Этиология, эпидемиология, стратегии и причины низкой эффективности лечения светлоклеточного почечно-клеточного рака

Рак почки (РП) – злокачественная опухоль почки, возникающая из эпителия проксимальных канальцев и собирательных трубочек почки (почечно-клеточный рак) или из эпителия чашечнолоханочной системы почки (переходноклеточный рак). Рак почки занимает 10-е место по частоте встречаемости среди мужского и 14-е место среди женского взрослого населения во всем мире [1]. Частота выявления рака почки: США – 12,8 случая, Канада – 10,8 случая, Чехия – 13,3 случая, Республика Беларусь –14,1 случая, Нигерия – 1,5 случая на 100 000 населения. По данным Американского общества клинических онкологов, пик заболеваемости раком почки приходится на лиц от 65 до 74 лет, частота встречаемости у мужчин в 1,5–2 раза выше, чем у женщин. Заболеваемость РП в Российской Федерации занимает 10-е место (3,8 % от всех злокачественных опухолей), составляя 9,49 случая на 100 000 человек, также с пиком заболевших в возрасте 60–74 года и преобладанием мужчин, но с меньшей частотой у них по сравнению с гендерным соотношением в США: по данным 2021 г., выявлено 12 333 случая рака почек у мужчин и 9 918 случаев у женщин, умерло от рака почек 5 041 мужчина и 3145 женщин [2]. Одним из лидирующих показателей в структуре онкологической заболеваемости молодых мужчин за 2023 г. в СФО является рак почки (9,8 %) [3].

Почечно-клеточный рак (ПКР) является наиболее распространенным типом рака мочеполовой системы с высокой смертностью (30–40 %), в патогенезе которого помимо пола существенную роль играет группа факторов, относящихся к химическому канцерогенезу: курение, ожирение, употребление некоторых лекарственных препаратов, профессиональные вредности (трихлорэтан, кадмий), а также радиация, вирусный гепатит, гипертония, наличие хронических заболеваний почек, наследственная предрасположенность [1–4].

Почечно-клеточный рак представляет собой группу злокачественных опухолей коркового вещества почек, проявляющих различные клинические, морфологические и генетические особенности. Наиболее распространенным гистологическим типом ПКР является светлоклеточный почечно- клеточный рак (сПКР), составляющий до 80 % от всех типов ПКР, а из так называемых «вариантных гистологических типов ПКР», или несветлоклеточных ПКР: папиллярный ПКР – до 13–20 %, хромофобный ПКР – до 7 % и другие редкие типы ПКР, такие как ПКР, связанный с мутациями семейства факторов транскрипции микрофтальма (MiTF), почечно-медуллярная карцинома, ПКР с дефицитом фумаратгидратазы, карцинома собирательного протока, неклассифицированные ПКР и ПКР с саркоматоидной и рабдоидной дедифференцировкой [5, 6]. Несмотря на тот факт, что ПКР превалирует среди всех форм онкологической патологии почек, показана возможность сочетания различных типов рака в одной почке, например сочетание хромофобного ПКР и сПКР [7].

Согласно обновленной версии классификации опухолей мочевыводящих путей и мужских половых органов ВОЗ от 2022 г. (5-я редакция), выделяют следующие группировки опухоли почек: светлоклеточные опухоли почек, папиллярные опухоли почек, онкоцитарные и хромофобные опухоли почек, опухоли собирательных протоков и две новые категории – другие опухоли почек и молекулярно определенные карциномы почек. Необходимо отметить, что выделение молекулярных подтипов рака почки происходило очень медленно и значительно позднее по сравнению с генетическими подтипами опухолей иных локализаций – гемобластозов, рака молочной железы, колоректального рака. Впервые в 2006 г. был выделен первый вариант рака почки с типичной генетической аномалией – ассоциированный с семейной MiTF транслокацией Xp11, и только через 10 лет в 4-й редакции классификации ВОЗ (2016) был добавлен сукцинат-дегидрогиназадефицитный рак. Список вариантов опухолей почек с доказанными значимыми клинико-молекулярными особенностями в классификации ВОЗ 2022 г. расширился и представлен почечно-клеточным раком с перестройкой TFE3 (ранее называвшийся MiTF family Xp11), с перестройкой TFEB, с мутацией ELOC (TCEB1), фумарат-гидратазадефицитным раком, сукцинат-дегидрогиназадефицитным раком, карциномой с реаранжировкой ALK и SMARCB1-дефицитным медуллярным раком [8]. Данная динамика свидетельствует об актуальности молекулярно-генетических исследований в сфере почечно-клеточных карцином для разработки персонализированных программ лечения пациентов. В качестве диагностического критерия верификации различных гистологических типов ПКР предлагается иммуногистохимическое исследование опухоли с использованием следующих маркеров: CK7, CD10, DOG1, циклина D1, CD117 и виментина, а также PAX8, CA9, AMACR, KRT7 [9].

