Этиология оперированного порока митрального клапана за период 2015–2024 гг. в кардиохирургическом отделении Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа

Клапанные пороки сердца представляют важную проблему здравоохранения, так как поражается в среднем более 2,2% общей популяции [1–3].

Порок митрального клапана (МК) является третьей по частоте причиной операций на сердце. Это заболевание является постоянно прогрессирующим и без своевременного оперативного лечения приводит к тяжелой сердечной

недостаточности (СН) [4]. Вне коррекции порока тяжелая митральная регургитация переходит в терминальную СН с высокой легочной гипертензией, недостаточным периодом дожития и высокой летальностью [5; 6].

Из этой группы на первом месте находится дегенеративная митральная недостаточность (МН) [6; 7], которая наиболее часто представлена пролапсом МК – патологией в виде прогиба в систолу одной или обеих створок МК в левое предсердие. По данным литературы митральная регургитация возникает намного чаще, более чем в 2/3 случаев, в виде изолированного пролапса задней митральной створки [8; 9]. Пролапс задней створки может быть представлен врожденной аномалией створок в виде избыточных, дезорганизованных раковин с миксоматозными изменениями их ткани. Или избыточными по длине, аномальными по расположению и толщине сухожильными хордами. А также внезапным разрывом аномально сформированных хорд или отдельных раковин задней створки МК [10]. Пролапс обеих створок или изолированно пролапс передней митральной створки встречаются значительно реже, в 10–15% случаев [11].

Кроме дегенеративной этиологии поражение МК может встречаться: при ревматическом вальвулите (ХРБС), при инфекционном эндокардите (ИЭ), при ИБС, при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГКМП) [12].

Также бывают редкие врожденные причины: полностью или частичный парашютообразный МК, мембрана левого предсердия, болезнь Барлоу, доброкачественные или злокачественные новообразования [13–15].

В кардиохирургическом отделении БОКБ Святителя Иоасафа за период 01.01.2015–31.12.2024 в среднем выполнялось 490 операций на сердце в год.

Материалы и методы

Были выбраны все случаи изолированных и сочетанных вмешательств на МК. За период 01.01.2015–31.12.2024 было прооперировано 582 порока МК. Основными причинами клинически значимого порока МК в кардиохирургическом отделении БОКБ были: дегенеративный порок МК, ХРБС, вторичное поражение при ИБС, ИЭ, ГКМП.

В диагностированной недостаточности МК были выделены две группы. Первичное поражение МК (изолированное или сочетанное) определялось как дегенеративная недостаточность: фиброэластический дефицит или миксоматозное поражение клапана 1–3 степеней (по Т.Е. Дэвид) с повреждением (дисплазией) одной или нескольких его структур. Также в эту группу входила грубо деформированная избыточность ткани створок по типу болезни Барлоу и несостоятельностью замыкательной функции клапана. К первичной митральной недостаточности были отнесены случаи изолированного или сочетанного поражения трех структур клапана (створок, сухожильных хорд и сосочковых мышц), исключая изолированное поражение фиброзное кольцо МК [16].

Вторичная МН определена как порок в виде изолированного растяжения фиброзного кольца МК. Которая бывает предсердной или желудочковой по своему происхождению [17]. В нашей выборке оперированных пациентов к вторичному пороку МК были отнесены: недостаточность МК при ведущем пороке аортального клапана: стеноз АК, недостаточность АК, аневризма корня аорты с развитием аортальной недостаточности.

При сочетании с ИБС к первичной дегенеративной МН были отнесены только случаи с пролапсами или разрывами хорд и раковин задней створки МК. При изолированном расширении ФК МК при ИБС, такие случаи были отнесены к ишемической МН. Все виды этиологий оперированного митрального порока разобраны по годам с указанием их долей (Табл. 1).

Также в Таблице 2. изложена статистика типов реконструктивных вмешательств на МК при его дегенеративной этиологии за выбранный нами период в 10 лет наблюдения.

