Эвакуаторная проктография в диагностике ректоцеле

ЧГМА, г. Челябинск

Представлены результаты рентгенологического исследования прямой кишки у пациентов с ректоцеле.

Ректоцеле - выпячивание стенки прямой кишки, чаще во влагалище - является одной из причин нарушения акта дефекации [4]. Установлено, что ректовагинальная перегородка образована коллагеновыми волокнами, фиброзной тканью и гладкомышечными волокнами [3]. Поперечно-полосатые мышечные волокна, входящие в состав ректовагинальной перегородки (волокна мышцы поднимающей задний проход), обеспечивают поддержание прямой кишки, участвуют в образовании задней стенки родового канала. Очень важная роль отводится мышцам поднимающим задний проход (леваторам) в акте дефекации [1]. Основной причиной ректоцеле у женщин является расхождение передних порций леваторов, ослабление мышечного каркаса и ткани ректовагинальной перегородки [4] вследствие травм, воспалительных процессов, повышения внутрибрюшного давления. Одной из причин ректоцеле является наличие врожденного глубокого Дугласового пространства [5].

Диагноз ректоцеле устанавливается по анамнестическим данным (травмы промежности, родовые травмы), на основе клинических проявлений (запоры, нарушение эвакуаторной функции прямой кишки) и с помощью ректального пальцевого исследования, при котором выявляется выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище за пределы наружного анального сфинктера. В то же время объективных критериев для диагностики и определения тактики лечения недостаточно. В частности это касается рентгенологических методов исследования.

В последние десятилетия для изучения функции прямой кишки и тазового дна у больных с нарушениями дефекации применяется методика де-фекографии или эвакуаторной проктографии [2, 5]. Дефекография является одним из основных методов исследования эвакуаторной функции прямой кишки и диагностики ректоцеле.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение методов рентгенологической диагностики нарушений эвакуаторной функции прямой кишки, связанных с ректоцеле. Для достижения этой цели необходимо было решение следующих задач.

• 1.    Выявить наиболее информативные показатели проктограмм больных ректоцеле.

• 2.    Усовершенствовать методику проктографии для диагностики ректоцеле.

Материалы и методы

В клинике общей хирургии ЧелГМА методика эвакуаторной проктографии применяется с 2003 года. За этот период времени исследование выполнено у 94 пациентов в возрасте от 19 до 80 лет. Мужчин было 20 (21,28%), женщин - 74 (78,72%). Контрольную группу составили 27 (28,72%) женщин и 8 (8,51%) мужчин без явлений нарушения дефекации при отсутствии в анамнезе травм промежности. Все пациенты были направлены врачами различных специальностей для проведения ирригоскопии. Основную группу составили 59 (62,77%) пациентов, которые предъявляли жалобы на чувство неполного опорожнения прямой кишки, длительные усиленные натуживания при дефекации, необходимость ручного или пальцевого пособия для опорожнения прямой кишки. Мужчин было 12 (12,77%), женщин - 47 (50%).

Применялась усовершенствованная нами методика эвакуаторной проктографии. В основу методики положен метод дефекографии, разработанный в Государственном научном центре колопрок-тологии М3 РФ [2]. Помимо введения в прямую кишку 250,0 мл бариево-крахмальной взвеси, проведения функциональных проб в положениях лежа на левом боку и на спине, стоя в прямой и боковых проекциях как в покое, так и при натуживании, производилось определение объема прямой кишки при тугом наполнении с использованием специального наконечника с обтуратором. Обследование проводилось на рентгенографической установке IDR-700 с аналого-цифровым преобразованием изображений.

Оценивались следующие рентгенологические параметры:

• 1)    положение аноректальной зоны (АРЗ) в покое и при натуживании;

• 2)    величина аноректального угла (а) в покое и при натуживании;

• 3)    наличие переднего, латерального и заднего выпячивания прямой кишки;

• 4)    определение объема (V) прямой кишки при тугом ее заполнении.

Для оценки проктограмм было целесообразно определить ориентиры, которые позволяют объективно судить о форме прямой кишки, ее положении.

Аноректальная зона служит ориентиром проксимальной границы анального канала; здесь про-екционно располагается место прикрепления леваторов и, таким образом аноректальная зона косвенно обозначает место прохождения прямой кишки через тазовое дно. Для ориентировочного определения аноректальной зоны необходимо проведение лобково-копчиковой линии (а). Лобково-копчиковая линия (между нижним краем лонного сочленения и верхушкой копчика) проходит через плоскость выходного отверстия таза. Исследования показали, что аноректальная зона в покое у пациентов контрольной группы находится в среднем на 3 см ниже лобково-копчиковой линии, что не противоречит литературным данным [2].

Результаты исследования

При изучении дефекограмм женщин контрольной группы установлено наличие заднего ректального выпячивания (ректоцеле) до 2 см у 6, латерального до 1,5 см - у 4 (рис. 1в), сочетание заднего и латерального ректального выпячивания до 2 см - также у 4. У 8 из 27 пациенток отмечено опущение промежности до 3 см. У 4 женщин данной группы выявлено переднее ректальное пролабирование до 2-4 см, причем у 2 отмечено сочетание его с задним и латеральным ректоцеле. У 3 из 8 мужчин выявлено заднее ректальное выпячивание до 2 см.

Определение аноректального угла производилось путем измерения между продольной осью анального канала и касательной линией, прове денной вдоль задней стенки прямой кишки.