сПКР часто выявляется на поздних стадиях заболевания с наличием отдаленных метастазов (в 30–35 % случаев), показано, что 5-летняя выживае- мость у больных с локализованными формами ПКР достигает 70 % после радикальной или частичной нефрэктомии, а при III и IV стадии – 50 и 10 % соответственно, что требует выявления механизмов, ведущих к инициации опухолевой трансформации, молекулярных маркеров, способных предсказывать эффективность стратегий лечения и перехода к персонализированной тактике лечения больных ПКР [10].

В данной статье будут рассмотрены современные исследования, касающиеся биологических особенностей сПКР, молекулярно-клеточных механизмов канцерогенеза и стратегии лечения на основе современных диагностических технологий, и причины, лежащие в основе низкой эффективности антиангиогенной терапии и ингибиторов основных точек иммунитета (Immune Checkpoint Inhibitor, ICI).

Биологические особенности сПКР сПКР происходит из эпителия проксимальной части извитых канальцев почек, макроскопически на разрезе имеет золотисто-желтый цвет, чаще локализуется в корковом веществе почки, а микроскопически – характеризуется плотной архитектурой клеток с прозрачной или эозинофильной зернистой цитоплазмой, округлым ядром с разной степенью ядерной атипии, обильной сосудистой сетью. Для сПКР характерно наличие мутаций генов, вовлеченных в сигнальный путь гипоксии, что способствует изменению метаболизма клеток, активации ангиогенеза, формированию гетерогенности опухолевых клеток. Следует помнить, что очень близок по морфологии к сПКР другой тип ПКР – светлоклеточный папиллярный почечноклеточный рак (спПКР), который имеет общие морфологические черты с папиллярной почечноклеточной карциномой, что требует от морфологов выработки строгих диагностических критериев верификации типа опухолей почек [11].

сПКР в большинстве случаев выявляется среди мужчин пожилого и старческого возраста без наличия наследственных причин за исключением 2–4 % случаев как проявление болезни Гиппеля–Линдау (аутосомно-доминантная генная патология, приводящая к развитию полиморфных опухолей, например ангиомы сетчатки). Среди геномных этиологических факторов ПКР существенная роль отводится инактивации гена VHL , BAP-1 , PBRM1 , SETD2 и PIK3CA при скПКР. При пПКР выявляют мутации в гене MET, а при саркоматодных ПКР – мутации в генах TP53 и NF2 [12].

Геномный анализ метастатического сПКР выявил генетические поломки в большом списке генов, но с разной частотой: наличие мутирования генов VHL в 73,9 %, PBRM1 – в 42,4 %, SETD2 – в 25,3 %, CDKN2A – в 20,0 %, BAP1 – в 16,4 %, CDKN2B – в 16,0 %, KDM5C – в 14,5 %, TP53 – в 12,9 %, PTEN – в 11,7 % и TERT – в 9,2 % случа- ев. Более того, наличие мутаций генов CDKN2A, CDKN2B, TP53, PTEN, NF2, PIK3CA и MTAP ассоциируется с худшим прогнозом, а мутации гена PBRM1 связаны с лучшей общей выживаемостью [13, 14].

Среди генетических дефектов ПКР следует выделить наиболее часто встречающуюся инактивацию гена VHL , что способствует приросту уровня белков фактора, индуцируемого гипоксией (HIF), преимущественно HIF2α. С учетом особенности кислородного гомеостаза в ткани почки гипоксия тканей способствует активации HIF, ангиогенезу, пролиферации, метаболическому перепрограммированию и формированию устойчивости клеток опухоли к лекарственным препаратам. Этот факт стал основанием для разработки терапевтической стратегии лечения рака почек с воздействием на передачу сигнала pVHL-HIF, например специфичный к HIF2a антагонист – белутифан [15].

На данный момент показано, что в большинстве случаев сПКР характеризуется биаллельной потерей гена VHL (у 90 % больных выявляется потеря короткого плеча хромосомы 3), мутацией гена VHL (точечные мутации выявляются у 60–70 % больных) и/или гиперметилированием промотора гена VHL (у 5–10 % больных) . В то же время имеются формы сПКР, у которых сохранены 2 аллеля гена VHL дикого типа (wt WHL ). Белок VHL (pVHL) входит в состав Е3-убиквитинлигазы, необходимой для ферментативной деградации HIF-α. При отсутствии pVHL в клетках сПКР HIF-α стабилизируется и транслоцируется в ядро в комплексе с HIF-β, что приводит к сверхэкспрессии генов-мишеней HIF. Многие из этих генов участвуют в метастатических процессах и таких, как дедифференцировка клеток, выработка фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), миграция клеток [16]. Показано, что отсутствие мутаций гена VHL при сПКР ассоциируется с низкой выживаемостью, но при этом с высоким ответом на иммунотерапию [17].

