus salivarius (10⁵ КОЕ/мл), Streptococcus mi-tis/oralis (10⁶ КОЕ/мл) и Klebsiella oxytoca (10³ КОЕ/мл). Посев крови подтвердил бактериемию, вызванную Staphylococcus aureus, в связи с чем была назначена антибактериальная терапия по рекомендации клинического фармаколога. К 6-м суткам состояние ухудшилось: отмечалось промокание послеоперационной повязки в средней и нижней трети, нагноение раны с расхождением краёв до 7 см, а посев раневого отделяемого вновь выявил Staphylococcus aureus (10⁶ КОЕ/мл) на фоне роста уровня СРБ до 341 мг/л. На 8-е сутки, учитывая данные КТ-ОГК, подтверждающие несостоятельность швов грудины и остеомиелит, выполнено ревизионное вмешательство: краевая резекция грудины, санация переднего средостения с установкой дренажно-промывной системы и реостеосинтез с помощью металлической лигатуры и лески. Интраоперационно обнаружен диастаз краёв грудины и скопление серозного экссудата, в котором бактериологическое исследование подтвердило персистирующую инфекцию Staphylococcus aureus.

На 4-е сутки после повторной операции удалена дренажно-промывная система. На 5-е сутки отмечено про- мокание операционной раны в нижней трети. Края операционной раны разведены, установлена вакуумная система (VAC-системы). Вакуумную терапию проводили в течение 8 суток. Выполнено три смены VAC-повязок. На фоне комплексной терапии достигнута положительная динамика: нормализовались маркеры воспаления (лейкоциты - 5,3х109/л, СРБ – 60 мг/л), а бактериологические посевы раневого отделяемого стали отрицательными. На 14-е сутки наложены вторичные кожные швы в нижней трети раны, и на 20-е сутки пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

Через месяц пациент поступил в тяжелом септическом состоянии с жалобами на боли в грудине, слабость и наличие отделяемого в области послеоперационной раны (Рис. 1 А).

На КТ-ОГК отмечался диастаз краев грудины до 12 мм, края грудины местами нечеткие с признаками узурации, между краев грудины скопление воздуха (Рис. 2).

Диагностирован: поздний гнойный стерномедиастенит, свищевая форма, осложненный остеомиелитом грудины (III В тип). Проведено оперативное вмешательство.

На уровне средней трети грудины визуализируются два свищевых хода, дно раны представлено фрагментами грудины (Рис. 1 Б, В). Произведено иссечение некротизированных тканей кожи и подкожной-жировой клетчатки. При ревизии отмечается диастаз грудины и прорезывание стальных лигатур и лески на всем протяжении, сопровождающийся гнойным расплавлением в зоне проволочных швов и распространением

Рис. 2. КТ-грудины, средостения и плевральных полостей. Несостоятельность проволочного первичного остеосинтеза, признаки тотального остеомиелита тела и рукоятки грудины.

Рис. 3. Этап вторичной хирургической обработки гнойной полости переднего средостения и удаления костных секвестров грудины с проволочными лигатурами (I фаза течения раневого процесса).

Рис. 4. Вакуум-терапия раны переднего средостения и диастаза краев грудины после секвестрэктомии.

гнойного экссудата в переднее средостение (Рис. 3 А).

Леска и стальные лигатуры удалены. Грудина фрагментирована и частично лизирована, выполнена радикальная остеонекрэктомия (Рис. 3 Б). Проведена санация с многократной обработкой 3% раствором перекиси водорода и последующим промыванием подогретым 0,9% изотоническим раствором натри-яхлорида с добавлением 0,5% раствора диоксидина. Учитывая распространенность гнойного-некротического процесса с удалением большей части грудины с частичным сохранением рукоятки, решено осуществлять открытое ведение

Рис. 5. Использование препаратов эпидермального фактора роста после снятия вакуум-терапии во II фазе течения раневого процесса (10-ые сутки послеоперационного периода).

