Этапный метод хирургического лечения эхинококкоза печени

Эхинококкоз известен людям с древности, но только в 18 веке появились первые научные труды посвященные данной патологии [1]. Гидатидозный и альвеолярный эхинококкоз печени часто встречается в эндемичных районах Российской федерации [2]. В научной среде последнее десятилетие идет живая дискуссия о возможности проведения химиотерапии в лечении эхинококкоза печени, а так же целесообразности противопаразитарной химиотерапии после хирургического лечения [3] Среди хирургов крайне дискутабельным остается вопрос о выборе метода хирургического лечения и определения показаний к выполнению различных вариантов операций пациентам с паразитарным поражением печени [4-10]. Ряд исследователей склоняется в большинстве случаев в сторону выполнения экономных резекций или же малоинвазивных хирургических методик, другая же часть – к обширным радикальным резекциям печени. [11, 12]. Анализируя периодическую специализированную литературу, складывается впечатление о достаточно разумной тенденции к применению всего арсенала хирургических методик по показаниям в лечении данной патологии, вплоть до роботических [13, 14]. Однако осложнения, рецидивы и летальные случаи встречаются по-прежнему даже в специализированных именитых хирургических центрах [15, 16]. Современные тенденции к выполнению менее травматичных малоинвазивных вмешательств в ряде случаев идут в разрез с принципами

Распределение больных по возрасту и полу

Distribution of patients by age and sex

радикализма выполняемой процедуры. [17, 18]. Это и является основной причиной научного поиска методологии выбора наиболее подходящего варианта хирургического лечения для каждого конкретного пациента с паразитарным поражением печени.

Цель исследования – представить и оценить результаты лечения оперированных больных с паразитарным поражением печени с применением различных методов и этапов хирургического лечения.

Материал и методы

В статье представлены результаты хирургического лечения 81 пациентов (34/42% мужчин, 47/58% женщины) оперированных в хирургическом отделении №2 ГАУЗ «ККБСМП им. М.А. Подгорбунского» (г. Кемерово) в период 2015 по 2021 г. по поводу эхинококкоза печени. Возраст больных варьировал от 18 до 79 лет. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Диагноз эхинококкоза печени устанавливали на основании комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. Иммуноферментный анализ на наличие IgG к эхинококкозу выполнялся всем пациентам. Для определения локализации, размеров паразитарного поражения и отношения к сосудисто-секреторным элементам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) с дуплексным сканированием, мультиспи-ральную компьютерную томографию (КТ)с болюсным контрастированием. В ряде случаев выполнялась маг-

Таблица 1.

Table 1.

Возраст, лет	Количество больных
	Мужчины		Женщины
	абс.	%	абс.	%
18-20	1	3	2	4
21–30	3	9	11	23
31–40	12	35	15	33
41–50	8	23	10	21
51–60	7	21	6	13
61–70	3	9	2	4
71-80	0	0	1	2
Всего	34	100	47	100

Table 2

Вид оперативного вмешательства	Количество
	абс.	%
Атипичная резекция\перицистэктомия	29	35,8
Правосторонняя гемигепатэктомия	9	11,1
Пункционно-аспирационная биопсия под УЗИ (верификация)	1	1,2
Левосторонняя гемигепатэктомия	4	4,9
Лапаротомия, транспеченочное дренирование	3	3,7
Лапароскопическое дренирование инфицированной кисты	1	1,2
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия	2	2,5
Кавальная лобэктомия	2	2,5
Бисегментэктомия	2	2,5
Лапаротомия, дренирование инфицированной кисты	1	1,2
*ALPPS (split + правосторонняя гемигепатэктомия)	1	1,2
**PAIR (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация)	2	2,5
***PEVAC (чрезкожная аспирация, дренирование под УЗИ)	2	2,5
Лапароскопическая атипичная резекция печени/ перицистэктомия	4	4,9
Лапароскопическая кавальная лобэктомия	2	2,5
Дренирование под УЗИ (PEVAC) + правосторонняя гемигепатэктомия	3	3,7
Дренирование под УЗИ (PEVAC) + Атипичная резекция	1	1,2
Лапароскопическое дренирование + правосторонняя гемигепатэктомия	2	2,5
Пункционно-аспирационная биопсия под УЗИ + атипичная резекция/перицистэктомия	2	2,5
Лапароскопическая сосудистая изоляция + правосторонняя гемигепатэктомия	2	2,5
Лапароскопическая сосудистая изоляция + расширенная правосторонняя гемигепатэктомия	1	1,2
Дренирование под УЗИ (PEVAC) + лапароскопическая сосудистая изоляция + правосторонняя гемигепатэктомия	2	2,5
Пункционно-аспирационная биопсия + лапароскопическая сосудистая изоляция + расширенная правосторонняя гемигепатэктомия	2	2,5
Пункционно-аспирационная биопсия + Дренирование под УЗИ (PEVAC) + лапароскопическая сосудистая изоляция + правосторонняя гемигепатэктомия	1	1,2
ВСЕГО	81	100

Таблица 2.

