Этапное хирургическое лечение далекозашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии и осложненной начальной катаракты как вариант щадящей хирургии: обоснование, отдаленные результаты
Автор: Коновалова К.И., Шишкин М.М.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 4S т.17, 2022 года.
Бесплатный доступ
Цель: изучить эффективность выполнения факоэмульсификации катаракты (ФЭК) вторым этапом после ВРХ у пациентов с далеко-зашедшей стадией ПДР. Материал и методы. В исследование включены 187 пациентов с ПДР и осложненной начальной катарактой, разделенных на четыре группы: I группа -первый этап - ВРХ с силиконовой тампонадой, второй этап - фЭк с имплантацией ИОЛ одновременно с плановым удалением силиконового масла(СМ). II группа - первый этап - ФЭК с имплантацией ИОЛ одномоментно с ВРХ + силиконовая тампонада. Второй этап - удаление СМ из витреальной полости. III группа - ВРХ и ФЭК были выполнены поэтапно : первый этап - ВРХ с газовоздушной тампонадой, второй этап - ФЭК с имплантация ИОЛ. IV группа - ФЭК с имплантацией ИОЛ выполняли первым этапом одномоментно с ВРХ+ газовоздушная тампонада. Результаты. Результаты предварительных исследований свидетельствуют об эффективности выполнения ФЭК отсрочено после ВРХ у пациентов с далекозашедшей стадией ПДР и осложненной начальной катарактой. Заключение. Это обеспечивает более щадящее отношение к анатомическим структурам глаза во время первого этапа (ВРХ), способствуя уменьшению числа интра- и послеоперационных осложнений.
Диабетическая ретинопатия, катаракта, витреоретинальная хирургия
Короткий адрес: https://sciup.org/140296615
IDR: 140296615 | DOI: 10.25881/20728255_2022_17_4_S1_19
Текст научной статьи Этапное хирургическое лечение далекозашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии и осложненной начальной катаракты как вариант щадящей хирургии: обоснование, отдаленные результаты
Актуальность
Далекозашедшая стадия пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) — одно из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета (СД), которое является основной причиной потери зрения и инвалидности у данной категории больных [1; 3; 6]. Согласно последним данным IDF 2021 г. в мире около 537 миллионов человек в возрасте 20–79 лет страдают СД. При этом примерно каждый третий больной СД имеет различные стадии диабетической ретинопатии (ДР), а у каждого десятого развивается далекозашедшая стадия ПДР, угрожающая потерей зрения [11]. «Золотым стандартом» хирургического лечения данной группы пациентов является ви-треоретинальная хирургия (ВРХ) [2; 4; 5; 7]. Вопрос же о сроках удаления начальной катаракты у данной категории больных, которым планируется ВРХ, в настоящее время остается открытым.
В связи с чем актуальным остается изучение эффективности выполнения факоэмульсификации катаракты
(ФЭК), как операции второго этапа, у пациентов с дале-козашедшей формой ПДР после первого этапа хирургического лечения — ВРХ.
Цель : оценить эффективность выполнения фако-эмульсификации осложненной начальной катаракты вторым этапом после ВРХ у пациентов с далекозашедшей ПДР.
Материал и методы
В исследование были включены 187 пациентов (187 глаз) с далекозашедшей стадией ПДР и осложненной начальной катарактой. Средний возраст пациентов составил 59,19±11,63, стаж СД — 16,22±7,37 лет. Показаниями к ВРХ являлись: тракционная отслойка сетчатки (n = 69) — 36,9% ; гемофтальм длительностью 3–6 месяцев (n = 42) — 22,5%; витреопапиллярный тракционный синдром (n =76) — 40,6%. Большинство пациентов имело тяжелую сопутствующую соматическую патологию. Гипертоническая болезнь II–III стадии диагностирована у

Коновалова К.И., Шишкин М.М.
ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДАЛЕКОЗАШЕДШЕЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
И ОСЛОЖНЕННОЙ НАЧАЛЬНОЙ КАТАРАКТЫ КАК ВАРИАНТ ЩАДЯЩЕЙ ХИРУРГИИ: ОБОСНОВАНИЕ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
95,7% пациентов, у 12,8% больных в прошлом инфаркт миокарда, у 6,4% в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения. Диабетическую нефропатию отмечали у 20,8% пациентов, из них у 8,6% на стадии хронической почечной недостаточности. Синдром диабетической стопы наблюдали в 15,5% случаев.
Все пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от сроков удаления начальной катаракты и вида тампонады витреальной полости. I группу (n = 62) составили пациенты, которым ФЭК была выполнена вторым этапом после ВРХ: первый этап — ВРХ с силиконовой тампонадой, второй этап — ФЭК с имплантацией ИОЛ, удаление CМ. II группу (n = 62) составили пациенты, которым ВРХ и ФЭК были выполнены одномоментно: ФЭК с имплантацией ИОЛ, ВРХ с тампонадой СМ. Удаление СМ им выполняли вторым этапом в сроки от 2 до 6 месяцев после первого этапа. III группу (n = 32) составили пациенты, которым ВРХ и ФЭК были выполнены поэтапно: первый этап — ВРХ с тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью (C2F6), второй этап — ФЭК с имплантацией ИОЛ. IV группу (nч= 31) составили пациенты, которым ФЭК с имплантацией ИОЛ выполняли одновременно с ВРХ, операцию завершали газовоздушной тампонадой витреальной полости (C2F6).
Всем пациентам, включенным в исследование, было выполнено стандартное предоперационное обследование. Выраженность воспалительной реакции оценивалась на 1–5-е сутки после ВРХ по среднему суммарному баллу, который включал в себя степень гиперемии бульбарной конъюнктивы, степень воспалительной реакции передней камеры [9; 10].
ВРХ выполняли по трехпортовой методике 25G с удалением стекловидного тела, сегментацией и деламинацией фиброваскулярных мембран, эндолазеркоагуляцией сетчатки, тампонадой витреальной полости СМ или газовоздушной смесью C2F6. ФЭК выполняли по стандартной методике. Второй этап — удаление СМ осуществляли с помощью 2-х портового доступа 25G.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялись c помощью программы IBM SPSS Statistics 27 (IBM). Оценка значимости различия средних значений по группам проводилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Анализ взаимосвязей между категориальными переменными проводился с помощью непараметрического критерия независимости χ 2-Пирсона. Критический уровень значимости при проверке гипотез для принятия достоверных различий был принят p<0,05.
Результаты и обсуждения
Срок наблюдения пациентов всех групп после заключительного этапа хирургического лечения составил 2 года. В результате исследования зрительных функций было установлено статистически значимое улучшение МКОЗ в отдаленном периоде на всех сроках наблюдения у пациентов всех групп (p<0,001). Однако при сравнении
Табл. 1. Динамика максимально корригируемой остроты зрения в анализируемых группах, М± σ
Группы |
До операции |
1 мес. |
6 мес. |
1 год |
2 года |
I группа (n = 62) |
0,05±0,02 |
0,15±0,05* |
0,21±0,06* |
0,28±0,06* |
0,36±0,07* |
II группа (n = 62) |
0,05±0,03 |
0,09±0,05* |
0,11±0,05* |
0,14±0,06* |
0,18±0,08* |
III группа (n = 32) |
0,05±0,03 |
0,24±0,06* |
0,31±0,07* |
0,33±0,07* |
0,38±0,07* |
IV группа (n = 31) |
0,05±0,02 |
0,12±0,05* |
0,15±0,05* |
0,16±0,06* |
0,21±0,08* |
Примечание : * — p<0,05 к значениям до лечения.
I и II, III и IV групп методом дисперсионного анализа с повторными измерениями отмечено, что у пациентов I и III групп функциональные результаты оказались лучше, чем у пациентов II и IV групп, соответственно (p<0,001).