Особенностью сПКР является высокая гетерогенность клеток по данным анализа гистологии, протеома (совокупности белков организма, которые производятся клеткой, тканью или организмом в определенный период времени) и метаболома (свовокупность всех метаболитов, являющихся продуктами обмена веществ в клетках, тканях и организме в целом), которая достигает 90 %, и в 50 % случаев это связано с гетерогенностью иммунных сигнатур. Часто выявляются мутации гена-супрессора BAP1 (BRCA1-ассоциированный белок 1), ответственного за контроль клеточного цикла, пролиферацию, регуляцию программируемой гибели (апоптоз, ферроптоз) [18]. Секвенирование на уровне одной клетки позволило выделить пул клеток с высоким пролиферативным потенциалом, экспрессирующих гены CEP55 , HIST1H4C , TUBA1B и H2AFZ , это рассматривается как неблагоприятный фактор выживаемости

• [19]. Однако гетерогенность клеточной популяции сПКР диктует необходимость оценивать в составе каждой конкретной почечно-клеточной карциномы клеточные пулы с иными молекулярными характеристиками, которые обусловливают, например, более низкий пролиферативный потенциал и, как следствие, низкую эффективность либо резистентность к химиотерапии.

Значимая роль в выживаемости опухолевых клеток сПКР принадлежит генам ADME , ответственным за адсорбцию, распределение, метаболизм и выведение лекарственных средств из клеток. Показано наличие сопряженности инфильтрации иммунными клетками опухоли и ответом на химиотерапию с ADME [20].

Существенное влияние на клеточный цикл оказывают длинные некодируемые РНК (lncRNA), ассоциированные с драйверами рака при сПКР, в частности SNHG3 (Small Nucleolar RNA Host Gen 3 – вовлечен в пролиферацию, миграцию и инвазию опухолевых клеток), что может стать новой мишенью для терапевтических стратегий [21].

Профиль экспрессии на клетках семейства сигнальных молекул активации лимфоцитов (SLAMF), особенно SLAMF1, 4, 7 и 8, рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор и предиктор низкого ответа на иммунотерапию [22].

ARPC1B (связанный с актином белок 2/3 комплексной субъединицы 1B) кодирует одну из 7 субъединиц белкового комплекса Arp2/3, участвующего в формировании сетей актина в цитоплазме клеток, то есть обеспечении миграции клеток. Экспрессия ARPC1B ассоциируется с риском развития cПКР, иммунным микроокружением и лекарственной чувствительностью опухолевых клеток. Нокдаун по ARPC1B снижает пролиферацию клеток cПКР in vitro и индуцирует апоптоз клеток через ось BAX-Bcl-2/c-caspase3/c-PARP. Таким образом, данный ген может рассматриваться как прогностический биомаркер и таргетная мишень для разработки новой стратегии лечения [23].

Для прогноза выживаемости при сПКР используют профилирование микроРНК, в частности ассоциированные с теломерами (TERT, DKC1, CTC1 и RTEL1), которые также рассматриваются как мишень терапии опухолей [24]. Среди критериев предсказания эффективности терапии при ПКР следует обратить внимание на микроРНК – повышенная экспрессия miR-21, miR-27a, miR-34a, miR-106b, miR-210 и miR-342 и сниженная экспрессия miR-30e ассоциируются с неблагоприятным исходом [25].

Новые тенденции научных исследований, включающие достижения клеточной биологии, геномики, транскриптомики, метаболомики и машинного обучения, позволяют верифицировать гетерогенность сПКР не только по морфологическим признакам, но и по этим показателям как в общей массе образцов опухоли, так и при ее дезинтеграции на отдельные клетки. В частности, это позволяет по-новому взглянуть на микроокружение опухоли и роль клеточных компонентов кровеносной системы, стромы и иммунных клеток в восприимчивости к таргетной терапии, включая ингибиторы тирозин-киназ и ICI. Ведутся исследования по моделированию прогностических методик на основе данных рентгенологического и транскриптомного анализа сПКР, позволяющих также выделять разные кластеры с особенностями активации иммунной системы и метаболомных изменений в опухоли, что существенно влияет на выживаемость [26].

Актуальным остается поиск опухолевой стволовой клетки с целью разработки таргетной терапии, например, по отбору опухолевых клеток с использованием моноклональных антител к CD105 (эндоглин, мембранный гликопротеин 1 типа и часть комплекса рецепторов TGF-β) и CD44 (интегрин межклеточного взаимодействия, клеточной адгезии и миграции, рецептор гиалуроновой кислоты) и их роли в инициации развития опухоли в хозяине-реципиенте [27] либо по геномному профилированию [28].

