Staged surgical treatment of patients of proliferative diabetic retinopathy and complicated primary cataract as a variant of sparing surgery: justification and remote results

Актуальность

Далекозашедшая стадия пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) — одно из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета (СД), которое является основной причиной потери зрения и инвалидности у данной категории больных [1; 3; 6]. Согласно последним данным IDF 2021 г. в мире около 537 миллионов человек в возрасте 20–79 лет страдают СД. При этом примерно каждый третий больной СД имеет различные стадии диабетической ретинопатии (ДР), а у каждого десятого развивается далекозашедшая стадия ПДР, угрожающая потерей зрения [11]. «Золотым стандартом» хирургического лечения данной группы пациентов является ви-треоретинальная хирургия (ВРХ) [2; 4; 5; 7]. Вопрос же о сроках удаления начальной катаракты у данной категории больных, которым планируется ВРХ, в настоящее время остается открытым.

В связи с чем актуальным остается изучение эффективности выполнения факоэмульсификации катаракты

(ФЭК), как операции второго этапа, у пациентов с дале-козашедшей формой ПДР после первого этапа хирургического лечения — ВРХ.

Цель : оценить эффективность выполнения фако-эмульсификации осложненной начальной катаракты вторым этапом после ВРХ у пациентов с далекозашедшей ПДР.

Материал и методы

В исследование были включены 187 пациентов (187 глаз) с далекозашедшей стадией ПДР и осложненной начальной катарактой. Средний возраст пациентов составил 59,19±11,63, стаж СД — 16,22±7,37 лет. Показаниями к ВРХ являлись: тракционная отслойка сетчатки (n = 69) — 36,9% ; гемофтальм длительностью 3–6 месяцев (n = 42) — 22,5%; витреопапиллярный тракционный синдром (n =76) — 40,6%. Большинство пациентов имело тяжелую сопутствующую соматическую патологию. Гипертоническая болезнь II–III стадии диагностирована у

Коновалова К.И., Шишкин М.М.

ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДАЛЕКОЗАШЕДШЕЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

И ОСЛОЖНЕННОЙ НАЧАЛЬНОЙ КАТАРАКТЫ КАК ВАРИАНТ ЩАДЯЩЕЙ ХИРУРГИИ: ОБОСНОВАНИЕ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

95,7% пациентов, у 12,8% больных в прошлом инфаркт миокарда, у 6,4% в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения. Диабетическую нефропатию отмечали у 20,8% пациентов, из них у 8,6% на стадии хронической почечной недостаточности. Синдром диабетической стопы наблюдали в 15,5% случаев.

Все пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от сроков удаления начальной катаракты и вида тампонады витреальной полости. I группу (n = 62) составили пациенты, которым ФЭК была выполнена вторым этапом после ВРХ: первый этап — ВРХ с силиконовой тампонадой, второй этап — ФЭК с имплантацией ИОЛ, удаление CМ. II группу (n = 62) составили пациенты, которым ВРХ и ФЭК были выполнены одномоментно: ФЭК с имплантацией ИОЛ, ВРХ с тампонадой СМ. Удаление СМ им выполняли вторым этапом в сроки от 2 до 6 месяцев после первого этапа. III группу (n = 32) составили пациенты, которым ВРХ и ФЭК были выполнены поэтапно: первый этап — ВРХ с тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью (C2F6), второй этап — ФЭК с имплантацией ИОЛ. IV группу (nч= 31) составили пациенты, которым ФЭК с имплантацией ИОЛ выполняли одновременно с ВРХ, операцию завершали газовоздушной тампонадой витреальной полости (C2F6).

Всем пациентам, включенным в исследование, было выполнено стандартное предоперационное обследование. Выраженность воспалительной реакции оценивалась на 1–5-е сутки после ВРХ по среднему суммарному баллу, который включал в себя степень гиперемии бульбарной конъюнктивы, степень воспалительной реакции передней камеры [9; 10].

ВРХ выполняли по трехпортовой методике 25G с удалением стекловидного тела, сегментацией и деламинацией фиброваскулярных мембран, эндолазеркоагуляцией сетчатки, тампонадой витреальной полости СМ или газовоздушной смесью C2F6. ФЭК выполняли по стандартной методике. Второй этап — удаление СМ осуществляли с помощью 2-х портового доступа 25G.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялись c помощью программы IBM SPSS Statistics 27 (IBM). Оценка значимости различия средних значений по группам проводилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Анализ взаимосвязей между категориальными переменными проводился с помощью непараметрического критерия независимости χ 2-Пирсона. Критический уровень значимости при проверке гипотез для принятия достоверных различий был принят p<0,05.