Развитие осложнений раннего послеоперационного периода оценивали в сроки 1–14 сутки после ВРХ. Статистически значимых различий в частоте развития таких осложнений, как рецидив гемофтальма, преретинальные геморрагии, гипотония и офтальмогипертензия в раннем послеоперационном периоде у пациентов анализируемых групп выявлено не было (p>0,05). Признаки выраженной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде после ВРХ отмечали только у 1,6% пациентов I группы, в то время как у пациентов с одномоментным выполнением ВРХ и ФЭК II группы в 14,5% (p = 0,008) и IV группы в 16,1% (p = 0,018). У пациентов всех подгрупп ко вторым суткам наблюдалось нарастание воспалительной реакции, при этом выраженность воспалительной реакции (2–3 балла) была статистически значимо выше у пациентов II подгруппы (p<0,001) и IV группы (p<0,001), относительно пациентов I группы и III группы, соответственно. На 3–5 сутки регистрировали постепенное угасание воспалительной реакции на фоне проводимой консервативной противовоспалительной терапии. Частое развитие диффузной фибриноидной реакции передней камеры после одномоментного выполнения ВРХ и ФЭК у пациентов с ПДР (32,1%) отмечали и Rivas-Aguino P. et al. (2009) [14].
Развитие осложнений отдаленного послеоперационного периода наблюдали в сроки 1–6 месяцев после ВРХ, их хирургическое лечение выполняли в те же сроки. У пациентов I и II групп не отмечали статистически значимой разницы в частоте развития таких осложнений, как рецидив гемофтальма (p = 0,769), отслойка сетчатки (p = 0,094), вялотекущий увеит (p = 0,052), офтальмогипертензия (p = 0,299) и эмульгация СМ (p = 0,559). При этом значения значимости различий отслойки сетчатки и вялотекущего увеита трактовались, как наличие тенденции, для доказательства которой требуется больший объем выборки пациентов. При сравнении результатов,
Коновалова К.И., Шишкин М.М.
ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДАЛЕКОЗАШЕДШЕЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И ОСЛОЖНЕННОЙ НАЧАЛЬНОЙ КАТАРАКТЫ КАК ВАРИАНТ ЩАДЯЩЕЙ ХИРУРГИИ: ОБОСНОВАНИЕ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ полученных у пациентов III и IV групп, не было выявлено статически достоверных различий в частоте развития рецидива гемофтальма (p = 0,663), отслойки сетчатки (p = 0,368), вялотекущего увеита (p = 0,535), эмульгации СМ (p = 0,559) и офтальмогипертензии (p = 0,668).
Одним из наиболее серьезных послеоперационных осложнений, которое значительно повлияло на функциональные показатели в отдаленном периоде, стала вторичная неоваскулярная глаукома (НВГ). Развитие НВГ статистически значимо чаще регистрировали у пациентов II группы (n = 9; 14,5%), чем у пациентов I группы (n = 2; 3,2%), p = 0,027. Следует отметить, что при сравнении групп c газовоздушной тампонадой витреальной полости также было отмечено статистически значимое увеличение частоты развития НВГ после факовитрэктомии у пациентов IV группы (n = 6; 19,3%), относительно пациентов III группы (n = 1; 3,1%), p = 0,04. Наши наблюдения подтверждаются и работами других авторов, по мнению которых одномоментное выполнение ВРХ и ФЭК увеличивает риск развития НВГ у пациентов с ПДР [8; 12]. Считается, что неоваскуляризация радужки и угла передней камеры развивается в ответ на ишемию сетчатки, травму и воспалительный процесс [13]. К механизмам развития НВГ после комбинированного выполнения ВРХ и ФЭК относят разрушение барьера между передним и задним сегментами глаза, что приводит к передней диффузии вазопролиферативных веществ, таких как VEGF и провоспалительные цитокины, уровень которых у больных с СД достоверно повышен [15]. Кроме того, как показывают результаты наших исследований, выполнение ФЭК в комбинации с ВРХ сопровождается более выраженной ответной воспалительной реакцией по сравнению с просто ВРХ.