Результаты

В БОКБ Святителя Иоасафа, в кардиохирургическом отделении за рассматриваемый период в среднем в год выполнялось 490 операций на сердце. Среди которых оперативная коррекция митрального порока производилась у 47–84 пациентов в год. Суммарно за период 01.01.2015–31.12.2024 было произведено 582 операции на МК. Были выбраны все случаи изолированных и сочетанных вмешательств на МК.

Таблица 1. Этиология оперированного МК за период 2015–2024 гг.

Этиология / год + число случаев	2015 (84)	2016 (51)	2017 (72)	2018 (54)	2019 (53)	2020 (47)	2021 (51)	2022 (66)	2023 (52)	2024 (52)	2015–2024 (582)
МН	34 (40,5%)	25 (49%)	32 (44,4%)	24 (44,4%)	30 (56,6%)	29 (64,5%)	25 (49,0%)	36 (51,4%)	33 (63,4%)	28 (53,8%)	296 (50,86%)
ХРБС	16 (19%)	9 (17,6%)	17 (23,6%)	10 (18,5%)	9 (16,9%)	3 (6,3%)	11 (21,6%)	9 (12,6%)	7 (13,4%)	11 (21,1%)	102 (17,52%)
ИБС	25 (30,8%)	8 (15,7%)	3 (4,2%)	12 (22,2%)	8 (15,1%)	9 (19,3%)	6 (11,8%)	8 (11,4%)	3 (5,7%)	3 (5,7%)	81 (13,92%)
ИЭ	4 (4,8%)	4 (7,8%)	16 (22,2%)	5 (9,3%)	5 (9,4%)	1 (3,2%)	5 (9,8%)	9 (12,6%)	2 (5,5 %)	5 (9,6%)	56 (9,62%)
ГКМП	5 (5,9%)	5 (9,8%)	4 (5,6%)	3 (5,6%)	1 (1,9%)	4 (12,9%)	4 (7,8%)	8 (11,4%)	7 (13,4%)	5 (9,6%)	47 (8,06%)

Примечание : МН – митральная недостаточность, ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца, ИБС – ишемическая болезни сердца, ИЭ – инфекционный эндокардит, ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия.

Табл. 2. Доли первичной и вторичной недостаточности МК

	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	2023	2024	2015–2024
МН	34	25	32	24	30	29	25	36	33	28	296
Первичная	30 (88,3%)	22 (88%)	28 (87,5%)	22 (91,7%)	28 (93,3%)	25 (86,2%)	23 (92,0%)	35 (97,3%)	31 (95,94%)	22 (78,57%)	266 (89,9%)
Вторичная	4 (11,7%)	3 (12%)	4 (12,5%)	2 (7,3%)	2 (6,7%)	4 (13,8%)	2 (8,0%)	1 (2,7%)	2 (6,06%)	6 (21,43%)	30 (10,1%)

Примечание : МН – митральная недостаточность.

Рис. 1. Наиболее частые причины недостаточности МК пролапс / разрыв задней створки МК (ЗСМК). 1 – разрыв хорд и пролапс ЗСМК. 2 – пролапс ЗСМК.

Рис. 2. Дегенеративный порок МК. Вид передней створки со стороны левого предсердия (А) со стороны левого желудочка (Б). Стрелками показаны диспластичные сухожильные хорды: истонченные, хаотично крепящиеся к шероховатой зоне створки, без четкого разделения в зоне крепления на краевую, промежуточную и пограничную ветви.

Этиологические причины митрального порока распределились следующим образом: недостаточность МК 296 (50,86%), ХРБС 102 (17,52%), вторичное поражение при ИБС 81 (13,92%), инфекционный эндокардит 56 (9,62%), ГКМП 47 (8,06%) (Таблица 1). В группе недостаточности МК были выделены две группы: первичная дегенеративная МН и вторичная МН. Первичное поражение МК (изолированное или сочетанное) определялось нами как фиброэластический дефицит или миксоматозное поражение клапана 1–3 степеней (по Т.Е. Дэвид), а также избыточной деформированной створочной тканью по типу болезни Барлоу и с несостоятельностью

Рис. 3. ИЭ МК. Вторичный ИЭ створок МК через 5 лет после его пластической реконструкции. ПСМК – передняя створка МК. Вегетация флотирующая на передней створке МК (1). Эндотелизированное опорное кольцо, с помощью которого ранее была выполнена реконструкция МК (2).