Виды выполненных оперативных вмешательств

Types of surgical interventions performed

* ALPPS – Association liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy

• **PAIR – Punction-Aspiration-Injection-Reaspiration

• ***PEVAC – Percutaneos-Evacuation of cyst contens

нитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). При планировании обширной долевой правосторонней резекции печени для оценки объема остающейся паренхимы левой доли печени выполнялась либо КТ-волюмет-рия печени, либо УЗИ-волюметрия. На основании анализа собственных результатов исследований и данных литературы было определено пороговое значение равное ≈300 см3. Так же в клинике при планировании обширной долевой резекции пациентам выполнялся тест с применением диагностического красителя индоцианида зеленого с определением показателей остаточной концентрации на 15минуте и скорости элиминации диагностического вещества при помощи аппарат «Limon» и фибро-сканирование на аппарате фиброскан. При получении данных, на основании использования диагностического алгоритма с использованием комплексного применения вышеописанных методик, о высокой вероятности развития тяжелой пострезекционной печеночной недостаточности с риском развития летального исхода – пациенту выполнялось этапное хирургическое лечение с целью создания викарной гипертрофии контралатеральной доли печени. В случаях, где на этапе неинвазивного доопери-ционного обследования (УЗИ, КТ, МРТ, кровь на эхинококкоз ИФА, онкомаркеры СА-19-9, АФП, РЭА) возникала необходимость выполнения верификации для гистологического исследования и подтверждения диагноза эхинококкоза печени выполнялась пункционно-аспирационная биопсия очагового образования печени под УЗИ контролем. В основном это были пациенты с неоднозначным заключением лучевых методов обследования в анамнезе у которых были онкологические заболевания, пролеченные ранее.

В таблице 2 представлены виды выполненных оперативных вмешательств.

Из общей массы оперированных пациентов в 33 (40,7%) случаях были применены открытые одноэтапные экономные (атипичные и анатомические малые) резекционные методы хирургического лечения. Эта группа оперированных составила более трети от всего числа пролеченных пациентов. Обширные долевые одноэтапные резекции были выполнены в 15 (18,5%) случаях. Операции такого характера выполнялись при паразитарном поражении одной из долей печени и исходно достаточном размере и функциональном резерве контрлатеральной доли.

С помощью пункционно-дренирующих методик под УЗИ наведением пролечено 16 пациентов (19,8%). В одном случае отсутствовал акустический доступ для малоинвазивной дренирующей методики под УЗИ контролем, и отсутствовала возможность лапароскопического доступа в связи с выраженным спаечным процессом брюшной полости (ранее перенесенные операции) – был применен лапаротомный метод дренирования инфицированной кисты по жизненным показаниям (1,2%). У 3 (3,7%) пациентов диагностировано билобарное тотальное паразитарное поражение с раздельным блоком ворот печени и развитием механической желтухи тяжелой степени, холангитом. Условий для выполнения холангиосто-мии под УЗИ контролем не было. Этим пациентам было выполнено транспеченочное дренирование по Сейпол-Куриану в экстренном порядке по жизненным показаниям. У двух пациентов этой категории дренирование было эффективным – явления механической желтухи и печеночной недостаточности регрессировали.Далее пациенты были дообследованы и осуществлена постановка в лист ожидания для выполнения ортотопической трансплантации печени в нашем центре.

Лапароскопические методики применены у 17 (21%) пациентов, из которых в 6 (35,3%) случаях выполнены ла-

Table 3.

Количество этапов хирургического лечения	Количество
	абс.	%
1	64	79
2	12	15
3	4	5
4	1	1
ВСЕГО	81	100

Таблица 3.

Распределение пациентов по количеству этапов хирургического лечения

Distribution of patients by the number of stages of surgical treatment

пароскопические атипичные и анатомические малые резекции печени, в 8 (47%) случаях для создания викарной гипертрофии левой доли левой доли печени была выполнена сосудистая изоляция портального кровотока правой доли печени и в 3 (17,6%) – дренирование инфицированной паразитарной кисты.

Суммарно выполнено 104 операций 81 пациенту. Разница в количестве выполненных операций и фактических больных объясняется применением в ряде случаев этапного метода хирургического лечения.

