Эвентрация диафрагмы под маской рецидивной параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В 1955 году R. Nissen выполнил первую открытую фундопликацию по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Данная операция считалась стандартной антирефлюксной процедурой на протяжении 40 лет, вплоть до 1991 года, когда B. Dallemagne опубликовал результаты фундопликации ̆ по Ниссену выполненных с помощью малоинвазивных технологий [1]. На сегодняшний день данная методика является операцией выбора при резистентной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы [2,3].

Несмотря на то, что данный вид хирургического лечения является наиболее часто выполняемым анти-рефлюксным вмешательством, частота осложнений колеблется от 5% до 20% [4].

В представленном клиническом случае было зафиксировано одно из серьезных ятрогенных осложнений после фундопликации по Ниссену – эвентрация диафрагмы.

Другие этиологические факторы маловероятны, учитывая, что в анамнезе у пациента отсутствуют данные, которые могли бы косвенно указывать на врожденный характер заболевания,а также торакоабдоминальные травмы.

Клинический случаи ̆

Пациент К., 65 лет (ИМТ = 20,2 кг/м2, ASA II) поступил в Городскую клиническую больницу им. С.И. Спасокукоцкого с жалобами на периодические боли за грудиной после приёма пищи, рвоту съеденной пищей, потерю массы тела около 30 кг в течение 4 месяцев.

Из анамнеза известно, что в 2019 году пациент обратился в одну из городских клиник с жалобами на изжогу, снижение уровня гемоглобина. После подтверждения диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2-го типа пациенту было проведено хирургическое лечение в объеме лапароскопической фундопликации по Ниссену. Послеоперационный период протекал гладко.

Спустя два года после операции пациент стал отмечать дискомфорт за грудиной после приема пищи. Через некоторое время дискомфорт сменился на выраженную боль, которая проходила после рвоты.

Рис. 1. Предоперационная рентгенография с контрастированием Fig. 1. Preoperative X-ray contrast study

пациенту был выставлен предоперационный диагноз -рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3го типа по классификации А. Suppiah [5]. Пациент был госпитализирован для планового оперативного лечения. Предоперационное обследование проводилось по стандартному протоколу, внедренному в клиническую практику.

Для оценки качества жизни и выраженности гастроэнтерологических симптомов в работе использованы опросники GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale), GERD-HRQL (GERD Health-Related Quality of Life), GERD-Q, а также опросник боли Вонг-Бейкера. Так, по опроснику GSRS балл до операции составил 33 балла, аналогичный показатель опросника GERD-HRQL составил 14 баллов, по опроснику GERD-Q - 9 баллов. Балл по опроснику боли Вонг-Бейкера составлял 9 баллов.

Технические особенности операции

Рис. 2. Расстановка троакаров

Fig. 2. Placement of trocars

блюдалось, контраст свободно проходил из пищевода в желудок, эвакуация нарушена не была.

По данным компьютерной томографии лёгких в после операционном периоде обнаружено,что правое лёгкое полностью расправлено.На УЗИ органов брюшной полости на 1-е стуки после операции свободная жидкость не определялась. Дренаж из брюшной полости и назогастральный зонд удалены так же на 1-е стуки после оперативного вмешательства. Через 4дня после операции выполнена контрольная компьютерная томо- графия органов грудной клетки: при отсутствии патологии дренаж из плевральной полости был удален. На 5-е сутки пациент был выписан из стационара.

Через 6месяцев после операции пациент вновь прошёл обследование с использованием специализированных опросников для оценки эффективности лечения. Балл после операции по опроснику GSRS равен 15 баллов, по опроснику GERD-HRQL составил 4 балла, по опроснику GERD-Q - 1 балл, по опроснику боли Вонг-Бейкера 2 балла.

Рис. 3. Общий вид зоны пищеводного отверстия диафрагмы Fig. 3. General view of the esophageal orifice of the diaphragm region

Рис. 4. Дефект в диафрагме, сообщающийся с плевральной полостью (отмечен стрелкой) Fig. 4. The defect in the diaphragm communicating with the pleural cavity (marked with an arrow)

ф

Обсуждение

Истинная диафрагмальная эвентрация представляет собой частичную или полную замену мышц диафрагмы фиброэластической тканью при сохранении прикрепления диафрагмы к грудине, ребрам и поясничному отделу позвоночника. Данная патология может быть как врожденной, так и приобретенной [6]. Частота заболеваемости составляет <0,05%, чаще обнаруживается у мужчин и в большинстве случаев поражает левую гемидиафрагму [7]. Отличить диафрагмальную эвентрацию от диафрагмальной грыжи до операции может быть непросто: основные клинические проявления не специфичны, а интерпретация рентгенологических снимков может вызвать затруднения даже у опытного рентгенолога [8].

Дифференциальный диагноз эвентрации диафрагмы проводят с параличом диафрагмы, поддиафрагмальными или диафрагмальными новообразованиями,диа-фрагмальной грыжей и плевральным выпотом [9].

Несмотря на то, что послеоперационная ятрогенная диафрагмальная эвентрация встречается в редких случаях, задержка в диагностике может привести к опасным для жизни случаям ущемления или перфорации полого органа, а также к сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности [6].

Рис. 5. Завершенная пластика дефекта диафрагмы Fig. 5. Completed plasty of the diaphragmatic defect

Рис. 6. Итоговыи ̆ вид фундопликационнои ̆ манжеты Ниссена

Fig. 6. The final view of the Nissen fundoplication cuff

C.J. Wakeman и др. считают, что эвентрация диафрагмы после проведённой фундопликации по Ниссену чаще встречается при лапароскопическом доступе, чем при открытой операции. Авторы выделяют основные причины.

Во-первых, ранняя активизация пациентов после лапароскопической операции приводит к повышению внутрибрюшного давления до образования достаточного количества рубцовой ткани и спаек. Во-вторых, форсированные позывы к рвоте могут приводить как к разрыву крурорафии, так и к разрыву диафрагмы с последующим смещением фундопликационной манжеты в грудную полость. В связи с этим, авторы предлагают удалять назогастральный зонд непосредственно после операции и ввести раннее и регулярное профилактическое применение противорвотных препаратов [1].

Лечение симптоматических пациентов с диафрагмальной эвентрацией включает в себя пластику диафрагмы. При этом минимально инвазивные методы в настоящее время являются эффективной альтернативой открытой пластике. Выбор метода пластики зависит от опыта хирурга и технических возможностей медицинской организации [7].

Заключение

Послеоперационная эвентрация диафрагмы является редким ятрогенным осложнением фундопликации по Ниссену. Неспецифичная клиническая картина и сложность в интерпретации инструментальных методов исследования затрудняют диагностику данного заболевания. Эвентрация диафрагмы, как правило, выявляется интраоперационно при повторных антирефлюксных вмешательствах. Данное заболевание однозначно требует хирургического лечения, которое может быть выполнено в полном объеме минимально инвазивным способом.