замыкательной функции клапана. К вторичной МН МК были отнесены: недостаточность МК при ведущем пороке аортального клапана (стеноз АК, недостаточность АК, аневризма корня аорты с развитием аортальной недостаточности). При сочетании с ИБС к первичной дегенеративной МН были отнесены только случаи с пролапсами или разрывами хорд и раковин передней и задней створок МК. При изолированном расширении ФК МК при ИБС, такие случаи были отнесены к ишемической МН.

МН была встречена в 296 наблюдениях. В год ее оперативная коррекция проводилась 25–36 пациентам. Ее доля от общего количества вмешательств на МК составляла 40,5–64,5% случаев в год. В нашей группе МН из 296 случаев первичный дегенеративный митральный порок, проявлявшийся грубой врожденной дисплазией одной или нескольких его структур, встретился в 266 (89,86%) случаях. Что составило подавляющее большинство случаев МН, было встречено в количестве 22–36 пациентов в год или в 78,57–97,3% случаях. В среднем в 89,9% случаев митрального порока имелось первичное дегенеративное поражение МК.

Из 296 случаев МН всего за период 2015–2024 было 30 наблюдений вторичной МН. Она встретилась за исследуемый период: в 1–6 случаях в год, что соответствовало 2,7–21,43%. В среднем около 10%. В единственном малопоказательном 2024 г. она встретилась в 6 (21,4%) наблюдениях (Табл. 2).

Рис. 4. Ревматическое поражение МК. А – вид со стороны левого предсердия. Кальцинирующий вальвулит МК. Стрелкой показан участок перехода кальция на задний участок фиброзного кольца митрального клапана. Б – ревматический вальвулит передней створки МК. Вид со стороны левого желудочка.

В 64 наблюдениях первичного дегенеративного поражения МК из 266 по тем или иным причинам пациентам сразу после ревизии клапана было выполнено его протезирование. В свою очередь пластическая реконструкция суммарно была выполнена 202 пациентам. В 11 (5,45%) наблюдениях из 202 пластика была неуспешной и сразу перешла в протезирование МК. Таким образом, из 266 пациентов с первичной МН протезирование МК было выполнено в 75 (28,14%) случаях. Протезирование выполнялось механическими протезами в 52 (69,33%) или биологическими протезами в 23 (30,66%) наблюдениях.

В 191 (94,55%) случаях пациентам была выполнена успешная пластическая реконструкция. В отделении выполнялись 4 типа пластических вмешательств: шовная аннулопластика, имплантация опорного кольца, резекция задней створки с имплантацией опорного кольца и плика-ция задней створки с имплантацией опорного кольца.

Коррекция вторичной МН производилась путем протезирования клапана механическим или биологиче-

Рис. 5. Основные типы операций, выполняемые на МК в отделении КХО БОКБ. А – биологический протез МК. Б – механический протез МК. В – успешная пластика митрального клапана: имплантация опорного кольца, пликация пролапса задней створки МК (доступ через левое предсердие, клапан показан стрелкой).

ским протезом. При возможности сохранения клапана производилась пластика шовная по R. Batista или пластика с помощью имплантации опорного жесткого кольца. Из 30 случаев коррекции протезирование МК было выполнено в 6 (20%) случаях. Биологический протез был имплантирован в 1, а механический – в 5 случаях. Пластика вторичной МН была выполнена в 24 (80%) случаях. Шовная пластика по R. Batista была выполнена в 8 из 24 (33,33%) случаев, а пластика с помощью имплантации опорного жесткого кольца – в 16 из 24 (66,66%) случаях.

В трех приблизительно постоянных по встречаемости этиологических группах частота митрального порока оставалась практически неизменной. Ревматический порок МК встречался в 19%–23,6%–12,6%–6,3% случаев. В среднем, в 17,5% случаев оперативного лечения в год. Однако любопытно, что за ковидный 2020-й год он встретился всего в 6,3%.