В таблице 3представлено распределение пациентов в зависимости от количества этапов хирургического лечения.

Таким образом, основной массив пациентов был пролечен по одноэтапному протоколу хирургического лечения. В двух, трех и четырехэтапных протоколах хирургического лечения сначала были применены малоинвазивные методики, иногда их комбинации (лапароскопические и пункционно-дренирующие под ультразвуковым наведением) с целью верификации диагноза, дренирования инфицированных кист, создания викарной гипертрофии контрлатеральной доли при прогнозировании пострезекционной печеночной недостаточности после выполнения обширной резекции печени. В одном случае была выполнена ALPPS-резекция по той же причине.

Из 12 (100%) пациентов у 6 (50%) пациентов пролеченных двухэтапным методом хирургического лечения первым этапом перед выполнением резекции были применены дренирующие методы лечения паразитарных кист с помощью различных малоинвазивных методик. Четверым пациентам (33%) в связи с прогнозируемой пострезекционной печеночной недостаточностью первым этапом были применены различные методики для создания викарной гипертрофии контрлатеральной доли. И двоим пациентам (17%) выполнена лапароскопическая экономная резекция печени с предварительным морфологическим этапом подтверждения диагноза методом пункционно-аспирационной биопсии под УЗИ контролем.

В группе с трехэтапным оперативным лечением (n=4) пациенты распределились следующим образом. Первым этапом в 2 (50%) случаях была выполнена биопсия под УЗИ контролем с целью верификации диагноза. Другим 2-м (50%) пациентам было проведено малоинвазивное лечение под УЗИ методом «PEVAC», в связи с признаками инфицированного процесса в паразитарной полости. Вторым этапом всем пациентам (4/100%) этой группы была выполнена лапароскопическая сосудистая изоляция с целью развития викарной гипертрофии левой доли в связи с прогнозируемым развитием выраженной пострезекционной печеночной недостаточности. И третьим этапом всем пациентам этой группы (4/100%) была выполнена обширная правосторонняя долевая резекция.

Результаты и обсуждение

Оценка результатов лечения основывалась на частоте и степени тяжести послеоперационных осложнений. Анализ неспецифических осложнений был проведен с применением классификации Clavien – Dindo [19]. Специфические же осложнения оценены с помощью классификации ISGLS [20-22].

В одном случае у возрастного пациента с бронхитом курильщика в послеоперационном периоде после лапа-ротомии,атипичной резекции печени диагностировано нагноение послеоперационной раны. Проводилась анти-биотикотерапия в соответствии с результатами посева отделяемого из раны на микрофлору (диагностирована Klebsiella pneumoniae) и определением антибиотикочув-ствительности.Несмотря на положительную динамику по раневому процессу в условиях перевязочной диагностирована частичная эвентрация петель кишечника. Пациент был взят в операционную, рана санирована, наложены вторичные швы с провизорными швами через все слои. В дальнейшем пациент был выписан в удовле-

Таблица 4.

Общие послеоперационные осложнения по классификации Clavien – Dindo

General postoperative complications according to the Clavien – Dindo classification

Table 4.

Clavien – Dindo Виды этапного хирургического лечения 1-этапный 2х-этапный 3х-этапный 4х-этапный Степень III А 1 (1,2%) 2 (2,5%) 1(1,2%) – Степень III В 1(1,2%) – – – Степень V 1 (1,2%) – – – творительном состоянии с заживлением послеоперационной раны. В одном случае в зоне резекции по данным УЗИ диагностирована гематома – выполнено дренирование под УЗИ контролем, после лизирования гематомы, образование перестало лоцироваться по данным УЗИ, дренаж был удален, пациент выписан в удовлетворительном состоянии. В 2 случаях в послеоперационном периоде после правосторонней гемигепатэктомии (2х-этапное лечение) был диагностирован реактивный плеврит, который пролечен с помощью пункционного метода под ультразвуковым контролем. В одном случае в зоне резекции (3-х этапное лечение) диагностировано скопление серозной жидкости в зоне резекции – проведено лечение пункционно-аспирационным методом лечения под ультразвуковым контролем. Зафиксирован один летальный исход. Данный пациент госпитализирован в экстренном порядке с тотальным поражением печени эхинококковыми кистами с раздельным высоким блоком долевых желчных протоков, механической желтухой тяжелой степени, полиорганной недостаточностью с преобладанием гепатоцеллюлярной недостаточности. Условий для холан-гиостомии не было. По жизненным показаниям в экстренном порядке после предоперацинной подготовки была выполнена лапаротомия, транспеченочное дренирование по Сейпол-Куриану. Сформированы полные наружные желчные свищи. Несмотря на интенсивную терапию в послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения у пациента прогрессировала полиорганная недостаточность с последующим летальным исходом.