Молекулярное профилирование сПКР и несветлоклеточного ПКР показало, что для сПКР характерна активация ангиогенеза, а для несветлоклеточного ПКР – активация клеточного цикла, окисления жирных кислот/МАРК, синтеза жирных кислот/пентозофосфатного пути [29].

Внутриопухолевая гетерогенность является неотъемлемой чертой большинства опухолей. Для больных сПКР с агрессивным течением показана наименьшая гетерогенность опухоли и худшая выживаемость, при этом, видимо, наряду с идентификацией доминирующего опухолевого клона имеет значение и «минорная» линия в составе карциномы [30].

Молекулярно-клеточные механизмы в патогенезе, прогрессирование и метастазирование сПКР

Функциональная и метаболическая активность клеток регулируется различными сигнальными путями, которые передают по нисходящей сигнал от рецептора с поверхности клетки внутрь ядра, что позволяет контролировать транскрипцию генов, метаболизм, пролиферацию и миграцию, клеточную гибель.

Ядерный фактор каппа В (NF-kB) регулирует различные клеточные функции, включая иммунный ответ, пролиферацию, рост и апоптоз клеток. Врожденный иммунный ответ, вызванный микробами или повреждением клеток, инициирует мгновенную и оперативную активацию NF-kB и продукцию иммуноцитами провоспалительных цитокинов, а при клеточном стрессе активация NF-kB может усиливать экспрессию антиапопто-тических генов, способствуя выживанию клеток [31]. Соответственно, отсутствие контроля над внутриклеточным каскадом NF-kB способствует развитию рака.

В опухоли NF-kB способствует инвазии и метастазированию опухолевых клеток, запускает экспрессию SNAIL, TWIST1, SLUG, MMP-9 и CXCL12, которые усиливают миграцию клеток опухоли и приводят к эпителиально-мезенхимальному переходу, а стимулирование продукции VEGF, IL-1, IL-6 – способствует «ускользанию» опухолевых клеток от иммунного надзора. Сигнальный путь Hippo-YAP/TAZ также вовлечен в патогенез рака почки. Инактивация основных сигнальных систем Hippo (например, LATS-киназ) приводит к ядерной транслокации YAP/TAZ и инициации опухолевого процесса, а утрата экспрессии киназы LATS1/2 и активация YAP/TAZ сопряжены с низкой выживаемостью при ПКР [32]. В канцерогенезе существенная роль отводится и семейству генов развития PAX [33]. Значимую роль в прогрессировании, в частности в метастазировании опухолевых клеток, играют процессы клеточной гибели. Митохондриальная дисфункция и некротический апоптоз играют ключевую роль в терапевтических стратегиях при многих заболеваниях, в том числе и при сПКР. Z. Wang et al. [34] показали, что при сПКР повышена экспрессия агониста клеточной смерти, взаимодействующего с доменом BH3 (BID), который вовлечен в процесс метастазирования.

Инициация репликации ДНК критически зависит от активации DBF4-зависимой протеинки-назы (DDK). Показано, что ингибирование DDK индуцирует гибель опухолевых клеток без ущерба для жизнеспособности нетрансформированных клеток, что подчеркивает его значительную ценность в стратегиях лечения рака. DBF4 вовлечен в регуляцию клеточного цикла (G₁/S). L. Chen et al. [35] показали, что сверхэкспрессия DBF4 в тканях сПКР по сравнению со здоровой тканью является неблагоприятным фактором для 5-летней выживаемости больных. Нокдаун по DBF4 в клетках сПКР не только подавлял пролиферацию и миграцию in vitr o, но также значительно ингибирует рост опухоли у мышей с ксенотрансплантатом через задержку клеток в фазе G₁/G₀ клеточного цикла, что опосредовано ингибированием фосфорилирования MCM2 и экспрессии циклина D1 и CDK4.

В качестве таргетной точки для лечения опухолей при сПКР стали рассматривать семейство APOBEC (семейство белков, участвующих в редактировании мРНК), вовлеченное в процесс транскрипции, а нарушение регуляции семейства APOBEC может индуцировать канцерогенез, в том числе и ПКР [36].

Современные стратегии лечения сПКР сПКР – самый распространенный гистологический подтип рака почки, характеризующийся склонностью к метастазированию, рецидивирова-нию и устойчивостью к лучевой и химиотерапии, что требует совершенствования используемых схем лечения и разработки новых подходов к терапии. Резекция опухоли остается основным способом лечения локализованного сПКР, а при метастатическом сПКР рекомендована циторедуктивная нефрэктомия. Однако сравнение циторедуктивной терапии в сочетании с сунитинибом (ингибитор тирозинкиназ) с лечением только сунитинибом показало, что по эффективности они сопоставимы, что ставит под сомнение целесообразность использования циторедуктивной нефрэктомии. Хотя терапевтический эффект циторедуктивной нефрэктомии очевиден, т.к. способствует выживаемости пациентов с гигантской первичной опухолью и малым количеством метастазов, и при удалении первичного очага опухоли резко снижается влияние цитокинов и белков микроокружения опухоли на иммунную систему, что имеет важное значение для качества жизни [37–39].