ИЭ встречался с более разнообразной частотой: 4,8%–22,2%–9,4%–12,6%. И так же, как и ХРБС имел значительное снижение частоты в 2020 г. – 1 наблюдение (3,2%). Всего в нашей практике за 10 лет оперативное лечение ИЭ МК встретилось в 56 случаях (9,62%). У всех пациентов выполнялись: санация митральных структур, протезирование клапана. Преобладала имплантация механических протезов в связи с более молодым возрастом этих пациентов: в 66,6–90,9% случаях. Биопротез использовался в 13 случаях из 16 лишь в 2015 г. В дальнейшем частота составила 33,3%–20%–14,3% случаев. Всего за время наблюдения было прооперировано 102 (17,5%) случая ревматического порока МК.

Табл. 3. Виды коррекции митрального порока за период 2015–2024 гг. при ХРБС, ИЭ и ГКМП

	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	2023	2024	2015–2024 (582)
ХРБС	16 (19%)	9 (17,6%)	17 (23,6%)	10 (18,5%)	9 (16,9%)	3 (6,3%)	11 (21,6%)	9 (12,6%)	7 (13,5%)	11 (21,2%)	102 (17,5%)
ПМК Био	13 (81,2%)	3 (33,3%)	3 (17,6%)	2 (20%)	2 (20%)	1 (33,3%)	4 (36,4%)	1 (11,1%)	1 (14,3%)	1 (9,1%)
ПМК Мех	3 (18,8%)	6 (66,6%)	14 (82,4%)	8 (80%)	8 (80%)	2 (66,6%)	7 (73,6%)	8 (88,9%)	8 (85,7%)	10 (90,9%)
Э	4 (4,8%)	4 (7,8%)	16 (22,2%)	5 (9,3%)	5 (9,4%)	1 (2,1%)	5 (9,8%)	9 (16,6%)	2 (5,6 %)	5 (9,6%)	56 (9,6%)
ПМК Био		1	3 (18,8%)	1 (20%)	1 (20%)		1 (20,0%)	0	0	0
ПМК Мех	4 (100%)	2	10 (62,5%)	4 (80%)	4 (80%)	1 (100%)	3 (60,0%)	7 (77,8%)	2 (100%)	5 (100%)
Пл МК		1	3 (18,8%)				1 (20,0%)	2 (22,2%)	0	0
ГКМП	5 (5,9%)	5 (9,8%)	4 (5,6%)	3 (5,6%)	1 (1,9%)	5 (10,6%)	4 (7,8%)	8 (11,4%)	7 (13,5%)	5 (9,6%)	47 (8%)
ПМК Био			1 (25%)				1 (25%)	0	0	0
ПМК Мех	5 (100%)	5 (100%)	2 (50%)	3 (100%)		5 (100%)	3 (75%)	3 (37.5%)	5 (71,4%)	0
Пл МК			1 (25%)		1 (100%)			5 (62.5%)	2 (28,6%)	5 (100%)
ПМК/год	84	51	72	54	53	47	51	66	52	52	582

Примечание : ПМК Био – протезирование МК биологическим протезом. ПМК Мех – протезирование МК механическим протезом. Пл МК – пластика митрального клапана. ПМК/год – Пороков митрального клапана в год.

Самая постоянная частота встречаемости обнаружена у гипертрофической кардиомиопатии. Частота ГКМП, оперированной с коррекцией митрального порока, составила 5,9%–12,9%–13,4% в год. Количество оперированных пациентов составило 1–4–5–8 в год, в среднем приблизительно 5 пациентов. Всего за 10-летний период было прооперировано 47 пациентов с ГКМП, что в среднем составило 8% пациентов с оперированным митральным пороком. Нужно отметить, что в данные расчеты не вошли те пациенты с ГКМП, у которых анатомия поражения позволила произвести септомиэктомию по Морроу без вмешательства на МК. Из нашей выборки пациентов, у которых коррекция сопутствующей МН производилась, изначально преобладало протезирование МК. Использовались механические протезы и до 22 года оно составляло 75–100%. С ростом опыта отделения, наиболее наглядно с 2022 года доля пластики МК в случаях ГКМП с коррекцией МН значительно возросла, составив при 5 (62,5%), 2 (28,6%), 5 (100%) случаев (Табл. 3).