На рис. 1а представлена боковая рентгенограмма прямой кишки в покое в норме. Контуры прямой кишки имеют характерную своеобразную форму. Аноректальный угол в покое - 98 ± 3°. При натуживании прямая кишка смещается вниз, при этом аноректальный угол становится более тупым и равным 106±3° (рис. 16). На рис. 1в представлена проктограмма в прямой проекции. Стрелкой указано наличие латерального выпячивания прямой кишки справа. Несмотря на выявленные рентгенологические признаки ректального выпячивания до 3 см, клинических нарушений акта дефекации не было.

При анализе проктограмм основной группы пациентов отмечены более выраженные анатомические изменения. А именно, у 7 из 12 мужчин в возрасте от 58 до 80 лет выявлено ректоцеле с пролабированием задней стенки прямой кишки на 4-5 см в сочетании с опущением промежности до 5-6 см.

На рис. 2а представлена проктограмма в боковой проекции у мужчин в фазе покоя. Аноректальная зона находится в пределах 3 см от лобково-копчиковой линии. Аноректальный угол -106±4°. При натуживании (рис. 26) по данным проктограммы установлено, что аноректальный угол уменьшается до 101±4°, при этом определяется заднее пролабирование прямой кишки (обозначено стрелкой). Наличие и величина заднего ректоцеле определялось как расстояние между анокопчиковой линией (Ь) и наиболее пролаби-

Рис. 1. Проктограммы пациентки Е., 20 лет. Норма: а - боковая проктограмма. Фаза покоя; б - боковая проктограмма. Фаза натуживания; в - прямая проктограмма. Фаза натуживания

Рис. 2. Проктограммы больного М., 58 лет: а - боковая проктограмма. Фаза покоя; б - боковая проктограмма. Фаза натуживания; в - прямая проктограмма. Фаза натуживания

Дрыга А.В., Привалов В.А., Аксенов В.В., Еремина А.О., Мединская Е.Э.

рующей частью выпячивания. На рис. 2в представлена проктограмма в прямой проекции при

Эвакуаторная проктография в диагностике ректоцеле он составил 264,0 ± 2,0 мл, в основной -455,0 ± 13,2 мл.

Рис. 3. Проктограммы больной Н., 44 лет: а - боковая проктограмма. Фаза покоя; б - боковая проктограмма. Фаза натуживания; в - прямая проктограмма. Фаза натуживания

натуживании, стрелкой указано опущение промежности до 5 см.

У всех женщин основной группы выявлено переднее ректальное пролабирование 4 5 см (переднее ректоцеле III степени). У 10 (21,3%) пациенток переднее ректоцеле III степени сочеталось с пролабированием задней стенки прямой кишки до 3 см, у 15 (31,9%) - с задним и латеральным ректоцеле, причем у 3 имелось пролабирование задней стенки прямой кишки 3-4 см. У 8 (23,5%) пациентов с комбинированным ректоцеле выявлено опущение промежности до 5-6 см (рис. 2в).

На рис. За представлена проктограмма в боковой проекции в фазе покоя. Ампула прямой кишки несколько расширена, аноректальный угол - 133 ± 2°. При натуживании отмечается значительное уменьшение аноректального угла до 106 ± 3°, увеличение расстояния между лобковокопчиковой линией до 4,5 см. При этом выявляется переднее ректоцеле до 5 см (рис. 36). На рис. Зв представлена проктограмма в прямой проекции при натуживании. Отмечаются опущение промежности до 5 см и наличие ректоцеле слева (последнее указано стрелкой).

Анализируя результаты проктограмм в контрольной и основной группах установлено, что наряду с определением глубины пролабирования стенки прямой кишки, величины аноректального угла, опущения промежности, важное диагностическое значение имеет объем прямой кишки при тугом заполнении. Определение объема прямой кишки при тугом ее заполнении производилось с применением специального наконечника.

Заполнение ампулы прямой кишки бариевой взвесью осуществлялось с помощью стандартного набора для ирригоскопии через трубку (4) до момента поступления контраста проксимальнее обтуратора. При этом регистрировался максимальный объем прямой кишки. В контрольной группе

Обсуждение результатов исследования. В настоящее время арсенал диагностических мероприятий, направленных на диагностику ректоцеле невелик. В большинстве случаев проводятся клинические методы диагностики (жалобы, анемнестические данные, пальцевое исследование прямой кишки ит.д.). Но клинические методы диагностики не позволяют выявить такие патологические изменения как заднее ректоцеле, опущение промежности, оценить эвакуа-торную функцию прямой кишки. Эвакуаторная проктография с проведением функциональных проб позволяла объективно судить о наличии заднего, латерального ректоцеле, определить степень опущения тазового дна, а также выявить нарушения эва-куаторной функции прямой кишки. Нарушения дефекации возникают, как правило, при заднем ректоцеле с пролабированием стенки прямой кишки свыше 4 см у мужчин и у женщин с передним ректоцеле III степени. Основные рентгенологические признаки ректоцеле - пролабирование стенки прямой кишки, увеличение объема прямой кишки при тугом наполнении почти в 2 раза, увеличение аноректального угла свыше 100°. Проведение проктографии в сочетании с ирригоскопией с применением наконечника оригинальной конструкции позволяет диагносциро-вать не только эвакуаторные нарушения прямой кишки, но и заболевания толстой кишки.

Заключение

Таким образом, первый опыт применения усовершенствованной дефекографии при диагностике ректоцеле свидетельствует о ее высокой информативности, что позволяет рассматривать данную методику как один из наиболее наглядных способов диагностики.