Д.В. Семенов и соавт. [40] отметили, что циторедуктивная нефрэктомия ассоциирована с увеличением общей выживаемости больных метастатическим сПКР по сравнению с сохранением первичной опухоли. Другим вариантом лечения сПКР является абляция (радиочастотная, микроволновая и криоабляция). Лучшим способом абляции опухоли, размером менее 4 см, является микроволновая и радиочастотная абляция.

Интерферон-α, IL-2 включены в цитокинотерапию метастатического сПКР, но нежелательные эффекты и низкая целенаправленность цитокинотерапии способствуют снижению использования такой тактики лечения опухолей. В качестве анти-VEGF терапии используют ингибиторы тиро-зинкиназы (сорафениб, сунитиниб, пазопаниб, ак-ситиниб, кабозантиниб, ленватиниб и тивозаниб). Ингибиторами mTOR (mammalian mechanistic target of rapamycin – регулятор клеточного метаболизма, роста и выживания) являются темсиро-лимус и эверолимус (ингибиторы протеинкиназ), оба нацелены на комплекс mTOR1. Отмечено, что сочетание обоих ингибиторов увеличивает среднюю общую выживаемость при метастатическом сПКР. Недостатком терапии ингибиторами VEGF и mTOR является развитие лекарственной устойчивости в течение 6–11 мес от начала лечения, а гетерогенность опухоли служит причиной низкой чувствительности к такой терапии [41].

В последние десятилетия тактика лечения сПКР претерпела ряд изменений, включая внедрение молекулярно-таргетной терапии, ингибиторов ICI и их комбинации, что составляет первую линию комплексной терапии [40]. При лечении карциномы почки применяются следующие комбинации: пембролизумаб (ингибитор белка программной гибели клеток, PD-1) и акситиниб (ингибитор тирозинкиназы разных рецепторов, включая рецепторы к VEGF); авелумаб (блокатор лиганда к PD-1, PD-L1) и акситиниб; ниволумаб (блокатор взаимодействия между PD-1 и PD-L1/PD-L2) и кабозантиниб (ингибитор рецепторов тирозин-киназ, включая с-МЕТ, VEGF, GAS6(AXL), RET, ROS1, TYRO3, MER, KIT, TRKB, FLT3 и TIE-2); ленватиниб (ингибитор рецепторов тирозинкиназ, включая VEGF, VEGFR1/FLT1, VEGFR2/KDR, VEGFR3/FLT4, FGFR1, FGFR2, FGFR3, FGFR4, PDGFRα, KIT, RET) и пембролизумаб; ниволумаб и ипилимумаб (регулятор активации Т-лимфоцитов через блокирование CTLA-4, препарат из группы ингибиторов ICI); монотерапия кабозантинибом и монотерапия пазопанибом (ингибитор тиро-зинкиназ, включая VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3, PDGFRα, PDGFRβ, FGFR1, FGFR3, KIT), которые показывают увеличение общей выживаемости до 28–41 мес, тенденцию к улучшению качества жизни, но при этих методах лечения высок риск осложнений [41].

Проведена оценка ответа у больных сПКР на таргетную терапию по данным 10 рандомизированных и 10 нерандомизированных исследований (n=7765 и n=572 соответственно). Хороший ответ на терапию ниволумабом выявлен в 9–25 %, на комбинацию ниволумаба и ипилумаба – в 42 %, на сочетание ниволумаба и кабозантиниба – в 55,7 %, на комбинацию ниволумаба и тивозаниба (селективный ингибитор тирозиновых рецепторов VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3) – в 56 % [42]. Помимо генов-супрессоров VHL и PBRM1 , таргетная терапия может быть нацелена и на подавление стабильной экспрессии HIFа-1α/2α, микроРНК-210 и -155, трансформирующего фактора роста бета (TGF-β), ядерного фактора, связанного с эритрои-дом 2, фактора 2 (Nrf2) и тимидинфосфорилазы, то есть на факторы, вовлеченные в ангиогнез, метастазирование, лекарственную устойчивость и уклонение от иммунного надзора.

Селенсодержащие молекулы (селен-L-метионин, метилселеноцистеин) нормализуют сосудистую сеть опухоли, улучшая доставку и распределение лекарственных препаратов в опухоли, что повышает эффективность цитостатиков и моноклональных антител [43, 44].