Второй или третьей по частоте встречаемости оказалась ишемическая недостаточность МК. Как ишемический порок МК определялся при отсутствии пролапсов створок и разрывов сухожильных хорд. Эти пациенты были нами отнесены к дегенеративной недостаточности МК, вызванной диспластическими причинами. К ишемической недостаточности МК мы относили случаи инфаркта в анамнезе и патологии клапана в виде расширения фиброзного кольца или разрывав сосочковых мышц. Доля пациентов с вторичным поражением и хирургической коррекцией МК при ИБС до 2020 г. была 30,8–19,3% в год, максимально составила 30,8% в 2015 г. Минимально она составляла 4,2% в 2017 г., но в среднем осталась на уровне 15%. Но после 2020 года доля этих пациентов постепенно снижалась в течение выбранного периода наблюдения (2015–2024), опускаясь до 11,8–5,7%.

В этой группе также любопытным оказалось и изменение во второй половине периода наблюдения объема и видов оперативного вмешательства. Имеется в виду одновременное выполнение коронарного шунтирования, пластики/протезирования МК и реконструкции постинфарктной аневризмы левого желудочка. Она проводилась по методикам A. Jatene, и V. Dor – 2. Первая из которых заключается в сужении полости дискинеза левого желудочка кисетным швом. А вторая – в исключении синтетической несокращающихся, тромбогенных, дискинетичных рубцовых участков левого желудочка. Реконструкция полости ЛЖ по D. Cooley заключалась в линейной пластике двойным обвивным швом неосложненной передне-перегородочной аневризмы левого желудочка. Подобные операции имели место лишь в 2015–2018 гг.

Частота протезирования МК составила от 11 (45%) пациентов за 2015 г. до 1 (33%) пациента в 2017, до 1 (12,5%) пациента в 2023 году. То есть доля протезирования постоянно снижалась. Однако, в 2024 г. всем 3 (100%) пациентам было выполнено протезирование механическими клапанами. Всего за время наблюдения (2015–2024) было выполнено 27 протезирований, что составило 31,8% случаев. Для реконструкции МК применялись имплантация опорного кольца ишовная анну-лопластика по R. Batista или V. Radovanovich. Количество случаев реконструкции клапана и их доля постоянно возрастали с 13 (54,2%) случаев в 2015 г. до 7 (87,5%) пациентов в 2019 г., 8 (100%) в 2022 г. и 2 (66,66%) пациентов в 2023 г. Всего за время наблюдения (2015–2024) было выполнено 58 реконструкций, что составило суммарно 68,2% (Табл. 4).

Обсуждение

Полученные нами данные распределения этиологии оперированного митрального порока соответствуют международным данным. [1; 2; 13].

По данным различных исследований пролапс МК диагностируется в настоящее время примерно у 200 млн. человек на планете. Или имеется примерно у 2–2,5% всего населения [10; 18].

Табл. 4. Виды коррекции митрального порока за период 2015–2020 гг. при ИБС

	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021	2022	2023	2024	2015–2024
ИБС	25 (30,8%)	8 (15,7%)	3 (4,2%)	12 (22,2%)	8 (15,1%)	9 (19,1%)	6 (11,8%)	8 (11,4%)	3 (5,76%)	3 (5,76%)	85 (14,6%)
ПМК Био	3 (12%)	1 (12,5%)	1	2 (16,6%)	0	2 (22,2%)					9 (1,55%)
ПМК Мех	8 (32%)	0	0	2 (16,6%)	1 (12,5%)	2 (22,2%)			1 (33,33%)	3 (100%)	18 (3,09%)
Шовная Анн-ка	3 (12%)	3 (37,5%)	0	3 (25%)	0	1 (11,1%)	1 (16,7%)	7 (87,5%)		0	18 (3,09%)
Оп Кольцо	10 (40%)	4 (50%)	2	5 (41,7%)	7 (87,5%)	4 (44,4%)	5 (83,3%)	1 (12,5%)	2 (66,66%)	0	40 (6,87%)
Дор-2	5 (20%)	1 (12,5%)	0	1	0	0	0	0	0	0	7
Кули	1 (4%)	0	1	0	0	0	0	0	0	0	2
ПМК	11 (45,8%)	1 (12,5%)	1 (33%)	4 (33%)	1 (12,5%)	4 (44,4%)	0	0	1 (33,33%)	3 (100%)	27 (31,8%)
ПлМК	13 (54,2%)	7 (87.5%)	2 (66%)	8 (66%)	7 (87,5%)	5 (55,6%)	6 (100%)	8 (100%)	2 (66,66%)	0	58 (68,2%)