раны с использованием VAC-системы (Рис. 4). Результат бактериального посева подтвердил наличие Staphylococcus aureus, возобновлена антибактериальная терапия.

Вакуумную терапию проводили в течение 14 суток. Выполнено четыре смены VAC-системы с санацией переднего средостения и местным применением эпидермального фактора роста (мазь «Эбермин», крем «Велстик-PRO») (Рис. 5 А, Б).

С появлением грануляций в ране и отрицательных бактериологических по-

Рис. 6. Вторичная хирургическая обработка раны грудной клетки с наложением вторичного остеосинтеза рукоятки грудины методикой фиксации кабельными стежками (ZipFix).

Рис. 7. Вид послеоперационной раны с вторичными швами (15-е сутки после ПХО).

севов, была выполнена ее вторичная хирургическая обработка (Рис. 6 А), остеосинтез жизнеспособной части рукоятки грудины с помощью двух стяжек «ZipFix» (Рис. 6 Б), установлена дренажная система, рана ушита узловыми швами по Донати (Рис. 7).

После удаления дренажей в послеоперационном периоде отмечалась экс-удация серозного отделяемого из отвер-

Рис. 8. Заживление раны вторичным натяжением с использованием активного дренажа Редона.

стия в нижней трети раны. На 14-е сутки после закрытия раны отменена антибактериальная терапия, в анализе крови лейкоциты 5,5х10 9 /л, СРБ - 10 мг/л. Заживление раны на вторичных швах (Рис. 7). На 24-е сутки выявлен отек и гиперемия кожи, флюктуация в верхней трети грудины. Выполнено вскрытие очага, эвакуация гнойного содержимого с промыванием полости раствором перекиси водорода и дренированием по Редону (Рис. 8). Результат бактериального посева подтвердил наличие Staphylococcus aureus, произведена замена антибактериальной терапии.

В дальнейшем после полного купирования гнойного процесса применялась мазь «Эбермин» до полного вторичного заживления раны (Рис. 9).

На контрольной КТ грудной клетки отмечено полное сопоставление рукоятки грудины, отсутствие признаков воспалительного процесса и скопления экссудата (Рис. 10 А, Б).

В течение всего послеоперационного периода пациент использовал стабилизирующий грудной бандаж с валикообразным пилотом (Рис. 11).

На 64-е сутки пациент был выписан из стационара. Качество жизни его значимо улучшилось на фоне проведённого лечения с увеличением физической

Рис. 9. Окончательный рубец операционной раны без признаков воспаления.

Рис. 10. Контрольное КТ грудной клетки после затягивания стернотомной раны после реконструктивно-восстановительной операции.

активности (подьем до 3-го этажа), что свидетельствует о правильности и эффективности выбранного этапного хирургического метода лечения.

Рис. 11. Применение послеоперационного бандажа на грудную клетку у пациента после вторичного остеосинтеза грудины.

Таким образом, все раневые процессы, независимо от этиологии, подчиняются единым биологическим закономерностям регенерации. Это диктует необходимость применения общих принципов лечения с дифференцированным и этапным подходом, основанным на фазе раневого процесса и его особенностях. Ключевыми задачами являются: эрадикация патогенной микрофлоры, купирование воспаления и восстановление тканевой целостности. Оптимальные результаты достигаются при своевременном патогенетически обоснованном воздействии на каждом этапе лечения.

Заключение

Использование принципов этап-ности оказания специализированной хирургической помощи при развитии глубокого гнойно-некротического стер-номедиастинита после кардиохирургических оперативных вмешательств, применение вакуум-терапии в сочетании с препаратами эпидермального фактора роста и апробацией современных стабилизирующих систем (ZipFix), с целью подавления воспалительного процесса и устранения нестабильности грудины, – с высокой долей вероятности могут привести к снижению уровня летальности у этого тяжелого контингента больных.