Перспективным направлением поиска новых точек воздействия на опухолевые клетки стало изучение роли модификации метилирования. Так, геномный анализ 57 генов, связанных с метилированием, при сПКР выявил ключевые прогностические маркеры, такие как метилирование N6-метиладенозина (m6A), 5-метилцитозина (m5C), N1-метиладенозина (m1A) и 7-метилгуанозина (m7G), которые могут стать эффективными в оценке выживаемости, иммунной инфильтрации и ответе на иммунотерапию [45].

Среди перспективных поисковых исследований, направленных на повышение противоопухолевой терапии, можно рассматривать: поиск точек воздействия на опухолевую стволовую клетку (например, антитела к CD24, интегрину бета-1, променину-1);

стратегию «усиление внутренней иммунной системы», например воздействие на CD73; CAR-T терапию; разработку антисмысловых олигонуклеотидов, миметиков ВН3 и др. [46, 47].

Митохондриальный белок внутренней мембраны (митофилин или Mic60; IMMT) – компонент комплекса митохондриального сайта контакта и системы организации крист (MICOS), вовлечен в формирование внутренней митохондриальной мембраны, его подавление ведет к нарушению целостности митохондрий и, как следствие, к утрате клетками энергии, к окислительному повреждению, задержке роста, что позволяет рассматривать его как очередную таргетную мишень, в том числе и при сПКР. Низкая экспрессия IMMT является маркером плохого прогноза, низкой иммуногенности опухоли. На основании фармако-генетического поиска показано, что лестауртиниб (ингибитор FLT3, JAK2, TrkA, TrkB, TrkC) может стать препаратом для усиления экспрессии IMMT и быть новой таргетной мишенью в терапии сПКР [48].

Опухоль-ассоциированные макрофаги существенно важны для выживания опухолевых клеток, в частности М0, т.к. способны индуцировать иммуносупрессию и могут стать новой мишенью для разработки стратегии лечения сПКР [49]. Опухоль-ассоциированные макрофаги тесно связаны с неблагоприятным прогнозом у пациентов с скПКР. Сверхэкспрессия гена FCER1G (участвует в регуляции иммунного ответа, в патогенезе опухолей и прогностический критерий чувствительности к иммунотерапии) тканью опухоли ассоциируется с подавлением Т-лимфоцитов, а сверхэкспрессия гена FCER1G или маркера макрофагов CD68 в ткани опухоли коррелирует с низкой общей выживаемостью и отсутствием прогрессирования заболевания, а при сверхэкспрессии этих маркеров выявляется наихудший прогноз [50].

Причины низкойэффективности терапии ПКР

Среди механизмов резистентности опухолевых клеток при ПКР, в том числе и скПКР, выделяют: нарушение механизмов гипоксии, активацию путей PI3K/AKT/mTOR и повышенную экспрессию альтернативных проангиогенных факторов, а также связывание ингибиторов тирозинкиназы в лизосомах [51]. Накапливаются данные о снижении или же отсутствии эффекта от биологической терапии при ПКР. Так, при оценке эффективности и безопасности кабозантиниба (40 мг/сут) и ниволумаба (240 мг 1 раз в 2 нед или 480 мг 1 раз в 4 нед) по данным II фазы исследований у 47 пациентов с ПКР, длительностью наблюдения в среднем 13 мес, показано, что медиана выживаемости без прогрессирования составила 12,5 мес, а медиана общей выживаемости – 28 мес. Отмена терапии из-за токсичности была менее чем в 20 % случаев [52]. Белзутифан, ингибитор альфа- фактора 2, индуцируемый гипоксией, одобрен для лечения пациентов с болезнью Гиппеля–Линдау и совсем недавно – для лечения спорадического метастатического сПКР на основании результатов исследования LITESPARK-005. Ретроспективный анализ эффективности терапии белзутифаном (22 пациента, ранее получавших ICI и ингибиторы тирозинкиназы VEGFR без эффекта) показал, что выживаемость без прогрессирования составила 8,5 мес, показатель объективного ответа –36,4 %, медиана общей выживаемости – 14 мес, 3 пациента прекратили принимать препарат [53]. Ленватиниб в сочетании с пембролизумабом при распространенном ПКР, по данным III фазы исследований CLEAR, увеличили выживаемость без прогрессирования заболевания по сравнению с сунитинибом [54].

Ангиогенез является важным признаком сПКР и тесно связан с прогрессированием и плохими результатами лечения. Накапливаются данные, что после антиангиогенной терапии отмечается прогрессирование опухоли, что может быть следствием стимуляции ангиогенеза непосредственно опухолевыми клетками, а это ведет к развитию сосудистой (васкулогенной) мимикрии и прогрессированию сПКР [55]. Так, относительно наиболее часто назначаемого при метастатическом сПКР препарата сунитинаба, при котором получены хорошие результаты лечения, отмечено возрастание осложнений, что ставит вопрос о его целесообразности для терапии ПКР. Кроме этого, H. Wang et al. [56] выявлено, что на эффективность терапии суни-тинабом влияет наличие экспрессии на опухолевых клетках PDZK (белок, участвующий в регуляции способности почечных канальцев к реабсорбции), в качестве способа преодоления этого факта предлагается комбинация сунитиниба и антагониста miR-15b, то есть ось miR-15b/PDZK1/PDGFR-β может стать как основой для новой таргетной терапии, так и служить предиктором эффективности лечения сунитинибом.