Примечание : ПМК Био – протезирование МК биологическим протезом. ПМК Мех – протезирование МК механическим протезом. Пл МК – пластика митрального клапана. V. Dor - A. Jatene – вентрикулопластика ЛЖ синтетической заплатой, D. Cooley – вентрикулопластика ЛЖ шовная.

Шовная Анн-ка – шовная аннулопластика митрального клапана. Оп Кольцо – опорное кольцо для пластики митрального клапана.

В отделении кардиохирургии БОКБ Святителя Иоасафа за рассматриваемый период 01.01.2015–31.12.2024 в среднем в год выполнялось 490 операций на сердце. Среди которых оперативная коррекция митрального порока производилась у 47–84 пациентов в год, суммарно было произведено 582 операции на МК. Были выбраны все случаи изолированных и сочетанных вмешательств на МК.

Этиологические причины митрального порока распределились следующим образом. На первом месте была недостаточность МК (первичная и вторичная) 296 (50,86%) пациентов. На втором месте была ХРБС 102 (17,52%) пациента. На третьем месте было вторичное поражение МК при осложнениях ИБС 81 (13,92%) пациент. На четвертом месте оказался ИЭ МК или в сочетании с ИЭ АК 56 (9,62%) пациентов. На пятом месте оказалась ГКМП, а именно случаи с вмешательством (протезированием или с пластикой) на МК – 47 (8,06%) пациентов.

В опыте нашего центра наибольшую долю в случаях оперативного лечения митрального порока в течение всех лет выбранного периода наблюдения составил дегенеративный порок МК. Первичный дегенеративный порок МК – это дисплазия створок, хорд и сосочковых мышц клапана, прогрессирующая с течением времени по ряду анатомических и функциональных причин [16].

Всего за рассмотренный период МН была прооперирована в 296 наблюдениях. При потоке в 490 операций в год она составила 25–36 коррекций, что определило ее долю 40,5–64,5%. Из них в 30 в нашей группе МН из 296 случаев МН первичный дегенеративный митральный порок составил 266 (89,86%) пациентов. Что составило 22–36 пациентов в год (78,57–97,3% случаев МН). Из 296 МН было 30 вторичной МН. Случаев, потребовавших хирургической коррекции, было 1–6 пациента в год, или 2,7–21,43% пациентов с МН. Для коррекции мы преимущественно использовали методы пластики МК: шовную аннулопластику по R. Batista или имплантацию опорного жесткого кольца, что составило 24 (80%) случаев. В остальных 6 (20%) случаях имплантировался протез, однако по мере практики отделения, частота этой операции снижалась.

Из 266 первичных дегенеративных поражений МК в 64 случаях сразу после ревизии клапана было выполнено его протезирование. Оно производилось при миксоматозе МК 3 ст по Т.Е. Давид, при болезни Барлоу и при выраженном пролапсе передней створки митрального клапана. По мере набора практики доля реконструктивных вмешательств возрастала. Всего в отделении пластическая реконструкция была выполнена 202 пациентам. Из которых 11 (5,45%) пациентам после интраоперационного признания пластики неуспешной сразу было выполнено протезирование МК. Таким образом, из первичного числа 266 пациентов с МН, 191 из них была выполнена успешная пластическая реконструкция. В отделении КХО выполнялись 4 типа пластических вмешательств: шовная аннулопластика, имплантация опорного кольца, резекция задней створки с имплантацией опорного кольца и пликация задней створки с имплантацией опорного кольца. Имелись 6 пациентов с сопутствовавшим пролапсом передней створки МК с высотой ее подъема над плоскостью ФК МК не более 5 мм. В этих случаях помимо реконструкции задней створки, имплантации опорного жесткого кольца, мы выполняли пликацию шероховатой зоны передней створки МК. Которая во всех случаях оказалась успешной. Причем частота протезирования клапана постепенно снижалась с 50% до 25%, а потом и менее 10% в год. Наше распределение коррекций дегенеративной МН приблизительно соответствует общемировым данным [19; 20].

