Этиология, особенности клинической картины и лечение диафрагмальных грыж

Диафрагмальные грыжи от грыж всех локализаций составляют около 2 %. Диагностика диафрагмальных грыж в достаточной степени специфична и затруднена. Это может служить причиной поздних операций, что чревато увеличением числа послеоперационных осложнений и летальных случаев.[2]

Диафрагмальные грыжи представляют собой перемещение брюшных органов в грудную полость через естественные или патологические отверстия в диафрагме.

Классификация:   По происхождению диафрагмальные грыжи подразделяются на травматические и нетравматические. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка их делят на грыжи истинные и ложные.

Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности (Б.В. Петровский, 1966):

• •    Ложные врожденные грыжи.

• •    Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

• •    Истинные грыжи атипичной локализации.

• •    Грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Этиология : выделяют предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим факторам относятся:   врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани; травматические повреждения диафрагмы; инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата и др.

Производящими факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи).

Причиной ложных врожденных грыж является незаращение существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной    полостями.    Она    сопровождается    выраженными кардиореспираторными нарушениями и требует оперативного вмешательства.

Клиническая картина: больные предъявляют жалобы на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи, могут отмечать бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении, на рвоту принятой пищей, отрыжку. [3]

Лечение диафрагмальных грыж : в связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучший доступ — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом — восьмом межреберье.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и 1 ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к аллопластическому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона, лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают. [4]

Цель: Провести анализ заболеваемости среди других видов грыж, анализ клинической картины и лечения диафрагмальных грыж.

Задачи: Проанализировать истории болезни пациентов с диагнозом диафрагмальные грыжи с 2015 по 2017 год хирургического отделения 1РКБ МЗ УР ; установить распределение данного заболевания в зависимости от возраста, пола.

Материалы и методы: Материалом послужили истории болезни пациентов в период с 2015 по 2017 год с диагнозом диафрагмальные грыжи хирургического отделения 1РКБ МЗ УР.

Результаты: В ходе исследования было выявлено 44 случая заболеваемости диафрагмальными грыжами, что составляет 9% от общего количества грыж. Пупочные грыжи наблюдались в 108 случаях (21%), вентральные- 162 случаях (31%), паховые- 153 случаях (30%), паховомошоночные- 15 случаях (3%), грыжи белой линии живота 24 случаях (5%), бедренные- 4 случаях (1%).

Корреляция по полу: женщины болеют чаще-30 наблюдений (68%), мужчины-14 наблюдений (32%), что составляет 2:1. Распределение больных по возрастным группам: 20-39 лет-3 человека (7%), 40-49 лет- 8 человек (18%), 50-59 лет-20 человек (46%), 60-69 лет-9 человек (20%), 7090 лет- 4 человека (9%).

Клиническая картина: Наиболее частыми жалобами при поступлении явились изжога-33 наблюдения (75%), отрыжка-26 наблюдений (59%), боль-23 наблюдения (52%), тошнота-6 наблюдений (13%) и рвота-5 наблюдений (11%). Болевой синдром чаще локализовался в эпигастральной области (18 человек, 78% случаев), правом подреберье (3 человека, 13%), за грудиной (1 человек, 4%) и в 4% случаев боль отмечалась и в эпигастральной области и в правом подреберье(1 человек).

Лечение: Оперативное лечение было оказано 37 больным (85%), причем самой частой операцией явилась фундопликация по Ниссену, произведенная 34 больным (92%).  3 больным (8%) проводилось грыжесечение и пластика диафрагмы и отсутствовала у 7 больных(15%) в связи противопоказаниями.

Вывод: Таким образом, в ходе исследования было установлено, что диафрагмальные грыжи, в сравнении с другими видами грыж, встречаются нечасто, в 9% случаев. Чаще всего данным заболеванием болеют женщины (68%), чем мужчины(32%). Самый молодой возраст - 22 года, средний возраст – 55 лет, самый старший- 86 лет. Наиболее частыми жалобами при обращении больных к хирургу являются: жалобы на изжогу(75%), отрыжку(59%), боль(52%), локализующуюся в в эпигастральной области (78%). Оперативное лечение было оказано в 85% случаев, причем основной операцией являлась фундопликация по Ниссену (92%)