Применение анти-VEGF препаратов в комбинации с ICI в качестве стандартной терапии первой линии при распространенном сПКР дает многообещающие результаты, однако при этом часто наблюдается значительная токсичность. В то же время накапливаются данные об эффективности монотерапии ингибиторами тирозинкиназы к VEGFR, что может способствовать снижению нежелательных эффектов при комбинированной терапии и выявить иные точки воздействия на опухолевые клетки. Высокая экспрессия рецепторов к андрогенам ассоциируется с лучшим прогнозом и выживаемостью и может быть перспективной стратегия влияния на ангиогенез и экспрессию рецепторов к половым гормонам [57].

Q.I. Lv et al. [58] показано, что циркулярные РНК (circRNA) вовлечены в химиорезистентность опухолей, а circME1 способствует формированию резистентности к сунитинибу при сПКР. С другой стороны, circRNA способны, как «губки», связывать микроРНК (mirRNA), тем самым снижая их нацеливание на мРНК, и повышать устойчивость к действию анти-PD-1. Ответ на сунитиниб лучше у пациентов с наличием экспрессии circAGAP1 (снижаются клоногенез, пролиферация и миграция клеток), что связано с подавлением экспрессии miR-149-5p, miR-455-5p и miR-15a-5p, но в случае сверхэкспрессии miR-149-5p, miR-455-5p и miR-15a-5p происходит подавление эффекта сунитиниба. Этот подход можно использовать как прогностический фактор чувствительности опухоли к данному препарату и возможность разработки таргетных препаратов к этой молекуле. Так, J. Brugarolas et al. [59] во II фазе клинического исследования выявлены причины низкой эффективности таргетной терапии, направленной на HIF2a (ARO-HIF2-селективный препарат на основе siRNA), которые связаны с низким встраиванием (менее 10 %) в клетки siRNA и высокой частотой побочных эффектов.

Одной из молекулярных основ терапии ПКР является терапия, основанная на подавлении ICI, но надежды на ее высокую эффективность оказались иллюзорными. Только часть пациентов с ПКР дали хороший результат в ответ на такую терапию, что побуждает искать причины столь низкого ответа на лечение. Эффективность биологической терапии во многом зависит от иммунного микроокружения опухоли [60].

На основании анализа соматических мутаций, экспрессии мРНК и выживаемости по различным базам данных делается вывод о том, что гены, связанные с IL-3 сигнальными путями, являются независимыми предикторами эффективности иммунотерапии, чем выше экспрессия, тем лучше ответ. Этот факт можно использовать как предиктор ответа на иммунотерапию и как новый путь воздействия на опухоль [61]. В другом исследовании выявлена роль янус-киназы/сигнальной трансдукции и активатора транскрипции (JAK/STAT) в исходе заболевания и прогнозе эффективности иммунотерапии. Показаны высокая экспрессия JAK3/STAT4 в опухоли по сравнению с нормальной тканью и корреляция со стадией Т, худшим прогнозом и низкой эффективностью иммунотерапии, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения больных с ПКР [62].

Среди предикторов ответа на терапию ICI при ПКР рассматривают наличие экспрессии PD-L1 и PD-L2, наличие мутаций в опухоли и профили генов, связанных с иммунитетом. В работе показано, что низкие значения лимфоцитов (меньше 1 300 клеток/мкл) и высокий показатель соотношения нейтрофилы/лимфоциты (более 3) ассоциируются со снижением общей выживаемости пациентов с метастатическим вариантом ПКР, а возрастание количества лимфоцитов через 1 мес лечения ниво-лумабом ассоциировалось с увеличением выживаемости без прогрессирования заболевания [63].

Иммунные клетки, инфильтрирующие опухоль, могут способствовать росту опухоли через индукцию провоспалительного фона и иммуносупрессию. Пироптоз является формой программируемой клеточной гибели, опосредуемой различными стимулами, инициирующими формирование ин-фламмосом [64]. На основании анализа генов, ассоциированных с пироптозом, выделены 2 типа кластеров: 1-й кластер связан с активацией ангиогенеза, 2-й кластер – с накоплением иммуносупрессорных клеток, что подтверждалось и ответом на терапию антиангиогенными препаратами или анти-PD-1 [65]. Гены-маркеры, ассоциированные с фибробластами опухоли ( CERCAM, TMEM132A, TIMP1, P4HA3, FKBP10 и CEBPB ), являются предикторами выживаемости и эффективности иммунотерапии, что следует использовать как обоснование нецелесообразности назначения ингибиторов ICI при повышенных уровнях этих маркеров [66]. О значимости регуляторного фактора интерферона (IRF1-9) при сПКР можно судить по работе, в которой зависимость эффективности ингибиторами ICI (анти-PD-1/CTLA-4) связана со снижением экспрессии этих молекул, что может быть использовано как прогностический критерий эффективности иммунотерапии [67].