Не существует единых сведений о распространенности клапанных пороков сердца. Так, случаи острого ревматизма в США и в Западной Европе стали реже с 1970-х гг. По настоящее время сохраняется закономерность более высокой частоты ХРБС в странах с меньшим подушевым доходом.

Дегенеративные стенозы МК кроме ХРБС могут иметь причиной возрастной кальциноз клапанов и митрально-аортального контакта. Частота этого поражения увеличивается с возрастом и также поражение преобладает у женщин. В РФ первичная заболеваемость острой ревматической лихорадкой в 2006 г. составила 1,7 на

100 тыс. человек взрослого населения. Показатель общей заболеваемости ХРБС среди взрослых в 1992 г. составлял 425 на 100 тысяч человек взрослого населения, постепенно снижался и в 2007 году составил 208,4 на 100 тыс. человек. В России частота этой этиологии порока МК составляет 425–320 случаев на 100 тыс. человек взрослого населения и постоянно снижается [1]. За исследованный нами период времени мы также получили динамику постепенного снижения частоты митрального порока, оперированного по поводу ХРБС. В 2015 – 19%, в 2017 – 23,6%, в 2019 – 16,9%, в 2020 – 6,3%, в 2022 – 12,6%, в 2023 – 13,4%, в 2024 – 21,1%. В общем снижение не было выраженным и однонаправленным. В среднем частота оперованного порока МК при ХРБС составила 17,5% пациентов и во второй половине нашего исследования эта этиология прочно заняла второе место. Любопытным оказалось, что в ковидный 2020-й частота операций на МК по поводу ХРБС была минимальной, 6,3% случаев.

Второй, а потом третьей по частоте оказалась ишемическая недостаточность МК. МН может быть первичным поражением с сопутствующим атеросклерозом коронарных сосудов, что может встречаться с частотой до 33%. Исследование Euro Heart Survey выявило, что у 4,8% пациентов с острым коронарным синдромом ранее существовало клинически значимое поражение клапанов сердца: преобладали митральная регургитация или аортальный стеноз. Такие пациенты в нашем исследовании были отнесены в группу первичной дегенеративной недостаточности МК.

Однако часто встречаются ситуации, где первичными являются острая или хроническая формы ИБС с вторичным развитием недостаточности МК. Так у пациентов с острыми формами ИБС частота вторичной недостаточности МК, может составлять до 20%.

У 6–8% пациентов с кардиогенным шоком выявляется тяжелая недостаточность МК и результаты их хирургического лечения значительно хуже, чем в плановых ситуациях.

Механизм МН при хронической ИБС – это локальное ремоделирование ЛЖ (апикальное и заднее смещение сосочковых мышц), которое приводит к чрезмерному расширению фиброзного кольца и/или ишемической дисфункции, инфаркту или даже к разрывам головок сосочковых мышц МК.

Частота операций у пациентов с ишемическим поражением МК до 2020 года была 30,8% –19,3% в год, находясь на втором месте. Минимальная частота подобных вмешательств была 4,2% в 2017 г., в среднем осталась на уровне 15%. Однако, после 2020 года доля этих пациентов постепенно снижалась в течение периода наблюдения, опускаясь до 11,8% – 5,7% в год.

В этой группе также постепенно снижалась и частота одномоментной пластики постинфарктной аневризмы ЛЖ. Подобные операции имели место лишь в 2015–2018 гг. Использовались методики A. Jatene, и V. Dor – 2.