Специфические послеоперационные осложнения распределились следующим образом.

В послеоперационном периоде у 4-х пациентов диагностирована билома (2 анатомические обширные резекции, 2 атипичные резекции). Всем было выполнено дренирование под ультразвуковым контролем с последующим закрытием желчного свища и удалением дрена- жей. У 3-х пациентов после обширной долевой анатомической резекции послеоперационный период осложнился наличием неполного наружного желчного свища – на фоне лечения продукция желчи по страховым дренажам прекратилась. Дренажи были удалены.

В одном случае у пациента с радикально нерезекта-бельным паразитарным процессом (распространенность такого характера диагностирована по результатам интраоперационной ревизии)после применения комбинированного варианта хирургических методик (атипичная резекция, перицистэктомия, эхинококкэктомии) в послеоперационном периоде диагностирован желчный перитонит. Была выполнена релапаротомия, санация, дренирование с последующим формированием наружного неполного желчного свища. Далее пациент был определен в лист ожидания для проведения ортотопической трансплантации печени.

Пострезекционная печеночная недостаточность класса «В» по ISGLS была диагностирована у 4-х пациентов и класса «А» у 3 пациентов после обширных долевых анатомических резекций печени. Всем пациентам класса «В» проводилась интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения с положительной динамикой. На фоне лечения явления печеночной недостаточности раз-решились,пациенты были выписаны с выздоровлением. У пациентов с недостаточностью класса «А» по ISGLS – проводилась гепатотропная терапия в условиях общего отделения мембраностаблизирующими гепатопротекто-рами с положительной динамикой.

Таким образом, анализ литературных данных и результатов лечения ЭП в нашем центре показал, что проблема лечения паразитарного поражения печени является актуальной и на современном этапе развития медицинских технологий.

Наиболее радиальным методом хирургического лечения при эхинококкозе печени является резекция органа.

Таблица 5.

Специфические послеоперационные осложнения по классификации ISGLS

Specific postoperative complications according to ISGLS classification

Table 5

ISGLS	Виды этапного хирургического лечения
	1-этапный	2х-этапный	3х-этапный	4х-этапный
Степень А	–	1 (1,2%)	2 (2,5%)	1(1,2%)
Степень В	4 (4,9%)	3 (3,7%)	2 (2,5%)	–
Степень С	1 (1,2%)	–	–	–

Сущность которой заключается в полном удалении паразитарной кисты с перикистозными тканями. Характер и объем хирургических методов при паразитарном поражении печени определялся с учетом размером, локализации, количества паразитарных очагов, а также стадии развития заболевания и результатов диагностических предоперационных обследований. С клиническим внедрением новых технологий, разработкой техники операций и накоплением клинического опыт стали расширяться показания к выполнению резекций печени.

Атипичные, экономные, малые анатомические резекции выполнялись в тех случаях, где технически было возможно обойтись без обширной резекции с условием соблюдения правил абластики. В тех случаях, где локализация и размер паразитарного поражения позволяли выполнять оперативное лечение с минимальным риском инфицирования брюшной полости – были применены лапароскопические методы хирургического лечения, в том числе и виде этапного лечения (17/21%). Там же где имелось обширное поражение доли чаще выполняли гемиге-патэктомию (29/35,8%). В клинических ситуациях, где оперативные малоинвазинвные операции под УЗИ выполнялись с целью верификации или были одним из этапов лечения,или где пациент по состоянию общесоматического уровня здоровья не был способен перенести оперативное лечение посредством экономной резекции даже лапароскопическим способом – применились малоинвазивные методики под УЗИ контролем (PAIR, PEVAC, биопсия) с хорошими результатами (15/18,5%). Конечно же, все хирургические методы лечения дополнялись курсами противопаразитарной терапии альбендазолом.

Применение в нашей клинике различных этапных методов хирургического лечения с целью создания викарной гипертрофии контралатеральной доли позволило провести конверсию 9 (11,1%) пациентов из категории радикально нерезектабельных и выполнить им обширные анатомические долевые резекции с хорошими результатами.

Выводы

Применение современного диагностического алгоритма в комбинации с использованием различных хирургических методик, в том числе этапных, малоинвазивных и лапароскопических, позволяет достигнуть хороших результатов лечения паразитарных поражений печени в специализированном хирургическом центре даже в случаях где заболевание диагностируется на поздних стадиях.

В запущенных случаях, где распространенность паразитарного поражения печени выходит за рамки возмож- ностей хирургического лечения, должны применяться трансплантационные технологии.