Результаты и обсуждения

Срок наблюдения пациентов всех групп после заключительного этапа хирургического лечения составил 2 года. В результате исследования зрительных функций было установлено статистически значимое улучшение МКОЗ в отдаленном периоде на всех сроках наблюдения у пациентов всех групп (p<0,001). Однако при сравнении

Табл. 1. Динамика максимально корригируемой остроты зрения в анализируемых группах, М± σ

Группы	До операции	1 мес.	6 мес.	1 год	2 года
I группа (n = 62)	0,05±0,02	0,15±0,05*	0,21±0,06*	0,28±0,06*	0,36±0,07*
II группа (n = 62)	0,05±0,03	0,09±0,05*	0,11±0,05*	0,14±0,06*	0,18±0,08*
III группа (n = 32)	0,05±0,03	0,24±0,06*	0,31±0,07*	0,33±0,07*	0,38±0,07*
IV группа (n = 31)	0,05±0,02	0,12±0,05*	0,15±0,05*	0,16±0,06*	0,21±0,08*

Примечание : * — p<0,05 к значениям до лечения.

I и II, III и IV групп методом дисперсионного анализа с повторными измерениями отмечено, что у пациентов I и III групп функциональные результаты оказались лучше, чем у пациентов II и IV групп, соответственно (p<0,001).

Развитие осложнений раннего послеоперационного периода оценивали в сроки 1–14 сутки после ВРХ. Статистически значимых различий в частоте развития таких осложнений, как рецидив гемофтальма, преретинальные геморрагии, гипотония и офтальмогипертензия в раннем послеоперационном периоде у пациентов анализируемых групп выявлено не было (p>0,05). Признаки выраженной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде после ВРХ отмечали только у 1,6% пациентов I группы, в то время как у пациентов с одномоментным выполнением ВРХ и ФЭК II группы в 14,5% (p = 0,008) и IV группы в 16,1% (p = 0,018). У пациентов всех подгрупп ко вторым суткам наблюдалось нарастание воспалительной реакции, при этом выраженность воспалительной реакции (2–3 балла) была статистически значимо выше у пациентов II подгруппы (p<0,001) и IV группы (p<0,001), относительно пациентов I группы и III группы, соответственно. На 3–5 сутки регистрировали постепенное угасание воспалительной реакции на фоне проводимой консервативной противовоспалительной терапии. Частое развитие диффузной фибриноидной реакции передней камеры после одномоментного выполнения ВРХ и ФЭК у пациентов с ПДР (32,1%) отмечали и Rivas-Aguino P. et al. (2009) [14].

Развитие осложнений отдаленного послеоперационного периода наблюдали в сроки 1–6 месяцев после ВРХ, их хирургическое лечение выполняли в те же сроки. У пациентов I и II групп не отмечали статистически значимой разницы в частоте развития таких осложнений, как рецидив гемофтальма (p = 0,769), отслойка сетчатки (p = 0,094), вялотекущий увеит (p = 0,052), офтальмогипертензия (p = 0,299) и эмульгация СМ (p = 0,559). При этом значения значимости различий отслойки сетчатки и вялотекущего увеита трактовались, как наличие тенденции, для доказательства которой требуется больший объем выборки пациентов. При сравнении результатов,

Коновалова К.И., Шишкин М.М.

ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДАЛЕКОЗАШЕДШЕЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И ОСЛОЖНЕННОЙ НАЧАЛЬНОЙ КАТАРАКТЫ КАК ВАРИАНТ ЩАДЯЩЕЙ ХИРУРГИИ: ОБОСНОВАНИЕ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ полученных у пациентов III и IV групп, не было выявлено статически достоверных различий в частоте развития рецидива гемофтальма (p = 0,663), отслойки сетчатки (p = 0,368), вялотекущего увеита (p = 0,535), эмульгации СМ (p = 0,559) и офтальмогипертензии (p = 0,668).

Одним из наиболее серьезных послеоперационных осложнений, которое значительно повлияло на функциональные показатели в отдаленном периоде, стала вторичная неоваскулярная глаукома (НВГ). Развитие НВГ статистически значимо чаще регистрировали у пациентов II группы (n = 9; 14,5%), чем у пациентов I группы (n = 2; 3,2%), p = 0,027. Следует отметить, что при сравнении групп c газовоздушной тампонадой витреальной полости также было отмечено статистически значимое увеличение частоты развития НВГ после факовитрэктомии у пациентов IV группы (n = 6; 19,3%), относительно пациентов III группы (n = 1; 3,1%), p = 0,04. Наши наблюдения подтверждаются и работами других авторов, по мнению которых одномоментное выполнение ВРХ и ФЭК увеличивает риск развития НВГ у пациентов с ПДР [8; 12]. Считается, что неоваскуляризация радужки и угла передней камеры развивается в ответ на ишемию сетчатки, травму и воспалительный процесс [13]. К механизмам развития НВГ после комбинированного выполнения ВРХ и ФЭК относят разрушение барьера между передним и задним сегментами глаза, что приводит к передней диффузии вазопролиферативных веществ, таких как VEGF и провоспалительные цитокины, уровень которых у больных с СД достоверно повышен [15]. Кроме того, как показывают результаты наших исследований, выполнение ФЭК в комбинации с ВРХ сопровождается более выраженной ответной воспалительной реакцией по сравнению с просто ВРХ.

Заключение

Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают эффективность поэтапного хирургического лечения пациентов с далекозашедшей стадией ПДР и осложненной начальной катарактой. Выполнение ФЭК вторым этапом после ВРХ у пациентов с далеко-зашедшей стадией ПДР обеспечивает более щадящий подход к хирургическому лечению данной категории больных, что позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты ВРХ и способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).