Примером провала надежд на новый препарат с анти-ICI действием служит исследование M.T. Campbell et al. [68], в котором даратумумаб, моноклональное антитело к CD38, гликопротеину, экспрессируемому всеми иммуноцитами и проявляющему свой эффект через антителозависимую цитотоксичность, при резистентном к лечению метастатическом ПКР не выявил терапевтической эффективности.

Y. Xu et al. [69] предлагают в качестве предиктора чувствительности к иммунотерапии при сПКР, папиллярном ПКР и хромофобном ПКР рассматривать паноптоз (разновидность программируемой клеточной гибели, включающей пироптоз, апоптоз, некроптоз) [69]. Подавление активности PYCARD (apoptosis-associated speck-like protein containing a CARD – апоптоз-ассоциированный спек-подобный белок, содержащий CARD) – цитозольный адаптерный белок, вовлеченный в апоптоз с участием каспазы-8 и пироптоз, а также в сборке с инфламмасом, способствует снижению пролиферации и миграции клеток сПКР и может стать новой мишенью для таргетной терапии.

Наличие мутаций в PBRM1 , гене комплекса PBAF, при сПКР рассматривается как прогностический биомаркер ответа на анти-PD-1 – чем меньше мутаций, тем хуже ответ на иммунотерапию и худшая выживаемость пациентов [70].

Появляющиеся данные свидетельствуют об онкогенной роли лептина в модулировании прогрессирования рака в дополнение к его первоначальным функциям (регуляция энергетического обмена и массы тела). На основании клиниче- ских и транскриптомных данных 603 больных ПКР показана сопряженность уровня лептина с неблагоприятным исходом, что обусловлено стимулирующим эффектом лептина на миграцию опухолевых клеток, то есть на метастазирование. Кроме этого, отмечена активация сигнального пути полярности плоских клеток (PCP)/JNK и генов данной оси (CTHRC1, FZD2, FZD10, ROR2, WNT2, WNT4, WNT10B, WNT5A, WNT5B и WNT7B) при высоких уровнях лептина при ПКР [71].

При сПКР одним из прогностических маркеров исхода заболевания и терапии может считаться CD44, т.к. он участвует в прогрессировании заболевания и метастазировании. Показано, что экспрессия CD44 ассоциирована со степенью злокачественности опухоли, что является неблагоприятным фактором [72].

сПКР подвержен ферроптозу, а усиление ферроптоза в комбинации с активацией иммунной системы могут синергически усиливать друг друга в уничтожении опухолевых клеток. Снижение содержания NCOA4 (коактиватор ядерного рецептора 4, ключевой регулятор ферритинофагии) может устранить накопление железа и, таким образом, ослабить ферроптоз. Показано, что в клетках сПКР снижена экспрессия NCOA4 по сравнению со здоровой тканью, что ассоциируется с высокой степенью злокачественности и продвинутой стадией TNM, уменьшением общей выживаемости, сниженной инфильтрацией опухоли CD8+ клетками [73].

PHYH – ген, кодирующий ситнез фитаноил-коэнзим А-гидроксилазы (фермент, участвующий в метаболизме фитановой кислоты, – липид). При скПРК снижен уровень экспрессии гена PHYH – чем выше его экспрессия, тем дольше выживаемость [74].

Эзрин (цитовиллин, или вилин-2, белок, кодируемый геном EZR ) – цитоплазматический периферический белок семейства белков внеклеточного матрикса, опосредует связь цитоплазматической мембраны с цитоскелетом, вовлечен в адгезию, миграцию и организацию структуры клеточной поверхности. При сПКР уровень эзрин ассоциирован с общей выживаемостью – чем ниже уровень эзрина, тем больше медиана общей выживаемости [75]. Объем опухолевой массы сПРК сам по себе является независимым предиктором худшего прогноза [76].

CASZ1 – ген, кодирующий белок, называемый фактором транскрипции с цинковым пальцем, уча- ствует в контроле биологических процессов (формирование и созревание органов, ген-супрессор). При сПКР снижена экспрессия CASZ1, что ассоциировано с неблагоприятными патологическими характеристиками и прогнозом. У лиц с высокой экспрессией гена CASZ1 выше инфильтрация опухоли иммуноцитами и иммунными контрольными точками, что способствует терапии ICI, а при низкой экспрессии – выше чувствительность к анти-VEGF (сунитиниб и акситиниб) препаратам [77].