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают эффективность поэтапного хирургического лечения пациентов с далекозашедшей стадией ПДР и осложненной начальной катарактой. Выполнение ФЭК вторым этапом после ВРХ у пациентов с далеко-зашедшей стадией ПДР обеспечивает более щадящий подход к хирургическому лечению данной категории больных, что позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты ВРХ и способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).
Список литературы Этапное хирургическое лечение далекозашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии и осложненной начальной катаракты как вариант щадящей хирургии: обоснование, отдаленные результаты
- Калинин М.Е., Файзрахманов Р.Р., Шишкин М.М. и др. Морфологические параметры переднего отдела глаза при неоваскулярной глаукоме после витреоретинальных вмешательств // Российский общенациональный офтальмологический форум. 2022. Т. 1. С. 255-257.
- Карпов Г.О., Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А. Сравнительный анализ коррекции афакии при витреоретинальной патологии // Саратовский научно-медицинский журнал. 2021. Т. 17. № 2. С. 304-307.
- Липатов Д.В., Александрова В.К., Атарщиков Д.С., и др. Эпидемиология и регистр диабетической ретинопатии в Российской Федерации // Сахарный диабет. — 2014. — Т.17. — №1. — С.4-7. doi: https://doi.org/10.14341/dm201414-7.
- Файзрахманов Р.Р., Калинин М.Е., Шишкин М.М. и др. Современный взгляд на использование гониоассоцированной трабекулотомии // Офтальмохирургия. 2021. № 3. С. 77-82.
- Чехонин Е.С., Файзрахманов Р.Р., Суханова А.В. и др. Анти-VEGF препараты в лечении диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии. 2021. Т. 137. № 4. С. 136-142.
- Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., и др. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? // Терапевтический архив. — 2019. — T.91. — №10. — C.4–13.
- Юлдашева Н.М. Пролиферативная диабетическая ретинопатия: новые аспекты патогенеза, обоснование системы щадящей витреоретинальной хирургии и комплексной фармакотерапии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2014.
- Chung TY, Chung H, Lee JH. Combined surgery and sequential surgery comprising phacoemulsification, pars plana vitrectomy, and intraocular lens implantation: comparison of clinical outcomes. J Cataract Refract Surg. 2002;28:2001–5. doi:10.1016/s0886-3350(02)01354-8.
- Efron N. Grading scales for contact lens complications. Appendix A. In: Contact Lens Complications. 2nd ed. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2004. P. 239-243.
- Hogan MH, Kimura SJ, Thygeson P. Signs and symptoms of uveitis: I. Anterior uveitis. Am J Ophthalmol. 1959;47:155.
- IDF Diabetes Atlas, 10th Edition. Brussels: International Diabetes Federation; 2021. Available from: https://www.diabetesatlas.org.
- Jin-woo Kwon, Donghyun Jee, Tae Yoon La. Neovascular glaucoma after vitrectomy in patients with proliferative diabetic retinopathy. Medicine (Baltimore). 2017;96(10):e6263. doi:10.1097/md.0000000000006263.
- Liao N, Li C, Jiang H, et al. Neovascular glaucoma: a retrospective review from a tertiary center in China. BMC Ophthalmol. 2016;16:14. doi:10.1186/s12886-016-0190-8.
- Rivas-Aguino P, Garcia-Amaris RA, Berrocal MH, Sanchez JG, Rivas A, Arevalo JF. Pars plana vitrectomy, phacoemulsification and intraocular lens implantation for the management of cataract and proliferative diabetic retinopathy: comparison of a combined versus two-step surgical approach. Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 2009;84(1):31-38. doi: 10.4321/s0365-66912009000100005.
- Senn P, Schipper I, Perren B. Combined pars plana vitrectomy, phacoemulsification, and intraocular lens implantation in the capsular bag: a comparison to vitrectomy and subsequent cataract surgery as a two-step procedure. Ophthalmic Surg Lasers. 1995;26:420–8.