Частота протезирования МК в данной группе пациентов также постоянно снижалась, например, с 11 (45%) пациентов в 2015 г. до 1 (33%) пациента в 2017, и до 1 (12,5%) пациента в 2023 г. Количество случаев реконструкции клапана постоянно возрастало: с 13 (54,2%) пациентов в 2015 году до 7 (87,5%) пациентов в 2019 г., 8 (100%) в 2022 году и 2 (66,66%) пациентов в 2023 г. Суммарно было выполнено 58 реконструкций, 68,2% случаев в этой группе. Подобная динамика этой патологии может быть объяснена развитием в Белгородской области системы лечения острого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома. Что включало: раннее выявление, лечение ОКС, догоспитальный тромболизис, госпитализацию в специализированные отделения. А также проводимую интенсивную терапию, в том числе экстренное стентирование коронарных артерий или реже экстренное коронарное шунтирование

Рост количества и доли реконструкций МК при сочетании МН с ИБС может быть объяснен увеличением опыта хирургов. А также с уменьшением случаев грубых постинфарктных форм ремоделирования ЛЖ. В 2024 г. протезирование МК в 3 (100%) случаях связано со сменой состава оперирующих хирургов отделения.

Следующей причиной митрального порока с практически постоянной частотой оставался ИЭ. Мужчины заболевают в 1,5–3 раза чаще, чем женщины. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (20–50 лет), 25% всех случаев фиксируется в возрастной группе от 60 лет и старше.

Заболеваемость ИЭ регистрируется во всех странах мира и в РФ с приблизительно равной частотой. В РФ по этому поводу около 2 500 пациентов в год нуждаются в хирургическом вмешательстве. ИЭ МК встретился с более разнообразной частотой: 4,8%–22,2%–9,4%–12,6%. Преобладала имплантация механических протезов в связи с более молодым возрастом этих пациентов. Однако, известно, что степень активности и морфология поражения МК позволяют в части случаев производить реконструктивные вмешательства. Всего в практике КХО г. Белгорода за 10 лет наблюдения пациенты с ИЭ изолированно митрального или в сочетании с эндокардитом аортального клапана были прооперированы в 56 случаях (9,62%), заняв 4-е место по частоте оперированной патологии МК.

Среди причин порока МК, требующего в части случаев его оперативной коррекции, находится ГКМП. Это заболевание встречается с постоянной частотой: 1 случай на 500 взрослых кардиологических пациентов. При ГКМП анатомия поражения клапана разнообразна и в одних случаях обязывает протезировать МК, а в других позволяет произвести пластику дефектной передней створки или выполнить изолированную септомиэктомию. В нашем опыте частота оперированного порока МК при гипертрофической кардиомиопатии была наиболее постоянной. Она составила в процентах 5,9%–12,9%–13,4% случаев в год. А в количестве оперированных пациентов – 4–5–8 в год, в

среднем приблизительно 5 пациентов. Всего этот период было прооперировано 47 пациентов, что в среднем составило 8% вмешательств. Также, как и в группах с дегенеративной МН, ишемическим поражением МК рост опыта отделения, привел к увеличению доли пластики МК или изолированных септэктомий. При том, что изначально преобладало протезирование МК механическим протезом и до 22 года оно составляло 75–100%случаев.

Заключение

В течение выбранного периода времени 2015–2024 гг. число и доля случаев оперативной коррекции митрального порока остаются относительно постоянными. Доля операций по поводу дегенеративного порока МК, ХРБС, гипертрофической кардиомиопатии изменялись мало. Колебалась и в опредленные годы приблизительно вдвое возростала частота ИЭ МК. При этом также практически вдвое снизилась частота случаев коррекции вторичной недостаточности МК при ИБС. А также и необходимости в сопутствующей пластике аневризм левого желудочка.

Полученные нами пропорции частоты этиологий операций на МК соответствуют мировой практике. В наблюдавшемся периоде при такой патологии как дегенеративный порок МК, ГКМП, ИБС значительно выросла доля пластических реконструкций, что сответствует мировым тенденциям. Из применяемых методик отмечено: значительное увеличение доли безрезекционной пликации ЗСМК, постоянной осталась доля изолированной пластики МК на опорном кольце. Также произошло увеличение доли реконструкций МК при сочетанном пролапсе передней и задней створок МК. Важно, что изменения в выбираемых методиках реконструкции более тяжелых анатомических поражений МК не привели к снижению качества результатов.